醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺結(jié)核病人的護理》VIP

肺結(jié)核病人的護理

1學(xué)習(xí)重點重點：1.結(jié)核菌的病原學(xué)特點2.肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及感染途徑3.抗結(jié)核化學(xué)治療的原則、常用藥物及不良反應(yīng)4.結(jié)核病的分類5.肺結(jié)核的健康指導(dǎo)6.結(jié)核菌素試驗方法及結(jié)果判斷22024/12/12一、定義肺結(jié)核：

是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核菌可侵入全身多個器官，以肺部最常見。它極大地威脅著人類的生命安全。2024/12/123三、病因及發(fā)病機制1、結(jié)核菌的特點：屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型、非洲型結(jié)核分枝桿菌菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（菌體蛋白質(zhì)為主要成分）2024/12/124傳播途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播（飛沫、塵埃）消化道傳播（次要感染）經(jīng)泌尿生殖道感染2、傳播途徑：52024/12/123、結(jié)核分枝桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展

（1）人體感染后的反應(yīng)主要為兩種：1）免疫反應(yīng)：主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和吞噬細(xì)胞功能增強。2）遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：在結(jié)核菌侵入人體4~8周，機體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物可發(fā)生IV型（遲發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)。此時如用結(jié)核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應(yīng)。

（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

1）原發(fā)感染：指機體首次感染結(jié)核分枝桿菌。

2）繼發(fā)感染：指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，多為原發(fā)感染時潛伏下來的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致，稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)；也可受到分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性感染。2024/12/1264、結(jié)核的基本病理變化（1）滲出性病變：通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時，常見于對結(jié)核抵抗力低下或感染菌量大者。（2）增生性病變：又稱硬結(jié)節(jié)，多發(fā)于病變恢復(fù)階段，多在菌量較少而機體抵抗力較強時發(fā)生，典型的改變是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核病的特征性病變。（3）干酪樣壞死病變：常發(fā)生于抵抗力降低或菌量過多、變態(tài)反應(yīng)過于強烈時，干酪壞死組織液化經(jīng)支氣管排出形成空洞，其內(nèi)含有大量結(jié)核菌，肉眼下見病灶呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故稱干酪樣壞死。2024/12/127四、臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：午后低熱（最為常見）。部分病人有乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕和消瘦等全身毒性癥狀。育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。若肺部病灶擴散，會有不規(guī)則熱和畏寒等癥狀。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀?？人暂^輕多為干咳或少量白色粘液痰。約1/3~1/2病人有不同程度的咯血，常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆，以少量咯血多見。炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重，患側(cè)臥位可減輕疼痛。病變廣泛或患結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液時，可有呼吸困難。3.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病等。2024/12/128五、診斷要點

（一）診斷方法根據(jù)結(jié)核病的癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史，結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查可做出診斷。值得注意的是部分病人無明顯癥狀，故X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法。輔助檢查：1、痰結(jié)核分枝桿菌檢查（是確診肺結(jié)核最特異的方法）

2、影像學(xué)檢查

3、纖維支氣管鏡檢查（對支氣管結(jié)核的診斷有重要價值）

4、結(jié)核桿菌實驗（推薦使用的是結(jié)核菌素為純化蛋白衍生物）

2024/12/129結(jié)核菌素試驗方法：結(jié)核菌素（PPD）0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時觀察結(jié)果結(jié)果判斷：

硬結(jié)直徑

＜5mm（－）（陰性）

5～9mm（＋）（弱陽性）10～19mm（++）（陽性）

20mm以上或皮膚局部水泡（+++）（強陽性）2024/12/1210

（二）診斷程序

1、可疑癥狀病人的篩選：咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，且有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核者應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能性，需進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。

2、是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查，確定病變是結(jié)核性或其他性質(zhì)。

3、有無活動性：如診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動性，活動性病變必須給予治療。

4、是否排菌：確定活動后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。2024/12/1211

（三）結(jié)核病的分類

1、原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：也稱初染結(jié)核，多見于少年兒童及邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。癥狀多輕微而短暫，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

2、血行播散型肺結(jié)核（II型）：包括急性、亞急性和慢性三種類型。多見于嬰幼兒和青少年。起病急，全身毒血癥狀重，X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。

3、繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）：包括浸潤型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎和纖維空洞型肺結(jié)核等，多見于成年人，病程長，易反復(fù)。其中浸潤型肺結(jié)核最為常見。2024/12/1212六、治療要點適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核、有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、X線病灶有炎癥成分或病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段?；熢瓌t：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程?？偗煶蹋阂话銥?~8個月。目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。2024/12/1213常用抗結(jié)核藥物、藥效和主要不良反應(yīng)：全殺菌劑異煙肼（INH）：不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害和精神異常。利福平（RFP）：不良反應(yīng)為肝功能損害、過敏反應(yīng)及胃腸道不適。

INH和RFP殺滅細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌。半殺菌劑鏈霉素（SM）——殺滅細(xì)胞外Tb菌：不良反應(yīng)為聽神經(jīng)損傷、聽力障礙、眩暈、腎功能損害、口周麻木過敏性皮疹。2024/12/1214

吡嗪酰胺（PZA）——殺滅細(xì)胞內(nèi)Tb菌：不良反應(yīng)為胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。抑菌劑：乙胺丁醇（EMB）：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。對氨基水楊酸鈉（PAS）：不良反應(yīng)為胃腸道不適、過敏反應(yīng)、肝功能損害。2024/12/1215對癥治療

毒性癥狀：一般在有效抗結(jié)核治療1~3周內(nèi)消退，不需特殊處理。若中毒癥狀重者，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和炎癥反應(yīng)。

咯血：咯血量較少時，囑臥床休息（患側(cè)臥位），消除緊張，口服止血藥。中等或大量咯血時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，取患側(cè)臥位，保證其道通暢，注意防止窒息，并配血備用。大量咯血病人可用垂體后葉素，靜脈緩慢推注（15~20min）或靜滴。必要時可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血?？┭舷⑹侵滤赖闹饕颍鑷?yán)加防范和緊急搶救。2024/12/1216手術(shù)治療

適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性氣胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。2024/12/1217七、常用護理診斷/問題及措施1、知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識。

（1）指導(dǎo)病人堅持用藥：1）督促病人按醫(yī)囑服藥，堅持完成規(guī)則、全程治療，以提高治愈率、減少復(fù)發(fā)。2）向病人說明藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝功能及聽力情況。

（2）正確留取痰樣本：通常初診病人應(yīng)留取3份痰標(biāo)本（即時痰、清晨痰和夜間痰），夜間無痰者應(yīng)在留取清晨痰后2~3h再留1份。復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（夜間痰和清晨痰）。2024/12/1218八、健康指導(dǎo)1、肺結(jié)核的預(yù)防（1）控制傳染源（首要措施）

早期發(fā)現(xiàn)早期治療登記處理長期隨訪動態(tài)觀察2024/12/1219（2）切斷傳播途徑

1）痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒。

2）嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。

3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷。

4）被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上。

5）病人外出時戴口罩。2024/12/1220（3）保護易感人群

1）接種卡介苗。

2）高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療。2、生活指導(dǎo)：

戒酒戒煙，合理休息，加強營養(yǎng)等。3、用藥指導(dǎo)：

督促全程、