醫(yī)院培訓(xùn)課件：《深靜脈血栓的治療和護(hù)理》

深靜脈血栓的治療和護(hù)理內(nèi)容提要深靜脈血栓（DVT）形成概述1DVT的形成原因與危險(xiǎn)因素2

DVT的臨床分型3

DVT的臨床表現(xiàn)4DVT的治療與護(hù)理45深靜脈血栓形成DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。靜脈血栓發(fā)生于機(jī)體深靜脈系統(tǒng)稱為深靜脈血栓。

下肢靜脈

淺靜脈

深靜脈大隱靜脈小隱靜脈大隱靜脈起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)及大腿前內(nèi)側(cè)上升，注入股靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈弓外側(cè)，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面中央上升，注入腘靜脈。與同名動(dòng)脈伴行，收集同名動(dòng)脈分布區(qū)域的靜脈血。脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈股靜脈髂外靜脈下肢深靜脈深靜脈血栓形成的主要因素

肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

靜脈血栓形成的過程

常見于肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡越大發(fā)病率越高80歲較30歲可增高30倍長(zhǎng)期肢體制動(dòng)引起腘窩靜脈淤滯今年來研究表明乘車、乘飛機(jī)超過5h可使靜脈血栓發(fā)生性增加4倍。。惡性腫瘤肺癌是并發(fā)血栓最高腫瘤之一腫瘤釋放的物質(zhì)間接或直接的激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致出血凝血功能紊亂。DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛；壓迫小腿后方，引起局部疼痛。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。臨床表現(xiàn)下肢DVT股青腫股白腫靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE(肺栓塞)的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生下肢深靜脈血栓后遺癥。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，淤積性皮炎和潰瘍。臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀

呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)即PE，死亡率高達(dá)9%-50%，絕大多數(shù)死亡病例是幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)死亡的。深靜脈血栓后遺癥基本預(yù)防藥物預(yù)防DVT的防治

物理預(yù)防DVT的基本預(yù)防1.促進(jìn)靜脈血液回流（1）抬高下肢，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，以免影響靜脈回流。（2）鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡早下床。DVT的基本預(yù)防2.防止靜脈內(nèi)膜損傷①盡量減少扎止血帶的時(shí)間；②盡量避免下肢靜脈穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒有上肢損傷，一般不在下肢穿刺；③長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺；④盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物;⑤避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺。DVT的基本預(yù)防3.防止血液高凝狀態(tài)①術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查;②靜脈補(bǔ)液:由于術(shù)前及術(shù)后禁食水、嘔吐、大量出汗等致血液黏稠，需遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮;③指導(dǎo)患者多飲水，降低血液粘稠度。2017-09-20DVT的基本預(yù)防4、戒煙，因煙中尼古丁可使末梢血管收縮，血流減少，引起血管內(nèi)膜變化

。5、偏癱患者避免患側(cè)輸液、高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療、盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。

DVT的物理預(yù)防梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置DVT的治療（分期治療）早期治療（DVT發(fā)病≤30d）長(zhǎng)期治療

附：DVT的臨床分期

急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)；

亞急性期：發(fā)病15～30天；

慢性期：發(fā)?。?0天；早期包括急性期和亞急性期DVT的早期治療指南及進(jìn)展抗凝治療溶栓治療手術(shù)取栓治療髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入

（一）抗凝治療抗凝治療可以有效降低血栓發(fā)生的危險(xiǎn)以及血栓復(fù)發(fā)的概率，是急性DVT治療的基礎(chǔ)。藥物包括：普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑（如華法林）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）

（二）溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；維持劑量為30萬～60

萬U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

（二）溶栓治療溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓：將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓：經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少下肢深靜脈血栓后遺癥

發(fā)生。0

（三）手術(shù)取栓手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。指南推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。2017-09-20

（五）靜脈濾網(wǎng)置入指南推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。指南推薦下列情況可以考慮置入靜脈濾網(wǎng)：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者01、正確評(píng)估病人①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀。③詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施DVT的護(hù)理2、觀察要點(diǎn)①患肢有無腫脹：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量、比較、記錄患肢不同平面周徑。②觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。DVT的護(hù)理DVT的護(hù)理①絕對(duì)臥床休息10～14d，抬高患肢20～30°、制動(dòng)、禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。②每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。3、護(hù)理措施DVT的護(hù)理①注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5～10min。②療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。觀察有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量肢體周徑并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。4、溶栓護(hù)理DVT的護(hù)