醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺結(jié)核病人的護(hù)理》

肺結(jié)核病人的護(hù)理

1學(xué)習(xí)重點(diǎn)重點(diǎn)：1.結(jié)核菌的病原學(xué)特點(diǎn)2.肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及感染途徑3.抗結(jié)核化學(xué)治療的原則、常用藥物及不良反應(yīng)4.結(jié)核病的分類5.肺結(jié)核的健康指導(dǎo)6.結(jié)核菌素試驗(yàn)方法及結(jié)果判斷22024/12/12一、定義肺結(jié)核：

是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個(gè)器官，以肺部最常見(jiàn)。它極大地威脅著人類的生命安全。2024/12/123三、病因及發(fā)病機(jī)制1、結(jié)核菌的特點(diǎn)：屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長(zhǎng)緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型、非洲型結(jié)核分枝桿菌菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（菌體蛋白質(zhì)為主要成分）2024/12/124傳播途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播（飛沫、塵埃）消化道傳播（次要感染）經(jīng)泌尿生殖道感染2、傳播途徑：52024/12/123、結(jié)核分枝桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展

（1）人體感染后的反應(yīng)主要為兩種：1）免疫反應(yīng)：主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)。2）遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：在結(jié)核菌侵入人體4~8周，機(jī)體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物可發(fā)生IV型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)。此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)，呈陽(yáng)性反應(yīng)。

（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

1）原發(fā)感染：指機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌。

2）繼發(fā)感染：指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，多為原發(fā)感染時(shí)潛伏下來(lái)的結(jié)核菌重新生長(zhǎng)、繁殖所致，稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)；也可受到分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性感染。2024/12/1264、結(jié)核的基本病理變化（1）滲出性病變：通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時(shí)，常見(jiàn)于對(duì)結(jié)核抵抗力低下或感染菌量大者。（2）增生性病變：又稱硬結(jié)節(jié)，多發(fā)于病變恢復(fù)階段，多在菌量較少而機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)發(fā)生，典型的改變是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核病的特征性病變。（3）干酪樣壞死病變：常發(fā)生于抵抗力降低或菌量過(guò)多、變態(tài)反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)，干酪壞死組織液化經(jīng)支氣管排出形成空洞，其內(nèi)含有大量結(jié)核菌，肉眼下見(jiàn)病灶呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故稱干酪樣壞死。2024/12/127四、臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：午后低熱（最為常見(jiàn)）。部分病人有乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕和消瘦等全身毒性癥狀。育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。若肺部病灶擴(kuò)散，會(huì)有不規(guī)則熱和畏寒等癥狀。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀?？人暂^輕多為干咳或少量白色粘液痰。約1/3~1/2病人有不同程度的咯血，常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆，以少量咯血多見(jiàn)。炎癥波及壁層胸膜時(shí)可引起胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重，患側(cè)臥位可減輕疼痛。病變廣泛或患結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液時(shí)，可有呼吸困難。3.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺源性心臟病等。2024/12/128五、診斷要點(diǎn)

（一）診斷方法根據(jù)結(jié)核病的癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史，結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查可做出診斷。值得注意的是部分病人無(wú)明顯癥狀，故X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法。輔助檢查：1、痰結(jié)核分枝桿菌檢查（是確診肺結(jié)核最特異的方法）

2、影像學(xué)檢查

3、纖維支氣管鏡檢查（對(duì)支氣管結(jié)核的診斷有重要價(jià)值）

4、結(jié)核桿菌實(shí)驗(yàn)（推薦使用的是結(jié)核菌素為純化蛋白衍生物）

2024/12/129結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：結(jié)核菌素（PPD）0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時(shí)觀察結(jié)果結(jié)果判斷：

硬結(jié)直徑

＜5mm（－）（陰性）

5～9mm（＋）（弱陽(yáng)性）10～19mm（++）（陽(yáng)性）

20mm以上或皮膚局部水泡（+++）（強(qiáng)陽(yáng)性）2024/12/1210

（二）診斷程序

1、可疑癥狀病人的篩選：咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，且有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核者應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能性，需進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。

2、是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系統(tǒng)檢查，確定病變是結(jié)核性或其他性質(zhì)。

3、有無(wú)活動(dòng)性：如診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無(wú)活動(dòng)性，活動(dòng)性病變必須給予治療。

4、是否排菌：確定活動(dòng)后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。2024/12/1211

（三）結(jié)核病的分類

1、原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：也稱初染結(jié)核，多見(jiàn)于少年兒童及邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。癥狀多輕微而短暫，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

2、血行播散型肺結(jié)核（II型）：包括急性、亞急性和慢性三種類型。多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年。起病急，全身毒血癥狀重，X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。

3、繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）：包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎和纖維空洞型肺結(jié)核等，多見(jiàn)于成年人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。其中浸潤(rùn)型肺結(jié)核最為常見(jiàn)。2024/12/1212六、治療要點(diǎn)適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核、有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線病灶有炎癥成分或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。總療程：一般為6~8個(gè)月。目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。2024/12/1213常用抗結(jié)核藥物、藥效和主要不良反應(yīng)：全殺菌劑異煙肼（INH）：不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害和精神異常。利福平（RFP）：不良反應(yīng)為肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道不適。

INH和RFP殺滅細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌。半殺菌劑鏈霉素（SM）——?dú)缂?xì)胞外Tb菌：不良反應(yīng)為聽(tīng)神經(jīng)損傷、聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能損害、口周麻木過(guò)敏性皮疹。2024/12/1214

吡嗪酰胺（PZA）——?dú)缂?xì)胞內(nèi)Tb菌：不良反應(yīng)為胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。抑菌劑：乙胺丁醇（EMB）：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）：不良反應(yīng)為胃腸道不適、過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害。2024/12/1215對(duì)癥治療

毒性癥狀：一般在有效抗結(jié)核治療1~3周內(nèi)消退，不需特殊處理。若中毒癥狀重者，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)。

咯血：咯血量較少時(shí)，囑臥床休息（患側(cè)臥位），消除緊張，口服止血藥。中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，取患側(cè)臥位，保證其道通暢，注意防止窒息，并配血備用。大量咯血病人可用垂體后葉素，靜脈緩慢推注（15~20min）或靜滴。必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血。咯血窒息是致死的主要原因，需嚴(yán)加防范和緊急搶救。2024/12/1216手術(shù)治療

適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性氣胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無(wú)效者。2024/12/1217七、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及措施1、知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí)。

（1）指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥：1）督促病人按醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持完成規(guī)則、全程治療，以提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)。2）向病人說(shuō)明藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝功能及聽(tīng)力情況。

（2）正確留取痰樣本：通常初診病人應(yīng)留取3份痰標(biāo)本（即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰），夜間無(wú)痰者應(yīng)在留取清晨痰后2~3h再留1份。復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（夜間痰和清晨痰）。2024/12/1218八、健康指導(dǎo)1、肺結(jié)核的預(yù)防（1）控制傳染源（首要措施）

早期發(fā)現(xiàn)早期治療登記處理長(zhǎng)期隨訪動(dòng)態(tài)觀察2024/12/1219（2）切斷傳播途徑

1）痰涂陽(yáng)肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒。

2）嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽。咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。

3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷。

4）被褥、書(shū)籍在烈日下曝曬6h以上。

5）病人外出時(shí)戴口罩。2024/12/1220（3）保護(hù)易感人群

1）接種卡介苗。

2）高危人群定期檢查，必要時(shí)預(yù)防性治療。2、生活指導(dǎo)：

戒酒戒煙，合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。3、用藥指導(dǎo)：

督促全程、