醫(yī)學(xué)教程 老年心血管病

老年心血管疾病的特點及診治

郭新貴

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

ASCVD的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998

FraminghamHeartStudyCenter

Boston,MA.28Sep.-2Oct.,2009

ASCVD的主要危險因素高血壓年齡ASCVD家族史膽固醇吸煙糖尿病不可改變的可改變的NCEP.Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.ASCVD

老年高血壓病的特點及治療

老年冠心病的特點及治療

高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)的結(jié)果

概念

血壓：血液對血管壁的側(cè)壁壓力（用mmHg表示）構(gòu)成血壓：心臟的收縮力血液的充盈力血管的阻力

血壓水平的定義和分類

分類 收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

正常 <120 <80

正常高值 120-139 80-89

高血壓: ≥140 ≥90 1級(輕) 140-159 90-99 2級(中) 160-179 100-109 3級(重) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90

高血壓的分類原發(fā)性高血壓：（95%）

繼發(fā)性高血壓：（5%）如繼發(fā)于慢性腎病、腎動脈狹窄、腎上腺的腫瘤等。高血壓的診斷*未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓老年高血壓（65歲）病人收縮壓可以到150mmHg（中國2015年高血壓指南）高血壓三“高”

患病率高我國高血壓患者約2.0億

致殘率高現(xiàn)有腦卒中患者700-800萬，其中75%不同程度，喪失勞動力每年150萬人新發(fā)腦卒中

死亡率高每年約300萬人死于心、腦血管疾病高血壓的并發(fā)癥動脈粥樣硬化動脈痙攣左室肥厚纖維化左室重構(gòu)凋亡↓腎小球濾過率GFR↑蛋白尿↑醛固酮釋放小球纖維化心衰心梗死亡卒中腎衰竭高血壓靶器官損害降壓藥物治療原則

從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案高血壓治療血壓目標(biāo)高血壓患者血壓<140/90mmHg（年齡<65歲）老年高血壓病人收縮壓可以到150mmHg（中國2015年高血壓指南）75歲以上老年高血壓病人收縮壓（堅持個體化原則）

老年高血壓藥物治療的原則堅持求真務(wù)實以人為本的原則個體化原則特別要關(guān)注特殊老年人群高齡老年人患者（年齡>80歲）卒中急性期老年人患者老年人合并冠心病、心肌梗死患者舒張壓最好不要低于70mmHg

2015年中國高血壓指南推薦的降壓藥物利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)

各種降壓藥物的特點

利尿劑

最常用的低劑量聯(lián)合使用一線降壓藥，雙氫氯噻嗪12.5~25mg/d，更適用于老年人、肥胖者、有腎衰或心衰的高血壓患者

利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，從而降低血壓。

副作用為低鉀、電解質(zhì)紊亂、代謝的影響。

鈣拮抗劑

目前最廣普的降壓藥，可以和任何降壓藥聯(lián)合更適用于老年人

常見副作用：踝部水腫，可低劑量利尿劑聯(lián)合使用

鈣拮抗劑二氫吡啶類硝苯地平（心痛定）/硝苯地平控釋片（拜新同）氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）其他：尼群地平，尼卡地平（佩爾），拉西地平（樂息平），尼莫地平（尼莫通）地爾硫卓（恬爾新，合心爽，合貝爽（緩釋制劑））維拉帕米（異搏定，緩釋異搏定）

-受體阻滯劑

通過阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用

-受體阻滯劑是治療冠心病心絞痛、心肌梗死的首選，特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗塞、有快速性心率失常、心絞痛的高血壓患者

一般老年人不作為一級預(yù)防首選，特別應(yīng)注意老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性(SSS、AVB、特別應(yīng)注意三束支阻滯)

-受體阻滯劑美托洛爾：50~100mg/d,qdorbid比索洛爾：2.5~10mg/d,qd普萘洛爾：30~90mg/d,bidortid阿替洛爾：12.5~50mg,qdorbid

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

通過抑制RAS系統(tǒng)來降低血壓

特別適用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。對心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害高血壓患者有保護(hù)靶器官的作用

常見副作用為干咳

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）短效:卡托普利（開博通）25~150mg/d,bidortid中效:依那普利（悅寧定）5~40mg/d,bid長效:苯那普利（洛汀新）5~40mg/d,qdorbid

西拉普利（一平蘇）2.5~5mg/d,qd

培哚普利（雅施達(dá)）4~8mg/d,qd

福辛普利（蒙諾）10~40mg/d,qd

賴諾普利（捷賜瑞）5~40mg/d,qd

血管緊張素II受體阻滯劑

與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機制類似

特別適用于心力衰竭患者、有蛋白尿的患者。對心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害高血壓患者有保護(hù)靶器官的作用

ACEI干咳的患者，可以用ARB替換

ATII受體拮抗劑（ARB）常用制劑氯沙坦（科素亞）50~100mg/d,qd

纈沙坦（代文）80~160mg/d,qd伊貝沙坦（安博維）

150mg/d,qd幾乎無咳嗽副作用科素亞能降低血尿酸

老年繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓約占高血壓人群的5%-10%，其中腎血管性高血壓（單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄）約占繼發(fā)性高血壓的25%腎動脈狹窄以腎動脈粥樣硬化最多見（約占60%）其次腎動脈纖維結(jié)構(gòu)不良約占30%）隨著我國人口老齡化，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄發(fā)生率逐年升高，已成為老年繼發(fā)性高血壓主要原因隨著檢查手段進(jìn)步，檢出率和診斷率明顯抬高。在藥物治療基礎(chǔ)上的腎動脈介入治療已成為治療的首選

腎動脈狹窄的診斷臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的難以控制的高血壓；常常收縮壓高于200mmHg，舒張壓高于110mmHg，一般降壓藥物治療效果不佳腹部血管雜音和腎臟B超及Doppler超聲CTA和MRA（敏感性和特異性超過90%）選擇性腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）腎動脈狹窄分為單側(cè)和雙側(cè)腎動脈狹窄

單側(cè)腎動脈狹窄

單側(cè)腎動脈狹窄多見，約占腎動脈狹窄患者80%。以血壓升高為主要表現(xiàn)，多數(shù)不伴有明顯腎功能損害（腎功能代償）單側(cè)腎動脈狹窄多數(shù)表現(xiàn)高腎素型高血壓；腎動脈狹窄引起腎血流減少和腎小球內(nèi)壓降低，促使腎素分泌增多，產(chǎn)生高血壓。同時對側(cè)腎自身反饋調(diào)節(jié)加強，使其腎素分泌減少和排鈉增加?；紓?cè)腎臟的腎素增加值超過健側(cè)腎臟的腎素減少量，結(jié)果腎臟的腎素高于正常。

雙側(cè)腎動脈狹窄

除表現(xiàn)為難治性高血壓外，多數(shù)伴有腎功能損害雙側(cè)腎動脈狹窄多數(shù)表現(xiàn)低腎素型高血壓；由于血壓升高引起利尿反應(yīng)消失，腎臟鈉排泄降低，導(dǎo)致水鈉潴留和血容量擴張，從而產(chǎn)生高血壓。在血容量增加的條件下，其腎素分泌不增加，血漿腎素活性甚至低于正常形成低腎素型高血壓

控制高血壓的藥物選擇

鈣離子拮抗劑；目前被公認(rèn)安全有效，作為首選。其作用于入球小動脈，增加腎血流量，維持腎小球濾過壓，除有明確降壓作用外，對GFR幾乎沒有影響

-受體阻滯劑；也已明確可用于腎血管性高血壓。通過阻斷-腎上腺受體抑制腎素的釋放，以降低血漿腎素活性，但作用有限，降壓療效欠佳，往往需要聯(lián)合用藥利尿劑；單側(cè)腎動脈狹窄，容量負(fù)荷不增加，甚至有丟失鈉，利尿劑降壓效果不佳，有時反而增加血壓，因此，不使用利尿劑。雙側(cè)腎動脈狹窄，高血壓發(fā)生水、鈉潴留機制參與，使用利尿劑可降壓。注意禁用保鉀利尿劑ACEI或ARB；單側(cè)腎動脈狹窄，明確腎素依賴型高血壓者可用ACEI或ARB，但應(yīng)密切觀察腎功能和血鉀變化。雙側(cè)腎動脈狹窄或單側(cè)腎（自然或腎移植）所致的容量依賴型高血壓，應(yīng)絕對禁忌

病例1患者女性81歲（1931-8-30）2012-4-28入院高血壓病史20余年，發(fā)作性血壓升高達(dá)230/110mmHg,一直三聯(lián)降壓藥（替米沙坦80mgqd，拜心同30mgqd和納催離1.5mgqd）血壓仍控制不佳，多數(shù)情況下血壓波動在160-180/95-100mmHg左右。血清肌酐和尿素氮均在正常范圍腎動脈核磁造影（2012-5-8）；左腎動脈開口80%狹窄腎動脈介入治療（2012-5-10）

MRA左腎動脈開口80%狹窄

（2012-5-8）

腎動脈狹窄介入治療術(shù)中患者比較緊張，導(dǎo)管測主動脈血壓升230/100mmHg左腎動脈造影開口70-80%狹窄，植入裸支架1枚（6.0*15mm），10分鐘血壓降至150/80mmHg術(shù)后用拜心同30mgqd和納催離1.5mgqd，血壓可維持130-150/60-80mmHg。雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd加氯吡格雷75mgqd）一個月，改單用阿司匹林100mgqd維持

腎動脈狹窄介入治療

病例2患者女性79歲2012-8-27入院高血壓病史30多年(患者40多歲就發(fā)現(xiàn)有高血壓），發(fā)作性血壓升高達(dá)220/100mmHg,降壓藥效果不佳；門診拜心同30mgqd，聯(lián)合海捷亞1片qd（氯沙坦50mg加雙克12.5mg）。血壓仍控制不佳（多數(shù)情況收縮壓170-180mmHg,舒張壓在80-90mmHg）。門診查血生化示（BUN17.3mmol/L、Cr159umol/L）診斷；難治性高血壓，慢性腎功能不全

門診查生化（2012-8-14）

治療經(jīng)過腎臟B超和Doppler超聲（2012-8-29）提示；雙側(cè)腎動脈血流減弱，左腎萎縮。MRA（2012-9-4）；腹主動脈硬化，右腎動脈硬化，右腎動脈開口90%狹窄。左腎動脈未見顯影，左腎重度萎縮，完全沒有功能立即停用海捷亞，繼續(xù)拜心同30mgqd。腎動脈造影及介入治療（2012-9-6）

MRA(左腎動脈開口80%狹窄)

（2012-9-4）

腎動脈狹窄介入治療腎動脈造影及介入治療（2012-9-6）；術(shù)中患者比較緊張，導(dǎo)管測主動脈血壓升218/100mmHg右腎動脈造影血栓開口90%狹窄，植入裸支架1枚（7.0*18mm），10分鐘血壓降至150/80mmHg，半小時后血壓降至110/60mmHg停用降壓藥，給于補液治療，血壓維持120/70mmHg左右。同時雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd加氯吡格雷75mgqd）次日（2012-9-7）查血生化示（BUN7.4mmol/L、Cr107umol/L）血腎功明顯改善

腎動脈狹窄介入治療

復(fù)查生化（2012-9-7）

治療經(jīng)過術(shù)后三天（9月9號下午3點）家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左側(cè)半身偏癱，伴言語模糊。查體發(fā)現(xiàn)左鼻唇溝變淺，左側(cè)上下肢肌力在Ⅲ級左右，左側(cè)巴氏征（+）

急診腦CT未見新鮮出血病灶?？紤]患者偏側(cè)肢體輕癱癥狀可能是由于術(shù)后血壓迅速降低，短暫腦循環(huán)血流動力學(xué)障礙所致給于積極的對癥治療和活血化瘀治療，三天后（9月11號）肌力逐漸恢復(fù)，患者血壓逐漸有所升高（130-150/60-80mmHg），10天左右可以下地行走頭顱MRI（2012-9-22）提示；右側(cè)頂葉、枕葉，橋腦數(shù)枚鮮鮮小腔梗。2012-9-25出院

出院前頭顱MRI（2012-9-22）

右側(cè)頂葉、枕葉，橋腦數(shù)枚鮮鮮小腔梗

老年高血壓藥物治療的原則堅持求真務(wù)實以人為本的原則個體化原則

從低劑量開始，逐漸增加劑量，平穩(wěn)降壓

兩種藥物的低劑量聯(lián)合使用

持續(xù)治療，不可突然停藥或撤藥

藥物服用應(yīng)簡便，以利于患者堅持治療

老年高血壓病的特點及治療

老年冠心病的特點及治療

中國冠心病死亡率整體仍呈上升趨勢1.中國心血管病報告2013概要AHA老年冠心病患者的二級預(yù)防科學(xué)聲明指出：

老年冠心病患者預(yù)后更差在811940例心血管死亡的患者中，

67%的患者年齡≥75歲尸檢研究表明，約50%的老年女性及

70~80%的老年男性存在阻塞性冠心病老年冠心病患者更易發(fā)生陳舊性心梗、多支血管病變、冠狀動脈左主干支阻塞

冠心病的危害

冠心病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家中的頭號死亡原因，占總死亡人數(shù)的50%（全球每年有1千3百多萬人死于心血管疾?。?/p>

我國改革開放30年，隨著生活水平提高，冠心病發(fā)病率幾乎提高了5倍，目前心肌梗死約200萬人，每年新發(fā)心肌梗死50萬人

男女比例約5:1（急性心肌梗死約7:1）冠心病的臨床癥狀

心絞痛胸痛：常為胸骨后，壓榨性，多與勞力有關(guān)。

心肌梗死胸痛：性質(zhì)同心絞痛，持續(xù)半小時以上。全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭癥狀和體征基本檢查診斷性檢查有創(chuàng)檢查評估診斷和評估癥狀和體征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP<15%，無需進(jìn)一步檢查淺藍(lán)：PTP15-65%，可行運動心電圖等檢查淺紅：PTP66-85%，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)功能成像檢查深紅：PTP>85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需進(jìn)行危險分層TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30驗前概率（pre-testprobability,PTP）確定疾病的臨床可能性Nothing<15%進(jìn)行進(jìn)一步的無創(chuàng)檢查第1步15-85%檢查患者是否有冠狀動脈狹窄？缺血證據(jù)可視的冠脈狹窄第2步第3步最優(yōu)化的藥物治療危險分層缺血程度冠脈結(jié)構(gòu)位置有創(chuàng)血管造影和血運重建確診SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q流程

冠心病的診斷

臨床癥狀（心前區(qū)疼痛）

心電圖（靜息、運動平板）

CTA(冠狀動脈CT造影)

冠狀動脈造影

左心室造影冠狀動脈造影

CTA-計算機斷層造影；斷層射像－計算機處理－重組圖像CAG-選擇性冠脈造影；導(dǎo)管造影－X光電影射像－實時圖像CTA影響因素；心率快、心律不齊、嚴(yán)重冠脈鈣化CTA主要用于診斷，其中CTA正常排除冠心病的意義更大CAG是阻塞性CAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

CTA與CAG

CTA與CAGCTA與CAGCTA與CAG冠脈造影檢查有癥狀或不良危險事件危險較高，血運重建可明顯獲益無法行負(fù)荷影像學(xué)檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF<50%且典型心絞痛CTA陽性結(jié)果準(zhǔn)備PCI者，CTA判斷困難者特殊行業(yè)，如飛行員

冠心病的治療

藥物治療:一般治療

抗心絞痛治療

冠狀動脈介入治療（PCI）

冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)急性冠脈綜合癥

（急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）

穩(wěn)定性冠心病

（穩(wěn)定性心絞痛）

冠心病急性冠脈綜合癥

斑塊破裂血小板聚集血栓形成急性心肌梗死SimoonsML,etal.Lancet1999;353:II-26.急性心肌梗死

急性心肌梗死

不穩(wěn)定性心絞痛

急性冠脈綜合癥

心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高抗血栓治療血小板受體拮抗劑血小板聚集血小板激活血小板粘附斑塊破裂肝素氯吡格雷阿司匹林凝血酶ADPTXA2冠狀動脈介入治療（PCI）

首選ST段持續(xù)抬高AMI（12小時以內(nèi)）

非ST段持續(xù)抬高AMI（NSTAMI

）

患者首先進(jìn)行內(nèi)科藥物治療,使不穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊，PCI選擇在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。如果24小時病情不穩(wěn)定，早期介入治療。

急診介入治療(PCI)

患者男性70歲

突發(fā)胸疼、呈壓榨樣，持續(xù)3小時不緩解，

急診入院

心電圖提示急性前壁心梗死

危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病病例

入院心電圖

急診室心電監(jiān)護(hù)：頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速，出現(xiàn)室顫，立即200焦非同步除顫，同時靜脈推注利多卡因50mg3次，同時0.9%N.S.250ml+利多卡因500mg

靜脈點滴維持。即刻轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行冠狀動脈造影

術(shù)前嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg

急診室心電監(jiān)護(hù)冠狀動脈造影

前降支病變處進(jìn)行球囊擴張

釋放藥物支架

急診介入治療（PCI）術(shù)后心電圖

患者男性76歲

晨練時突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解，急診入院

心電圖示III度AVB，HR:38bpm.II、III、AVF

導(dǎo)聯(lián)ST段

診斷：急性下壁心肌梗死

危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病

病例

入院心電圖冠狀動脈造影

對右冠病變處進(jìn)行球囊擴張

釋放藥物支架

PCI術(shù)后心電圖急性冠脈綜合的治療原則

目的：挽救生命，降低死亡率抗血小板、抗凝治療盡早、盡快再灌注治療（時間就是生命，時間就是心肌）再灌注治療；PCI治療、溶栓治療PCI治療顯著優(yōu)于溶栓治療，優(yōu)于保守治療老年患者ACS的治療原則

目的：挽救生命，降低死亡率年齡≥75歲溶栓是相對禁忌癥多項研究提示PCI治療在老年STEMI患者治療中，優(yōu)于保守治療，也顯著優(yōu)于溶栓治療2012年ACC/AHA指南；老年患者在急性冠脈綜合癥，是否接受介入治療的標(biāo)準(zhǔn)與非老年患者相似；2011ACCF/AHA指南

特殊人群：高齡患者ClassI與年輕患者相似，高齡UA/NSTEMI患者需要評估急性期和長期治療策略.(LevelofEvidence:A)高齡UA/NSTEMI患者的治療策略的制定，不能僅以年齡作為參考因素，還應(yīng)當(dāng)以病人為核心，充分考慮總體健康狀況、功能和認(rèn)知情況、合并癥、預(yù)期壽命以及患者自身的期望與目標(biāo).(LevelofEvidence:B)高齡UA/NSTEMI患者的治療藥物需注意給予恰當(dāng)?shù)膭┝?例如,按照體重和估算的肌酐清除率調(diào)節(jié)劑量),否則易增加低血壓和出血風(fēng)險.(LevelofEvidence:B)高齡UA/NSTEMI患者面臨與年輕患者相似的血運重建手術(shù)風(fēng)險，介入治療的總體獲益與年輕患者相等或在高齡患者更高，所以推薦高齡患者接受介入治療.(LevelofEvidence:B)

老年ACS患者臨床特點

老年ACS患者的臨床特點：多合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病及CKD等老年ACS患者冠脈病變特點；多支復(fù)雜病變、PCI術(shù)后再狹窄、支架血栓、出血發(fā)生率、PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率明