精神活性物質(zhì)酒精使用所致障礙診療規(guī)范2020版

精神活性物質(zhì)酒精使用所致障礙診療規(guī)范酒精是最常使用的精神活性物質(zhì)之一。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯

示，全球飲酒者超過20億，7630萬人可以被診斷為酒精使用所致障礙。一、臨床特征（一）急性酒精中毒急性酒精中毒指短時間攝入大量酒精后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

能紊亂狀態(tài)。初期表現(xiàn)為脫抑制興奮癥狀，如興奮話多、言行輕佻，隨

后出現(xiàn)共濟失調(diào)、語言不清，甚至嗜睡、昏迷等。嚴(yán)重者損害臟器功能，

導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命。（二） 酒精依賴酒精依賴是指當(dāng)飲酒的時間和量達到一定程度后，患者無法控制自

己的飲酒行為，并出現(xiàn)如下一系列特征性癥狀。對飲酒渴求，強迫飲酒，無法控制。固定的飲酒模式，有晨飲、發(fā)作性狂飲（每間隔一段時間就狂飲

一次至酩酊大醉）、定時飲酒。飲酒高于一切活動，不顧事業(yè)、家庭和社交活動。耐受性增加和出現(xiàn)戒斷癥狀。（三） 酒精戒斷一般在停飲或減少飲酒量數(shù)小時后出現(xiàn)，癥狀包括：自主神經(jīng)功能

紊亂、癲癇發(fā)作、意識障礙和精神病癥狀。單純性戒斷一般在停飲數(shù)小時后，出現(xiàn)手、舌、眼瞼震顫，惡心、焦慮、心悸、

出汗、血壓升高、失眠等一系列植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，停飲后48?72小

時左右達到高峰，之后逐漸減輕，4?5天后基本消失。重度戒斷包括以下狀態(tài)：（1） 癲癇發(fā)作：突然停飲后6?48小時內(nèi)發(fā)生，通常為癲癇大發(fā)

作，可反復(fù)發(fā)作。（2） 震顫譜妄：通常在停飲48小時后出現(xiàn)，72?96小時達高峰,

是最嚴(yán)重和威脅生命的酒精戒斷形式，表現(xiàn)為粗大震顫、發(fā)熱、意識障

礙、幻覺妄想和激越，幻視多為恐怖性場面?？梢园l(fā)展為高熱和呼吸循環(huán)

衰竭，甚至死亡。治療效果較差可能轉(zhuǎn)為慢性造妄、Korsakoff

綜合征等。（四） 酒精所致其他精神障礙酒精所致其他精神障礙包括酒精所致精神病性障礙、情感障

礙、焦慮障礙、睡眠障礙等，可發(fā)生在酒精依賴期間或停飲之后，也常存

在與其他精神疾病共病情況（詳見本章第九節(jié)）。Korsakoff綜合征：表現(xiàn)為近記憶障礙、虛構(gòu)和錯構(gòu)、定向障礙三

大特征。Wernick腦?。旱湫桶Y狀為眼球運動異常、眼球震顫、眼肌麻痹、

眼球不能外展、共濟失調(diào)，常伴有明顯的意識和記憶障礙，可發(fā)展為不可

逆性癡呆。（五）酒精所致軀體損害消化系統(tǒng)（1） 消化道疾病：食管炎、上消化道出血、食管癌等。過度飲酒

后6?12小時，可出現(xiàn)急性胃炎及急性胃潰瘍，表現(xiàn)為心口部疼痛、惡心、嘔

吐甚至嘔血等。長期飲酒可致慢性胃炎，表現(xiàn)為消化不良、食欲不佳、

貧血等。（2） 肝病：最為常見。發(fā)病初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，逐漸發(fā)展

成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化，嚴(yán)重者可并發(fā)肝衰竭。（3） 胰腺炎：典型癥狀為飲酒后劍突下和左季肋部強烈疼痛，

向背部放射，前屈位疼痛減輕，常伴有惡心、嘔吐、便秘。心血管系統(tǒng)飲酒后可誘發(fā)心絞痛、冠心病、心肌梗死等。長期大量飲酒可引起酒

精性心肌炎，表現(xiàn)為左心室擴大、心肌肥大，主要癥狀為呼吸困難、水腫

等心功能不全癥狀。還可出現(xiàn)心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、期前收縮，甚至心臟

停搏、猝死。神經(jīng)系統(tǒng)常見末梢神經(jīng)炎，臨床表現(xiàn)為左右對稱性四肢無力、感覺麻木、

針刺樣或燒灼樣的感覺。二、評估、診斷及鑒別診斷（一） 評估病史詢問：飲酒史、飲酒方式、每日飲酒量、戒酒史、戒斷癥狀史、

軀體疾病、精神障礙史、藥物濫用史等。詳細、完整的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體及精神檢查。典型外部特征:

結(jié)膜、鼻子面頰皮膚毛細血管增生，皮膚由于營養(yǎng)不良較薄，有戒斷

癥狀患者會有震顫等。輔助檢查：包括全血細胞分析、血生化、甲狀腺功能、維生素Bg

葉酸、頭顱MRI、腦電圖、心電圖、胸片及腹部彩超等。丫-谷氨酰

轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在診斷酒精性肝病中具有重要意義。心理測量：可使用酒精使用障礙篩查量表（AUDIT）篩選酒精相關(guān)

問題，使用臨床酒精戒斷量表（CIWA-Ar）監(jiān)測戒斷癥狀嚴(yán)重性等。（二） 診斷診斷要點包括：對酒精使用有強烈的渴求，控制使用的能力受損，對使用

的重視程度高于其他活動，出現(xiàn)耐受性增加和戒斷癥狀。（三） 鑒別診斷應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精與藥物過量等情

況，需獲得充分的病史、詳細查體及輔助檢查予以鑒別。部分患者使用酒

精后出現(xiàn)幻覺妄想等癥狀應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、偏執(zhí)性人格

加以鑒別，主要鑒別要點為前者有酒精依賴史，癥狀發(fā)生在戒酒后，病程

短暫，預(yù)后較好。另外，還應(yīng)關(guān)注是否共病其他精神障礙、多藥濫用、軀

體疾病等問題。

三、治療（一） 急性酒精中毒的治療輕度無需特殊治療，保持安靜環(huán)境，注意保暖，多飲水等。嚴(yán)重者催

吐、洗胃，生命體征的維持，加強代謝，注意水電解質(zhì)紊亂等?？墒褂?/p>

納洛酮，一般用法為肌內(nèi)注射每次0.4?0.8mg,甚至更高劑量；也可

用1.2?2.0mg溶解在5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，可重復(fù)使用，直

至患者清醒為止。（二） 戒斷癥狀的治療治療原則一次性停止飲酒，苯二氮草類藥物替代，大量B族維生素的使用，糾正

水電解質(zhì)紊亂。戒斷癥狀的處理常用苯二氮草類藥物替代治療，使用原則為及時足量給藥，戒斷期過

后及時停用。以地西泮為例：劑量一般為每次10mg口服，3?4次/日。用藥時間

不宜超過5?7天，以免發(fā)生藥物依賴。對于住院患者，如無法耐受口服或

戒斷癥狀嚴(yán)重，可靜脈給予地西泮，緩慢推注或靜脈滴注，期間需注意觀察患

者意識、呼吸等生命體征變化，預(yù)防過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。其

他苯二氮革類藥物可以與地西泮進行等量換算。國際很多指南用

C1WA-Ar量表指導(dǎo)用藥劑量。老年人和有明顯肝臟損害者，建議使用奧沙西泮或者勞拉西泮。癲癇發(fā)作的處理使用苯二氮革類藥物或抗癲癇藥。震顫謔妄的處理：（1）大劑量苯二氮草類藥物的使用：如地西泮可加至每天100

mg,必要時可靜脈滴注。推薦使用長效苯二氮革類藥物。（2） 支持性治療：補液、糾正水電酸堿平衡紊亂、B族維

生素和復(fù)合維生素的補充、葉酸的補充、防治低血糖及預(yù)防感染。（3） 抗精神病藥輔助治療：可選用氟哌唳醇肌內(nèi)注射或第

二代抗精神病藥控制精神癥狀。（三） Wernicke腦病和Korsakoff綜合征的治療關(guān)鍵是要在急性期使用大劑量維生素Bi以預(yù)防遺忘、癡呆

的發(fā)生。目前對應(yīng)用維生素Bt的最佳劑量、劑型、治療時間或日用量

仍無一致定論。目前推薦的治療方案，是對那些懷疑為Wernicke腦

病的患者，至少給予10