醫(yī)學(xué)教程 瀘州國(guó)家繼教自身免疫性溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷與臨床輸血治療(郭永燦定稿)

自身免疫性溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷與臨床輸血治療郭永燦2015-9主要內(nèi)容概述AIHA實(shí)驗(yàn)室診斷臨床輸血前檢驗(yàn)1.概述溶血性貧血（Hemolyticanemia，HA）是由于紅細(xì)胞破壞速率增加（壽命縮短），超過(guò)骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。紅細(xì)胞破壞>骨髓代償按發(fā)病機(jī)制分類紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：包括紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺陷、珠蛋白異常等；紅細(xì)胞外部因素異常：免疫性、非免疫性（生物、物理等因素）根據(jù)抗原刺激不同可分為自身免疫同種異體免疫藥物誘導(dǎo)免疫性溶血性貧血（Immunehemolyticanemia，IHA）是指由于免疫功能紊亂產(chǎn)生某種抗體能與自己正常紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合或激活補(bǔ)體，引起紅細(xì)胞過(guò)早破壞而導(dǎo)致的一組獲得性溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（Autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和（或）補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，通過(guò)抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。發(fā)病率：0.8~3.0/1000000年；病程：近半數(shù)病例超過(guò)2年；死亡率：11%；AIHA分類類型溫抗體型原發(fā)性繼發(fā)性淋巴組織增生性疾病，如慢淋、淋巴瘤自身免疫性疾病，如SLE非淋巴惡性腫瘤，如卵巢癌慢性炎癥性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎冷抗體型冷凝集素綜合征原發(fā)性繼發(fā)性：感染后，如支原體感染后B淋巴增生性疾病陣發(fā)性寒冷血紅蛋白尿冷-熱型（D-L）原發(fā)性繼發(fā)性：結(jié)締組織性疾病AIHA特點(diǎn)體內(nèi)有自身抗體自身抗體不但凝集自身紅細(xì)胞而且凝集“所有人”的紅細(xì)胞自身抗體分三種:溫抗體(IgG，37℃）冷抗體（IgM，4℃）冷-熱抗體（D-L抗體）自身抗體存在形式有二種粘在紅細(xì)胞上:直抗（DAT）+游離在血清中:間抗（IAT）+2.實(shí)驗(yàn)室診斷AIHA：自身抗體+溶血+貧血AIHA實(shí)驗(yàn)室檢查：一般檢查（

溶血+貧血）免疫學(xué)檢查（針對(duì)紅細(xì)胞的自身抗體/補(bǔ)體）溶血一般檢查紅細(xì)胞破壞過(guò)多的證據(jù)血漿游離血紅蛋白增多間接膽紅素增多結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿紅細(xì)胞壽命縮短（直接證據(jù)）LDH增多紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)骨髓紅系代償性增生紅細(xì)胞形態(tài)改變網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞糖化血紅蛋白減少或肌酸含量增多；【骨髓形態(tài)學(xué)檢查】特點(diǎn)：幼紅細(xì)胞增生，粒紅比倒置，幼紅細(xì)胞可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（1）、豪焦小體（2）、核碎裂等。12【外周血形態(tài)學(xué)檢查】嗜多色紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞豪焦小體球形紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞【網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查】網(wǎng)織紅細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)（溶貧：5%-25%）網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)【紅細(xì)胞肌酸測(cè)定】r=0.89p<0.001紅細(xì)胞內(nèi)肌酸測(cè)定是紅細(xì)胞平均年齡的靈敏指標(biāo)，與紅細(xì)胞生存時(shí)間密切相關(guān)。自身抗體檢查【抗球蛋白試驗(yàn)】根據(jù)特異性單價(jià)抗血清分為三種亞型：抗IgG和抗補(bǔ)體C3d型，占AIHA的67%，紅細(xì)胞破壞最重，貧血最重；單獨(dú)抗IgG占20%，溶血中等；單獨(dú)抗補(bǔ)體C3d型占13%，溶血最輕；抗IgA和抗IgM型均罕見。對(duì)于AIHA，臨床醫(yī)師須知道其抗體的類型。自身抗體如何與同種異體抗體區(qū)別？S.Zeerleder（2011）直接抗人球蛋白試劑分類（IgG、C3d）Bassetal（2014）DAT及分型是診斷AIHA“金標(biāo)準(zhǔn)”AIHA診斷溫抗體型AIHA近4月無(wú)輸血史或特殊藥物服用史直接抗球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽(yáng)性臨床表現(xiàn)和溶貧實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、觸珠蛋白、外周血紅細(xì)胞形態(tài)冷抗體AIHA：臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（冷凝素>1：512）DAT陰性AIHA：臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素（或脾切除）治療有效，排除其它溶貧3.臨床輸血前檢驗(yàn)尋找病因，治療原發(fā)病因腎上腺糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白脾切除輸血其它AIHA臨床治療方式AIHA臨床輸血適應(yīng)癥暴發(fā)性AIHA溶血危象極重度貧血短期內(nèi)危及生命者同種異體抗體自身抗體血型抗原的特異性交叉配血AIHA輸血治療——血型鑒定可能ABO正反定型不符合自身抗體會(huì)干擾ABO正定型病人的紅細(xì)胞包被了自身抗體可在非鹽水介質(zhì)中可能發(fā)生非特異性凝集

病人血清中有冷自身抗體溫度降低，凝集病人自身紅細(xì)胞

自身抗體會(huì)干擾ABO反定型如IAT陽(yáng)性冷自身抗體溫度在鹽水介質(zhì)中非特異性凝集ABO反定型紅細(xì)胞常規(guī)輸血：排除自身抗體干擾，再定型ABO正定型

保溫法洗滌法放散法

ABO反定型

IAT陰性，無(wú)影響IAT陽(yáng)性，

O型紅細(xì)胞吸收去除自身抗體

ABO正反定型不合處理方法Rh血型及自身抗體血型特異性鑒定Rh血型分型鑒定CDe自身抗體血型特異性鑒定患者紅細(xì)胞放散液溫廷勇等自身免疫性溶血性貧血自身抗體血的特異性鑒定AIHAanti-D+臨床血液學(xué)雜志：輸血與檢驗(yàn),2013:671-673AIHA輸血治療——抗體篩查抗體篩查受干擾AIHA若IAT陰性，說(shuō)明病人血清中無(wú)游離的自身抗體，按常規(guī)方法作抗篩。AIHA若IAT陽(yáng)性，說(shuō)明病人血清中有游離的自身抗體，不管血清中有沒有不規(guī)則抗體:抗篩細(xì)胞都會(huì)凝集;

處理措施處理措施

病人自身紅細(xì)胞吸收法：病人紅細(xì)胞先經(jīng)放散后（至DAT陰性），用于吸收血清中自身抗體。同種紅細(xì)胞吸收：獻(xiàn)血者紅細(xì)胞吸收。

患者血清患者紅細(xì)胞（放散后）或獻(xiàn)血者紅細(xì)胞吸收（37℃、4℃）同種特異性抗體目的：排除自身抗體AIHA輸血治療——交叉配血交叉配血不合次側(cè)配血：常規(guī)方法配血不合

主側(cè)配血:IAT陽(yáng)性，常規(guī)方法配血不合做自身對(duì)照

處理方法主側(cè)配血和抗篩，在理論上是相同，解決主側(cè)配血的辦法和抗篩一樣次側(cè)不合，IAT陰性，不干擾主側(cè)配血，選擇不做次側(cè)配血的成份血必須先去除病人血中的自身抗體，再作主側(cè)配血IAT陽(yáng)性AIHAIfthepatientwhohaswarm-reactiveautoantibodiesintheserumneedstransfusion,itisimportanttodetermineifalloantibodies

arealsopresent.Somealloantibodiesmaymaketheirpresenceknownbyreactingmorestronglyoratdifferentphasesthantheautoantibody,but,quiteoften,studiesmaynotsuggesttheexistenceofmaskedalloantibodiesAABB.TechnicalManual.16ed,2008CHAPTER17PositiveDATandImmune-MediatedHemolysis-507AIHA配血須注意的問(wèn)題

Therearemultiplereportsintheliteraturedemonstratingthatpatientswhohavewarmautoantibodiesintheirserahaveahigherrateofalloimmunization(eg,12%to40%,withameanof32%)AABBTechnicalManual，16ed.2008,510不規(guī)則抗體約1/3AIHA病人有不規(guī)則抗體，不可漏檢!不要漏檢部分AIHA血清中的自身抗體，具有血型特異性。如輸具有“某種Rh抗原的紅細(xì)胞”容易發(fā)生無(wú)效輸血。（最常見為針對(duì)Rh抗原自身抗體，如抗e，抗C，抗D）自身抗體血型特異性O(shè)therlaboratoriesdonotperformacrossmatchwiththeadsorbedserumbecauseallunitswillbeincompatibleinvivoduetotheautoantibody.

AABB.TechnicalManual.16ed.2008AIHADAT和IAT均為陽(yáng)性，配血意義？IAT(+)的AIHA:常規(guī)配血肯定不合！理論上主側(cè)配血不相合，不能輸血；學(xué)術(shù)上單純自身抗體導(dǎo)致配血不相合，可以輸血。能否輸血？如果被自身抗體掩蓋的同種抗體漏檢，則可能發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)。因此，AIHA病人，抗篩遠(yuǎn)比配血重要得多。一般病人：配血——血型——抗篩AIHA病人：抗篩——血型——配血Inthepresentstudy,weidentifiedthreealloantibodieswhichcouldtheoreticallyhavecausedhaemolytictransfusionreactionsiftheyhadbeenoverlooked.Twooftheseantibodieswereeasilydetectedusingthetubetechnique,andtheremainingalloantibodybecameevidentfollowingalloadsorption.BloodTransfusDOI0.2450/2015.0326-14Processflowof