精確麻醉的研究進(jìn)展

精確麻醉的研究進(jìn)展精確麻醉，是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)麻醉而言，即通過(guò)對(duì)病人腦電信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、使用精確給藥技術(shù)等，術(shù)中保持病人處于適宜的鎮(zhèn)靜深度、合適的肌肉松弛狀態(tài)、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)及良好的鎮(zhèn)痛，從而減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高麻醉質(zhì)量及病人舒適度，最終降低麻醉相關(guān)死亡率。本文將就精確麻醉的必要性、要點(diǎn)等相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。一、精確麻醉的必要性目前，國(guó)內(nèi)麻醉相關(guān)死亡率介于1/1萬(wàn)～1/5萬(wàn)之間，而部分國(guó)外先進(jìn)國(guó)家麻醉相關(guān)死亡率已降低到1/20萬(wàn)以下。傳統(tǒng)麻醉中，麻醉醫(yī)師往往術(shù)中通過(guò)血壓、心率判斷麻醉的深淺，而受手術(shù)刺激等因素影響，病人的血壓、心率并不能準(zhǔn)確反映麻醉深度。且麻醉藥物的個(gè)體差異性較為明顯，即使是同樣體重的病人，他們對(duì)同一麻醉藥物同等劑量的反應(yīng)也可能存在很大差異。因此，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)麻醉深度，極易導(dǎo)致麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺的發(fā)生。麻醉過(guò)淺，病人術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中知曉，術(shù)后甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。麻醉過(guò)深，則可能對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生永久后遺癥，甚至危及生命。有報(bào)道稱，在實(shí)施精確麻醉后，麻醉相關(guān)死亡率可以降低將近50%，安全系數(shù)大大提高。精確麻醉的實(shí)施，將促進(jìn)臨床麻醉從安全性向舒適化轉(zhuǎn)型，從模糊麻醉向數(shù)字麻醉，從心電監(jiān)測(cè)向腦電監(jiān)測(cè)，從簡(jiǎn)單麻醉向簡(jiǎn)潔麻醉發(fā)展。二、精確麻醉的要點(diǎn)精確麻醉的實(shí)施，包括鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)、精確的給藥技術(shù)、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、多模式鎮(zhèn)痛、可視化技術(shù)的應(yīng)用等方面。1.鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)和Narcotrend指數(shù)是目前得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)。1.1腦電雙頻指數(shù)（BIS）Barnett等于1971年提出了腦電雙頻譜指數(shù)(bispectralindex，BIS)分析方法。在功率譜分析的基礎(chǔ)上復(fù)合腦電相關(guān)函數(shù)譜分析技術(shù)，既測(cè)定腦電圖的線性(包括頻率和功率)部分，又分析其非線性部分(包括位相和諧波)，提高了EEG分析的完整性。1996年，BIS作為監(jiān)測(cè)藥物鎮(zhèn)靜及催眠作用的技術(shù)得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)。研究表明，目前臨床上廣泛應(yīng)用的OAA/S評(píng)分與BIS值及血中催眠藥濃度有高度相關(guān)性。通過(guò)監(jiān)測(cè)病人BIS值的變化，可以防止過(guò)度鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜藥物使用的減少還可降低病人的醫(yī)療費(fèi)用。一般認(rèn)為BIS值為85～100為正常清醒狀態(tài)，60～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～60為臨床麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。Ibraheim等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與未用BIS組比較，使用BIS指導(dǎo)七氟烷麻醉可降低藥物用量，縮短蘇醒時(shí)間。澳大利亞Myles等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲多中心試驗(yàn)，對(duì)象為術(shù)中知曉高危病人（剖宮產(chǎn)手術(shù)、高危心臟手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)或硬質(zhì)氣管鏡檢查），通過(guò)手術(shù)后評(píng)估病人術(shù)中知曉，與對(duì)照組（n=1238，l1例知曉）相比，BIS指導(dǎo)麻醉可使術(shù)中知曉的危險(xiǎn)下降82%（n=1227，2例知曉）[3]。Lindholm等[4]認(rèn)為BIS<45是術(shù)后1年、2年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度分別是1.13（1.01～1.27）和1.18（1.08～1.29）。采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度和避免BIS值持續(xù)5min以上低于40，有助于提高病人術(shù)后生存率和降低死亡率[5]。1.2Narcotrend指數(shù)麻醉意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend（MonitorTechnik，BadBramstedt，Germany）是由德國(guó)Hannover醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究組開發(fā)的新型腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。Narcotrend（NT）能將原始腦電圖進(jìn)行自動(dòng)分析分級(jí)（NarcotrendStage，NTS），應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法[6]，將EEG分為從字母A（清醒）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個(gè)階段14個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成從0（清醒）到100（等電位）的指數(shù)，并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A表示清醒狀態(tài)；B表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；C表示淺麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；D表示常規(guī)普通麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；E表示深度麻醉狀態(tài)（0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)）；F表示腦電活動(dòng)的消失（0級(jí)、1級(jí)）。適宜的麻醉深度應(yīng)維持在D～E階段。最新的5.0版軟件在此基礎(chǔ)上形成了從100（清醒）到0（腦電靜止）的無(wú)量綱麻醉深度指數(shù)，使臨床應(yīng)用更加方便[7]。Panousis等[8]研究表明，Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度不僅降低藥物過(guò)量產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而且能夠降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，縮短患者在麻醉蘇醒室的停留時(shí)間，且與BIS比較，受肌電圖影響更小。與BIS比較，NT尚具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)數(shù)據(jù)分級(jí)更加完善完善,將意識(shí)由清醒到最深程度麻醉分為6級(jí)和14個(gè)亞級(jí),同時(shí)給予相應(yīng)的數(shù)值；(2)波動(dòng)性小,數(shù)據(jù)處理迅速；(3)監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低,普通心電圖電極及杯型電極均可使用；(4)電極片安放不受位置限制，適用范圍更廣；(6)可抵抗高頻電刀等干擾。2.精確的給藥技術(shù)2.1靶控輸注技術(shù)靶控輸注（Target-controlledinfusion,TCI）是以藥代-藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程、效應(yīng)過(guò)程進(jìn)行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值（靶濃度值），從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要可隨時(shí)調(diào)整給藥系統(tǒng)。靶控輸注可以迅速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、麻醉過(guò)程平穩(wěn)、還可以預(yù)測(cè)病人蘇醒和恢復(fù)時(shí)間，使用簡(jiǎn)便、精確、可控性好。但由于藥代學(xué)模型的誤差、個(gè)體變異性的影響、輸注泵的精確度以及藥效學(xué)的相互作用也會(huì)影響靶控輸注的麻醉效果。鑒于靶控輸注的給藥模式，起效時(shí)間和消退時(shí)間均很短的藥物最適合用于靶控輸注，目前臨床使用的麻醉藥物中，以瑞芬太尼（remifentanil）和異丙酚（propofol）的藥代動(dòng)力學(xué)特性最為適合。其他藥物如咪達(dá)唑侖（midazolam）、舒芬太尼（sulfentanil）、芬太尼（fentanyl）等也可以用于靶控輸注，但是其效果不如前兩種最佳藥物。肌肉松弛藥由于其藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，而且藥代動(dòng)力學(xué)并非典型的三室模型，目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測(cè)反饋調(diào)控輸注模式為最佳。根據(jù)靶濃度設(shè)定部位可以分為血漿靶控輸注和效應(yīng)室靶控輸注兩種模式。前者比較適用于T1/2keo小的藥物；同時(shí)也適合于年老體弱的病人，因其負(fù)荷量小，循環(huán)波動(dòng)較小；而后者則主要適用于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的病人。2.2麻醉氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)吸入麻醉過(guò)程中病人呼吸氣體中的麻醉氣體的含量在臨床中有著非常重要的意義,麻醉醫(yī)師可以根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)安全的調(diào)節(jié)輸入到病人體中的麻醉氣體量,從而避免病人因吸入麻醉藥過(guò)量或過(guò)少給病人帶來(lái)的危害。在吸入麻醉中，肺泡最低有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）:是一個(gè)非常重要的概念，其定義是在一個(gè)大氣壓下有50％病人在切皮刺激時(shí)不動(dòng)，此時(shí)肺泡內(nèi)麻醉藥物的濃度即為1個(gè)MAC。MAC提供了一種麻醉藥效力的測(cè)量方法，不是麻醉深度的量-反應(yīng)曲線，而是表示連續(xù)麻醉深度中一個(gè)設(shè)定的點(diǎn)，其它端點(diǎn)表示不同水平的麻醉深度。MAC的各種擴(kuò)展皆基于此原理。①半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度(MACawake50)，為亞MAC范圍，是50%病人對(duì)簡(jiǎn)單的指令能睜眼時(shí)的肺泡氣麻醉藥濃度。MACawake95指95%病人對(duì)簡(jiǎn)單的指令能睜眼時(shí)的肺泡氣麻醉藥濃度，可視為病人蘇醒時(shí)腦內(nèi)麻醉藥分壓。MACawake=0.4MAC，不同麻醉藥的MACawake與MAC的比值均為0.4；②MACEI50是半數(shù)氣管插管肺泡氣濃度，指吸入麻醉藥使50%病人于咽喉鏡暴露聲門時(shí)，容易顯示會(huì)厭，聲帶松弛不動(dòng)以及插管時(shí)或插管后不發(fā)生肢體活動(dòng)所需要的肺泡氣麻醉藥濃度，而MACEI95是使95%病人達(dá)到上述氣管內(nèi)插管指標(biāo)時(shí)吸入麻醉藥肺泡氣濃度。在小兒氣管插管較切皮的MAC高30%；③MACBAR是阻滯腎上腺素能反應(yīng)的肺泡氣麻醉藥濃度，是超MAC范圍。MACBAR50是指50%病人在皮膚切口時(shí)不發(fā)生交感、腎上腺素等內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)（通過(guò)測(cè)定靜脈血內(nèi)兒茶酚胺的濃度）所需要的肺泡氣麻醉藥濃度，而MACBAR95是使95%病人不出現(xiàn)此應(yīng)激反應(yīng)的濃度；④95%麻醉劑量（AD95）與99%有效劑量(ED99):MAC相當(dāng)于半數(shù)麻醉劑量，AD95為95%病人對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)的麻醉藥劑量，在臨床上更為常用。臨床麻醉中，AD95與ED99的含義基本相同。不同麻醉藥的AD95與ED99基本上等于1.3MAC；⑤0.65MAC是較常用的亞MAC（SubMAC）劑量，大多是一種揮發(fā)性麻醉藥與N2O或其它靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，常采用的揮發(fā)性麻醉藥濃度；⑥超MAC（superMAC）：超MAC一般為2MAC，目的在于確定吸入麻醉藥的毒、副作用以及確定麻醉藥安全界限，為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)提出的參考指標(biāo)。臨床麻醉中在誘導(dǎo)期及手術(shù)刺激過(guò)大或飲酒病人時(shí)應(yīng)用。臨床常用麻醉藥的MAC、AD95及MACawake見表1。表1常用麻醉藥的MAC、AD95及MACawak麻醉藥0.65MAC1.0MACMACawakEAD952MAC氟烷0.480.750.301.001.50恩氟烷1.091.680.672.203.36異氟烷0.751.160.461.512.32甲氧氟烷0.100.160.060.200.32氧化亞氮65.00101.0041.00131.00202.七氟烷1.111710.682.223.423.血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控3.1液體管理合理的液體治療能夠維持有效的循環(huán)血量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證組織器官的灌注和氧合，改善手術(shù)病人的預(yù)后[9]。麻醉誘導(dǎo)之前，由于病人處于疾病狀態(tài)，術(shù)前準(zhǔn)備、禁飲禁食造成的低血容量狀態(tài)，加上麻醉誘導(dǎo)藥物的循環(huán)抑制作用，使病人難以依靠自身的代償機(jī)制來(lái)維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，從而導(dǎo)致誘導(dǎo)期血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)和心腦血管不良事件的發(fā)生。誘導(dǎo)期容量填充[10，11]，作為液體治療中關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，能避免全麻藥物帶來(lái)的血管擴(kuò)張引起的血容量的進(jìn)一步減少，不僅可糾正絕對(duì)或相對(duì)循環(huán)血量不足，改善組織氧供/需平衡，同時(shí)對(duì)維持麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定也具重要意義。臨床上，針對(duì)手術(shù)病人尤其是心臟手術(shù)病人液體管理時(shí)，既不能忽視補(bǔ)液造成低血容量引起術(shù)后不良心腦血管事件，也不能盲目補(bǔ)液造成對(duì)病人心功能損害的進(jìn)一步加重，此時(shí)“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directedintravascularfluidadministration）”顯得尤為重要[12]，即采用易于監(jiān)測(cè)、并能及時(shí)對(duì)術(shù)中處理作出反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液，以維持有效的血管內(nèi)容量從而保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)，使容量達(dá)到與心血管功能的最佳匹配,使每一個(gè)輸液方案最佳化。另外，危重病人液體治療不能盲目進(jìn)行，應(yīng)重視微創(chuàng)的經(jīng)食道超聲、PICCO等先進(jìn)監(jiān)測(cè)儀器的運(yùn)用，參考SVV、PPV等多種動(dòng)態(tài)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)容量治療；使用膠體時(shí)，應(yīng)考慮其個(gè)體差異性大[13]，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重個(gè)體差異性，選擇個(gè)體化液體管理方案。3.2血管活性藥物調(diào)控圍術(shù)期尤其是氣管插管、切皮、拔管等傷害性刺激容易引起病人血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，在適宜液體治療及麻醉深度的前提下，給予合適的血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)防止病人發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件、減少麻醉藥物用量等均有重要意義。研究表明，尼卡地平、艾司洛爾不僅有利于維持插管、拔管前后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[14,15]，而且可以明顯減輕七氟醚的用量，縮短拔管時(shí)間[16]。全麻誘導(dǎo)期、麻醉過(guò)深等易于發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等，麻黃素、去氧腎上腺素等有利于維持病人血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且可能減少病人術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率[17]。4.多模式鎮(zhèn)痛由于術(shù)后疼痛可引起病人身體及心理一系列不良影響，如何減輕術(shù)后疼痛一直是麻醉醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一模式，術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。近年來(lái)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)是多模式鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛效果的協(xié)同或相加，單一藥物用量的減少，以及副作用的降低，提高對(duì)藥物的耐受性以及加快起效時(shí)間，增長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果。Kehlet等[18]認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛即通過(guò)干預(yù)多層面的痛覺(jué)感知或傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或鎮(zhèn)痛方法的累加或協(xié)同。如多模式鎮(zhèn)痛的藥物主要有：(1)阿片類鎮(zhèn)痛藥：可通過(guò)脊髓上、脊髓和外周作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；(2)NSAIDs:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)一1，-2，抑制外周、中樞前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)，降低損傷感受性及疼痛的中樞傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；(3)局麻藥：通過(guò)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生或傳導(dǎo)，使局部感覺(jué)(痛覺(jué)為主)暫時(shí)消失；（4）α-2受體激動(dòng)藥：興奮脊髓和脊髓上α-2腎上腺素能受體也能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用等。目前多模式鎮(zhèn)痛的方法主要有超前鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛等。5.可視化技術(shù)的應(yīng)用隨著經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、超聲儀等可視化設(shè)備的問(wèn)世及發(fā)展，這些設(shè)備也越來(lái)越多地應(yīng)用與臨床麻醉中，對(duì)于減少麻醉并發(fā)癥、提高