術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)、面臨困境、早期識別、診斷要點(diǎn)及處置術(shù)后腹腔感染策略

術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)、面臨困境、早期識別、診斷要點(diǎn)及處置術(shù)后腹腔感染策略術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)1.病理生理高風(fēng)險(xiǎn)因素低齡或高齡;存在心肺肝腎等的基礎(chǔ)疾病;腹腔感染引起了膿毒癥與膿毒癥休克及多器官功能障礙;發(fā)生在惡性腫瘤手術(shù)后;并發(fā)慢性危重癥（CCI）;近期使用免疫抑制劑以及存在營養(yǎng)不良等;2.致病菌高風(fēng)險(xiǎn)因素耐藥菌感染;不恰當(dāng)?shù)目咕幬锏?3.腹腔感染源高風(fēng)險(xiǎn)因素感染源的累及范圍廣;存在彌漫性腹膜炎;不適當(dāng)或延遲的感染源控制措施等。當(dāng)前面臨的4大困境1.耐藥菌感染1）常見菌：感染以革蘭陰性菌為主，主要為大腸埃希菌（占24.2%）、肺炎克雷伯菌（占14.1%）、屎腸球菌、銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌。2）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌呈上升趨勢，伴隨著感染控制難，死亡率高等問題。3）厭氧菌：檢出和查找敏感藥較難，治療通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇為甲硝唑、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類藥物。2.慢性危重癥（CCI）1）定義：一般是指在ICU長期停留（>7d），且持續(xù)存在器官功能障礙、依賴生命支持系統(tǒng)的危重癥病人。2）典型特征是持續(xù)性炎癥與免疫抑制，CCI的危險(xiǎn)因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥休克和營養(yǎng)不良。3）治療關(guān)鍵：致病因素、維護(hù)器官功能、加強(qiáng)運(yùn)動康復(fù)以及促進(jìn)合成代謝的營養(yǎng)治療。3.腹腔高壓/腹腔間隔綜合癥1）危害性：25%～33%的ICU病人存在IAH，合并IAH的死亡率為30%顯著高于無IAH的11%，任何級別的IAH都是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。2）處理方案：暫時(shí)性腹腔開放。4.器官功能障礙1）危害性：進(jìn)展到此類患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。MODS的總體死亡率為49.3%，其中發(fā)生2個(gè)器官功能衰竭者死亡率17.8%，3個(gè)器官衰竭者為47.1%，4個(gè)器官衰竭者為77.0%，而發(fā)生≥5個(gè)器官功能衰竭者，死亡率高達(dá)87.9%。2）關(guān)鍵點(diǎn)：早期識別和干預(yù)，是有效治療，可降低死亡率。早期識別和診斷的

4大要點(diǎn)1.關(guān)注術(shù)后腹部體征的變化1）術(shù)后引流情況，時(shí)間長，引流較多的膿液或者腸液。2）檢查切口部位是否有疼痛和紅腫、蜂窩織炎、延遲愈合、切口與腹腔引流液性質(zhì)以及筋膜層愈合情況。3）腹部觸診，警惕腹肌緊張或者僵硬者。2.關(guān)注術(shù)后生命體征和器官功能的變化1）術(shù)后不明原因的心動過速或者呼吸急促。2）低血壓。3）及早識別膿毒癥（神志改變、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/min）。03.

關(guān)注感染指標(biāo)的變化：多次連續(xù)監(jiān)測感染指標(biāo)，常用的有降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等。04.

關(guān)注術(shù)后影像學(xué)變化：可選用的有腹部B超、X線平片及CT掃描等。處置術(shù)后腹腔感染策略1.抗菌藥的使用1）對于表現(xiàn)膿毒癥或者伴隨休克的，盡早在1h內(nèi)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；有研究報(bào)道：抗菌藥物治療每延遲1h，死亡率將增加7%。2）明確感染者，盡早給予抗菌藥物，早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物首選廣譜抗菌方案，應(yīng)基于耐藥菌流行情況選擇合適的抗菌藥物。3）感染控制后，仍需堅(jiān)持用藥5~7天以上，并及時(shí)進(jìn)行評估。2.抗感染治療的策略：1）原則：遞增式策略。2）準(zhǔn)備：明確感染的來源。是腹腔膿腫、漏出消化液還是壞死組織導(dǎo)致的感染，以決定采取合適的感染源控制措施來引流膿腔或者消化液、清除壞死組織、行結(jié)腸或小腸造口轉(zhuǎn)流消化液等。3）方法：首選微創(chuàng)方式改善引流，建立主動引流途徑；對于主動引流未能控制感染源時(shí)行手術(shù)引流，在手術(shù)過程應(yīng)遵守?fù)p傷控制原則；對于