醫(yī)院培訓(xùn)課件：《輸液相關(guān)并發(fā)癥及處理》

輸液相關(guān)并發(fā)癥及處理目錄靜脈炎基本概念01評(píng)估仔細(xì)02積極預(yù)防03及時(shí)處理0401基本概念靜脈炎是由于物理化學(xué)或生物等因素對(duì)血管壁的炎癥表現(xiàn)。根據(jù)病因分為：化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、拔管后靜脈炎、血栓性靜脈炎。當(dāng)懷疑靜脈炎發(fā)生時(shí)，護(hù)士應(yīng)采取預(yù)防措施：1.識(shí)別靜脈炎的癥狀和體2.及時(shí)干預(yù)注：靜脈炎可能會(huì)發(fā)生在拔靜脈導(dǎo)管裝置（VAD）后48小時(shí)內(nèi)。規(guī)范02評(píng)估仔細(xì)臨床工作者應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行評(píng)估1.穿刺部位是否發(fā)生靜脈炎2.是否需要干預(yù)和選擇干預(yù)類型3.特別應(yīng)注意感染患者、免疫缺陷、糖尿病患者、下肢置入導(dǎo)管（嬰兒外）和年齡≥60歲患者均易出現(xiàn)靜脈炎，并應(yīng)注意以下高風(fēng)險(xiǎn)因素10%GS、高滲溶液、氯化鉀、胺碘酮、部分抗生素或刺激性藥物；輸液速度過(guò)快；變態(tài)反應(yīng)，液體中顆粒物過(guò)大；皮膚消毒劑未完全干燥進(jìn)行穿刺等都易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。VAD置入技術(shù)不熟練；對(duì)輸液系統(tǒng)反復(fù)多次操作；導(dǎo)管規(guī)格過(guò)大、過(guò)長(zhǎng)；導(dǎo)管的材料與結(jié)構(gòu)化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎高風(fēng)險(xiǎn)因素患者的年齡、病情、敏感性；護(hù)理和維護(hù)不當(dāng)；留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；皮膚消毒不徹底，通常發(fā)生在無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)或在緊急情況下置入的血管通路裝置較少見，但可能因上述原因出現(xiàn)在拔管后48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌性靜脈炎拔管后靜脈炎高風(fēng)險(xiǎn)因素靜脈炎的癥狀評(píng)估

常規(guī)評(píng)估患者的穿刺部位在敷料外輕觸皮膚觀察皮膚和穿刺部位靜脈炎的癥狀包括：

穿刺部位疼痛/壓痛紅斑

皮溫升高

腫脹

硬結(jié)

化膿

可觸及靜脈索2016版INS指南推薦參考以下兩種量表判定等級(jí)臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴或不伴疼痛2穿刺部位出現(xiàn)紅斑或水腫，伴疼痛3穿刺部位出現(xiàn)紅斑或水腫，伴疼痛；形成條狀痕，可觸及靜脈索4穿刺部位出現(xiàn)紅斑和/或水腫，伴疼痛；形成條狀痕，可觸及長(zhǎng)度>1英寸的靜脈索；膿性分泌物

靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2016版INS指南推薦參考以下兩種量表判定評(píng)分癥狀觀察0沒(méi)有癥狀1出現(xiàn)以下癥狀：靜脈輸液部位輕微疼痛或靜脈輸液部位周圍輕微發(fā)紅2出現(xiàn)以下兩種癥狀：1.輸液部位疼痛2.紅斑3.腫脹3出現(xiàn)下列癥狀明顯的：1.沿管套管路徑發(fā)生疼痛2.硬化4出現(xiàn)以下所有癥狀且范圍較大：1.沿管套管路徑發(fā)生疼痛2.紅斑3.硬化4.可觸及靜脈條索。5出現(xiàn)以下所有癥狀且范圍較大：1.沿管套管路徑發(fā)生疼痛2.紅斑3.硬化4.可觸及靜脈條索5.發(fā)熱—視覺輸液靜脈炎量表03積極預(yù)防預(yù)防注意事項(xiàng)

選擇能夠滿足治療要求的最小規(guī)格和長(zhǎng)度的導(dǎo)管

避免在可屈曲的關(guān)節(jié)周圍置入導(dǎo)管輸注藥物濃度的PH值<5或>9或滲透壓>600mOsm葡萄糖濃度大于10%時(shí)應(yīng)考慮使用中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防注意事項(xiàng)導(dǎo)管置入前徹底消毒皮膚導(dǎo)管置入之前要求消毒劑完全待干整個(gè)輸液操作和藥物/溶液配置應(yīng)采取無(wú)菌技術(shù)妥善固定血管通道工具，盡量減少穿刺部位工具移動(dòng)04及時(shí)處理1.使用標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估靜脈炎的嚴(yán)重程度2.確定引起靜脈炎的潛在原因3.拔PVC可暫時(shí)保留PICC4.將靜脈炎的嚴(yán)重程度及時(shí)通知醫(yī)生給以對(duì)癥處理5.抬高患肢、制動(dòng)、避免受壓，必要停止患肢輸液6.觀察局部及全身情況如炎癥，紅斑，水腫及滲出，觸診局部皮溫和硬結(jié)等變化并記錄。評(píng)價(jià)輸液療法對(duì)不同血管通路裝置，不同藥物或更低輸液流速的需要，確定是否需要拔除導(dǎo)管。如果可能是刺激性的液體引起，考慮使用中心靜脈導(dǎo)管。固定導(dǎo)管、熱敷，患肢抬高監(jiān)測(cè)24-48h。如果癥狀和體征持續(xù)超過(guò)48h，考慮移除導(dǎo)管。重新評(píng)估患者對(duì)血管通路的需求，可在對(duì)側(cè)肢體更換外周短導(dǎo)管。化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎及時(shí)處理如果懷疑應(yīng)拔除導(dǎo)管，當(dāng)拔除血管通路裝置，應(yīng)考慮和?？谱o(hù)士一起評(píng)估是否有繼續(xù)使用或使用其他可替代的血管通路裝置的必要性。細(xì)菌性應(yīng)監(jiān)測(cè)全身感染體征非細(xì)菌性應(yīng)遵照醫(yī)囑，予靜脈炎局部熱敷20分鐘，每天3~4次，抬高患肢，觀察輸液后靜脈炎的癥狀，根據(jù)需要提供鎮(zhèn)痛藥和其他藥物等干預(yù)措施細(xì)菌性靜脈炎拔管后靜脈炎及時(shí)處理靜脈炎發(fā)生例數(shù)÷總外周靜脈導(dǎo)管置管例數(shù)×100%=外周靜脈炎發(fā)生率管理靜脈炎的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

—程度、發(fā)生率、病因和處理靜脈炎目錄滲出、外滲基本概念01有效評(píng)估02積極預(yù)防03及時(shí)處理0401基本概念藥物外滲靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物滲出靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。01有效評(píng)估危險(xiǎn)因素

對(duì)輸注系統(tǒng)的反復(fù)操作

導(dǎo)管規(guī)格過(guò)大和導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)血管通道工具沒(méi)有妥善固定

患者的年齡、病情和敏感性

輸入刺激性藥物/溶液

(酸性、堿性和高滲透性)危險(xiǎn)因素

輸液史

護(hù)理和維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血管通道工具穿刺技術(shù)不良這里輸入文字標(biāo)題分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)皮膚發(fā)白、水腫直徑<1英寸，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛2級(jí)皮膚發(fā)白、水腫直徑1-6英寸，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛3級(jí)皮膚發(fā)白成半透明狀，總水腫直徑>6英寸，皮膚冰涼，伴有中度疼痛，可能伴有麻木感。4級(jí)皮膚發(fā)白，成半透明狀；皮膚緊繃，伴有滲漏；皮膚變色，有淤斑，有腫脹；總水腫直徑>6英寸，凹陷性組織水腫，循環(huán)障礙，中重度疼痛，任何劑量的血液制品，刺激性藥物或腐蝕性藥物的外滲液體外滲的分級(jí)不要依賴電子輸液裝置來(lái)發(fā)現(xiàn)是否有藥物滲出與藥物外滲教會(huì)患者或者照顧者出現(xiàn)藥物滲出與藥物外滲的癥狀和體征需要上報(bào)，告知立刻上報(bào)的重要性規(guī)范外周短/中長(zhǎng)導(dǎo)管評(píng)估要點(diǎn)穿刺部位周圍皮膚顏色改變，包括發(fā)白、淤青、發(fā)紅A注射部位出現(xiàn)水腫B皮膚溫度發(fā)生改變，包括變冷或變熱C注射和輸液時(shí)有疼痛、焦灼感、刺痛感D出現(xiàn)水泡E手指，手，或者整個(gè)上肢（下肢）無(wú)法移動(dòng)F肢端發(fā)麻、刺痛，其它感覺異常G穿刺點(diǎn)處液體漏出H毛細(xì)血管再充盈緩慢I外周短/中長(zhǎng)導(dǎo)管評(píng)估要點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估要點(diǎn)導(dǎo)管無(wú)法抽到回血A使用注射器注射藥物時(shí)感到阻力B輸液速度發(fā)生變化或停止C

穿刺點(diǎn)處藥物漏出D沿中心靜脈導(dǎo)管走向的頸部、肩部、胸部出現(xiàn)水腫E穿刺部位，導(dǎo)管尖端部位或者沿中心靜脈導(dǎo)管走向出現(xiàn)任何類型的疼痛或不適F1.使用能夠滿足治療需求的最小規(guī)格和最短的導(dǎo)管2.避免在關(guān)節(jié)部位穿刺積極預(yù)防3.在輸液之前確保血管通道工具的通暢4.從最低的注射接口把發(fā)泡劑和流動(dòng)性好的無(wú)配伍禁忌的溶液一起注入6.在輸液或給藥過(guò)程中如果出現(xiàn)疼痛，燒灼感，腫脹，囑患者要及時(shí)報(bào)告5.在輸注發(fā)泡劑過(guò)程中檢查血管通道工具的通暢性，每輸注3~4ml回抽血液一次7.教會(huì)患者居家時(shí)應(yīng)在皮膚上固定好輸液導(dǎo)管，避免牽拉輸液導(dǎo)管，在日常活動(dòng)的同時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管積極預(yù)防藥物滲出（非發(fā)泡性溶液）2.根據(jù)醫(yī)囑采取適當(dāng)?shù)妮o助措施，如抬高輸液的上肢（下肢）或熱敷1.立即停止輸液，拔除導(dǎo)管，

按壓穿刺點(diǎn)至止血3.指導(dǎo)患者當(dāng)癥狀和體征出現(xiàn)任何進(jìn)展時(shí)都要進(jìn)行上報(bào)（如肢體活動(dòng)度的改變，感覺的改變，體溫升高，出現(xiàn)感染癥狀）積極預(yù)防—處理

重新對(duì)血管通路的需求進(jìn)行評(píng)估

在對(duì)側(cè)肢體重新置入外周短導(dǎo)管

由于藥物滲出或外滲可導(dǎo)致非常嚴(yán)重的并發(fā)癥因此應(yīng)繼續(xù)觀察局部皮膚的情況觀察骨筋膜室綜合癥、神經(jīng)損傷、水泡、皮膚脫落、組織壞死、功能和感覺喪失的癥狀和體征損傷時(shí)損傷后24h損傷后48h損傷后1周按以下間隔留取外滲損傷部位的圖片在患者病歷中記錄：滲出/外滲的日期和時(shí)間導(dǎo)管的類型和規(guī)格是新的穿刺部位還是已有的穿刺部位外滲藥物的名稱及用法，估算液體進(jìn)入組織的量外滲期間患者的主訴或體驗(yàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚外觀情況已采取的治療措施和效果按規(guī)定完成意外事件或警訊事件的上報(bào)骨筋膜室綜合癥和張力性大皰，如此后果嚴(yán)重、令人觸目驚心的并發(fā)癥竟然是由于靜脈輸液藥物外滲引起的!

什么是靜脈輸液中的腐蝕性藥物?

血管活性藥高滲藥物化療藥物血管刺激性藥物血管活性藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素等。高滲藥：20%甘露醇、濃氯化鈉、50%葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉、3L營(yíng)養(yǎng)液等化療藥：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。藥物外滲的臨床表現(xiàn)

輕度：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時(shí)處理皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層組織。護(hù)理干預(yù)措施(1)輸注前告知輸注高危藥物時(shí)，要向患者及家屬說(shuō)明注意事項(xiàng)，取得患方的配合。在血管選擇上，避開關(guān)節(jié)等易“跑水”的部位，化療、搶救時(shí)使用靜脈留置針或深靜脈置管，防止藥物外滲。

(2)勤巡視勤觀察密切關(guān)注輸注部位，認(rèn)真聽取患者主訴，不能單靠輸液管內(nèi)有無(wú)回血來(lái)判斷。

(3)正確判斷有無(wú)外滲觀察注射部位有無(wú)腫脹，如外滲，按壓可有凹陷或有張力無(wú)彈性。詢問(wèn)患者有無(wú)脹痛。處理◎針對(duì)性處理：血管收縮藥應(yīng)用熱敷，從而促進(jìn)藥物吸收，盡快消腫。高滲藥立即停藥，冷敷，局部封閉。化療藥物，根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗劑?！蛩挼奶幚恚憾喟l(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，讓水皰自然吸收。大皰應(yīng)在嚴(yán)格消毒后，用針頭在水皰邊緣穿刺，將水皰的液體吸收，情況嚴(yán)重的，應(yīng)由傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，跟蹤處理?！蛲饪铺幚恚罕Ｊ丿煼o(wú)效者，潰瘍形成，請(qǐng)整形外科會(huì)診處理。圖片中已然形成骨筋膜室綜合癥和張力性大皰，已經(jīng)到了外科住院治療的指證，如不正確做出處理，會(huì)給患者造成不可彌補(bǔ)的損害。處理發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥!◎50%硫酸鎂濕熱敷：藥物對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，可熱敷，促進(jìn)擴(kuò)散吸收。

◎冷敷是為了抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)代謝，但須在6h內(nèi)進(jìn)行，24h后熱敷。但對(duì)長(zhǎng)春新堿和血管活性藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患肢抬高，以利局部腫脹的吸收。

◎局部封閉：0.9%Ns5ml+地塞米松+利多卡因，在紅腫皮膚邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉。邊退邊注射藥物，先把外滲區(qū)周邊封閉起來(lái)，Qd,持續(xù)3-5天。張力性水皰若不及時(shí)處理，水皰破裂后很容易引起感染。若單純抽出水皰液體，則復(fù)發(fā)率比較高。處理原則：解除壓迫，抬高患肢，避免磨擦，防止破裂。發(fā)生外滲所致靜脈炎的患肢，應(yīng)抬高并禁止靜脈注射，患肢無(wú)受壓，經(jīng)常按摩四肢，促進(jìn)末梢循環(huán)。注意：參考文獻(xiàn)DoellmanD,HadawayL,Bowe-GeddesLA,etal.Infiltrationandextravasation:updateonpreventionandmanagement.JInfusNurs.2009;32(4):203-211.GrollD,DaviesB,MacDonaldJ,NelsonS,ViraniT.Evaluationofthepsychometricpropertiesofthephlebitisandinfiltrationscalesfortheassessmentofcomplicat