急性腎小球腎炎的診療規(guī)范

急性腎小球腎炎的診療規(guī)范急性腎小球腎炎（AGN），簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，以急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征，并可伴有一過(guò)性腎功能損害?？砂l(fā)生于多種病原微生物如細(xì)菌，病毒以及寄生蟲感染后，但大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。一、診斷（一）臨床表現(xiàn)（1）本病好發(fā)于兒童，高峰年齡為2-6歲。（2）發(fā)作前常有前驅(qū)感染，潛伏期7-21天，皮膚感染者潛伏期較呼吸道感染者長(zhǎng)。（3）典型的鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床表現(xiàn)為突發(fā)性血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。部分病人表現(xiàn)為一過(guò)性氮質(zhì)血癥。（4）病情輕重不一，輕者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為鏡下血尿及血C3的規(guī)律性變化，重者出現(xiàn)少尿型急性腎功能衰竭。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性左心功能衰竭或高血壓性腦病。（5）本病多為自限性，絕大多數(shù)病人于2-4周內(nèi)出現(xiàn)利尿消腫、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人輕度鏡下血尿和微量白蛋白遷延6-12個(gè)月。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細(xì)胞多為畸形紅細(xì)胞。并可在尿沉渣中查到少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型及顆粒管型。大多數(shù)病人出現(xiàn)蛋白尿(24小時(shí)尿TP＞150mg)。（2）血常規(guī)顯示輕度貧血，常與水、鈉潴留及血液稀釋相關(guān)。白細(xì)胞可正?；蛏?。（3）血沉在急性期常加快。（4）腎功能檢查可見(jiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，并常出現(xiàn)一過(guò)性尿素氮升高。由于血液稀釋血肌酐很少高于正常。腎小管功能多不受影響，尿濃縮功能正常。（5）有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌檢查常用咽拭子或皮膚感染灶細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果多提示為Ａ組鏈球菌感染。（6）抗鏈球菌溶血素Ｏ抗體（ASO）多逐漸上升。（7）免疫學(xué)檢查應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血補(bǔ)體C3、CH50變化。本病的早期C3、CH50下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。而血漿中可溶性補(bǔ)體終末產(chǎn)物C5b-9在急性期上升，隨疾病恢復(fù)逐漸恢復(fù)正常。（8）其它檢查如：糞常規(guī)、肝功能（10項(xiàng)）、電解質(zhì)、胸片、心電圖、腹部B超、24小時(shí)尿蛋白定量、血及尿β2-MG、尿紅細(xì)胞形態(tài)、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、抗脫氧核酸酶B及抗透明質(zhì)酸酶、血免疫球蛋白、蛋白電泳、風(fēng)濕性因子（RF）、腎活檢（必要時(shí)）。（三）診斷要點(diǎn)鏈球菌感染后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動(dòng)態(tài)變化即可作出診斷。若起病2-3月病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有高血壓或持續(xù)的低補(bǔ)體血癥，或腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，應(yīng)行腎活檢明確診斷。（四）鑒別診斷需要注意以下疾?。?）系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）:本病潛伏期較短，多于前驅(qū)感染后1－2日內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)。一般不發(fā)生低補(bǔ)體血癥。（2）膜增生性腎小球腎炎:臨床表現(xiàn)與急性腎炎類似，但蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)性低下，8周內(nèi)不能恢復(fù)，病變持續(xù)進(jìn)展，無(wú)自愈傾向。腎活檢可明確診斷。（3）急進(jìn)性腎小球腎炎:臨床表現(xiàn)及發(fā)病過(guò)程與急性腎炎相似，但臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，進(jìn)行性腎功能下降。確診困難時(shí)應(yīng)盡早腎活檢明確診斷。（4）某些系統(tǒng)性疾病引起的腎損害:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎等均可引起急性腎炎綜合癥樣表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)各臨床原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別，必要時(shí)應(yīng)行腎活檢確診。二、治療（一）治療原則以休息和對(duì)癥治療為主，同時(shí)應(yīng)糾正各種病理生理改變、防治并發(fā)癥并保護(hù)腎臟功能，以利于疾病自然恢復(fù)。一般不用激素及細(xì)胞毒藥物。（二）治療措施（1）休息：臥床2－3周，直到肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。（2）控制感染灶：有明確感染灶者應(yīng)選用無(wú)腎毒性的抗生素，如青霉素、紅霉素或頭孢菌素等，一般不主張長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素。（3）對(duì)癥治療：限制水、鈉攝入，控制高血壓，利尿。（4）血液或腹膜透析：對(duì)嚴(yán)重少尿、水鈉潴留、高鉀血癥的急性腎衰竭者，可用透析療法，使病情得到迅速緩解。一般不需要維持性透析治療。三、預(yù)防原則預(yù)防感染，鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)，注意衛(wèi)生。四、出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，感染控制、腎功正?；蚪咏?。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（CGN），簡(jiǎn)稱慢性腎炎。是一組病程遷延，有多種病理類型的腎小球疾病。目前病因不是十分清楚。一、診斷（一）臨床表現(xiàn)（1）高血壓、水腫。（2）乏力、納差、腰痛。（3）腎衰竭的臨床表現(xiàn)（見(jiàn)慢性腎衰竭）。（二）輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血、尿、糞常規(guī)2、肝（10項(xiàng)）腎功能3、尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查及尿紅細(xì)胞分布曲線4、血沉5、24小時(shí)尿蛋白定量6、GFR或Ccr7、血、尿β2微球蛋白8、血總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3檢測(cè)（C3、CH50）9、血免疫球蛋白10、類風(fēng)濕因子11、血蛋白電泳12、結(jié)締組織全套13、乙肝系列14、丙肝抗體、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、凝血四項(xiàng)（2）其他檢查1、心電圖2、胸片或心臟常規(guī)三位片3、眼底檢查4、B超檢查5、放射性核素腎圖或腎動(dòng)態(tài)（3）腎活檢（腎臟病理檢查應(yīng)及早進(jìn)行，明確病理類型）（三）診斷要點(diǎn)尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史達(dá)一年以上（病史僅供參考），除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎。（四）鑒別診斷（1）繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓病腎損害。（2）遺傳性腎小球腎炎如Alport綜合征（3）其它原發(fā)性腎小球腎炎1.隱匿性腎小球腎炎，僅以單純性血尿或蛋白尿?yàn)橹鳌?.感染后急性腎炎，有感染性病史，低補(bǔ)體血癥等規(guī)律性表現(xiàn)。3.慢性腎盂腎炎，細(xì)菌性尿及相應(yīng)腎盂形態(tài)改變。4.慢性間質(zhì)性腎炎，有藥物和腎毒性物質(zhì)損害史，腎小管損害表現(xiàn)。二、治療（一）治療原則（1）采用綜合治療措施防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化。（2）改善或延緩臨床癥狀，但不以消除蛋白尿或紅細(xì)胞尿?yàn)槟繕?biāo)。（3）防止嚴(yán)重合并癥（二）治療方案（1）控制血壓：力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平，可酌情選用ACEI、ARB、CCB、利尿劑、B受體阻滯劑、a受體阻滯劑等。一般首選ACEI如貝那普利5-20mg每日一次或ARB，如：沙坦50-100mg每日一次，但腎功能不全患者應(yīng)用ACEI要警惕高血鉀，Scr大于350umol/L的非透析患者則不宜在應(yīng)用（除非在嚴(yán)重的觀察下，一面引起腎功能的惡化或發(fā)生高血鉀）。同時(shí)可聯(lián)合用CCB（目前多用控釋劑或長(zhǎng)效劑或緩釋劑）。如血壓控制不好加用B受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、a受體阻滯劑或利尿劑。理想血壓：尿蛋白≥1.0g/d時(shí)血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白≤1.0g/d血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（2）限制食物中蛋白質(zhì)、炎及磷的攝入量：可根據(jù)腎功能減退的程度將蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6－0.8g/kg.d，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，在進(jìn)食低蛋白飲食的時(shí)候，應(yīng)保證足夠熱量的攝入，一般認(rèn)為熱量的攝入量應(yīng)為30－40kcal/kg.d。為防止?fàn)I養(yǎng)不良應(yīng)給予適量的a酮酸或腎必需氨基酸。鹽的攝入量一般應(yīng)控制在1－3g/d。（3）血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫片300-400mg/d、小劑量阿司匹林50－300mg/d。（4）如有腎功能損害應(yīng)給予相應(yīng)治療（參見(jiàn)腎功能不全治療）。（5）一般糖皮質(zhì)激素以及細(xì)胞毒類藥物不用，當(dāng)24小時(shí)尿蛋白定量>1.5g時(shí)，可酌情選用強(qiáng)的松、雷公藤多甙片，驍悉等。三、預(yù)防原則（一）避免加重腎臟損害的因素：特別注意避免使用腎毒性的中、西藥；避免妊娠；感染，控制好血壓；（二）對(duì)有高脂血癥、高血糖、高血鈣癥或高尿酸血癥的病人應(yīng)給予相應(yīng)的治療。四、出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。腎病綜合征腎病綜合征（NS）是腎小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，由多種病因引起，其對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對(duì)其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎等幾種類型最為常見(jiàn)。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性NS。繼發(fā)性NS的病因常見(jiàn)于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等?！驹\斷要點(diǎn)】（一）大量蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)≥3.5mg/d.1.73m2體表面積。（二）低白蛋白血癥：血清白蛋白≤30g/L。（三）水腫：特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開(kāi)始），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系.（四）高脂血癥：大部分患者血中總膽固醇及甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇也常升高。（五）尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型，腎功能正?；蚴軗p（GFR下降），可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標(biāo)（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。（六）腎活檢：盡可能進(jìn)行腎臟病理檢查，對(duì)激素治療反應(yīng)不好的和估計(jì)是難治性腎病綜合征者必須檢查。四、鑒別診斷：臨床上需除外繼發(fā)性NS的可能性后，才可作出原發(fā)性NS的診斷。在我國(guó)繼發(fā)性NS中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及過(guò)敏性紫癜最為常見(jiàn)。對(duì)于原因不明或常規(guī)治療效果不理想或老年人的NS，腎穿刺活檢有助于確定病理類型?！局委煛坎粌H以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化得程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、病因治療：應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，如糖尿病、腫瘤等二、一般治療：（一）休息與活動(dòng)：應(yīng)注意適應(yīng)休息，少去公共場(chǎng)所并避免感染。病情穩(wěn)定后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是必要的，以防止靜脈血栓形成。（二）飲食治療：水腫明顯者應(yīng)限制水、鈉的攝入。腎功能良好者不必限制蛋白質(zhì)的攝入，但腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會(huì)加重蛋白尿，促進(jìn)腎臟病進(jìn)展。因此不主張進(jìn)食過(guò)多的蛋白質(zhì)。同時(shí)應(yīng)給予低脂、高熱量、富含維生素的飲食。（三）利尿消腫：一般病人在使用激素后，經(jīng)過(guò)限制水、鹽攝入，可達(dá)到利尿消腫目的。對(duì)于水腫明顯，限鹽、限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。但應(yīng)注意過(guò)度利尿后，患者出現(xiàn)血容量不足甚至急性腎衰竭。1.滲透性利尿劑：常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高滲葡萄糖等。主要通過(guò)提高膠體滲透壓，使組織中水分回吸收到血管中，同時(shí)在腎小管腔內(nèi)造成高滲狀態(tài)，減少水鈉的重吸收而達(dá)到利尿消腫的目的。但在少尿（＜400ml/d）的病人應(yīng)慎用甘露醇，以免由于尿量減少，甘露醇在腎小管內(nèi)結(jié)晶，造成腎小管內(nèi)阻塞而誘發(fā)急性腎衰竭。2.噻嗪類利尿劑：常用的有氫氯噻嗪（50-100mg/d，分2-3次服用）。主要通過(guò)抑制氯和鈉在髓袢升支厚壁及遠(yuǎn)曲腎小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意低鈉血癥和低鉀血癥。3.袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強(qiáng)大。常用的有呋塞米，20~100mg/d，分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強(qiáng)而持久，尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱。使用時(shí)注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。4.潴鉀利尿劑：：主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，潴鉀利尿劑單獨(dú)使用利尿效果欠佳，與噻嗪類利尿劑合用能增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有螺內(nèi)酯，20~40mg，每日2~3次口服。使用時(shí)注意高血鉀的發(fā)生，腎功能不全者慎用。5.白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。補(bǔ)充白蛋白的適應(yīng)癥為腎病綜合征嚴(yán)重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達(dá)到利尿消腫效果時(shí)。補(bǔ)充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對(duì)病程沒(méi)有明顯的影響。NS治療不應(yīng)過(guò)度補(bǔ)充白蛋白而應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)原發(fā)病的治療。三、降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進(jìn)展、降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫時(shí)，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。四、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。原則：①起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)60－80mg/d；兒童可用至2mg/(kg·d)，最大劑量不超過(guò)80mg/d。足量治療維持4~12周，視病理類型而定。目前一般不主張膜性腎病采用足量激素治療，而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。②腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。③激素治療的總療程一般在6~12個(gè)月，對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg·d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時(shí)，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，然后再逐漸減量。激素劑量在10mg左右時(shí)，副作用較大劑量時(shí)明顯減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激素治療NS時(shí)要注意個(gè)體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)注意藥物副作用（如高血糖、高血壓、股骨頭無(wú)菌性壞死、消化道潰瘍、感染等），定期進(jìn)行相關(guān)檢查。對(duì)于微小病變型（MCD），KDIGO指南推薦對(duì)非頻繁復(fù)發(fā)的患者，復(fù)發(fā)時(shí)建議采用初發(fā)MCD相同的治療方案，重新使用大劑量糖皮質(zhì)激素直到獲得緩解。而對(duì)于局灶節(jié)段性硬化（FSGS），KDIGO指南推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征的特發(fā)性FSGS患者，才使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。（5）免疫抑制治療對(duì)激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。①烷化劑：環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。CTX的一般劑量為2mg/(kg·d)，口服2~3個(gè)月；或每次0.5-0.75g/m2，靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過(guò)10－12g。CTX的主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。②環(huán)孢素A（cyclosporinA，CsA）：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為3~5mg/(kg·d)，大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量≥6個(gè)月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100~200ng/ml，峰濃度800ng/ml左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。③其他：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ╩ycophenolatemofetil，MMF）、他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖。能增加腎病綜合征的緩解率、降低復(fù)發(fā)率、減少激素等的副反應(yīng)。具體劑量、療程視個(gè)體而異。六、并發(fā)癥治療（1）抗凝和抗血小板粘附治療：建議在血漿白蛋白水平低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有①普通肝素和低分子量肝素。②雙香豆素。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達(dá)莫。（2）降脂治療：如以膽固醇升高為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑：他汀類藥物。對(duì)于以甘油三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（fibricacid）：非諾貝特等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療?！绢A(yù)后】影響腎病綜合征預(yù)后的因素主要有：①病理類型：微小病變型和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較好，系膜毛細(xì)血管腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后較差，早期膜性腎病也有一定的緩解率，晚期則難以緩解；②臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、嚴(yán)重高血壓級(jí)腎功能損害者預(yù)后較差；③激素治療效果：激素敏感者預(yù)后相對(duì)較好，激素抵抗者預(yù)后差；④并發(fā)癥：反復(fù)感染導(dǎo)致NS經(jīng)常復(fù)發(fā)者預(yù)后差?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】病情好轉(zhuǎn)或診斷明確，治療方案清楚。尿路感染診療規(guī)范尿路感染（UTI）是指病原體在尿路及尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎?！静∫颉咳魏沃虏【梢鹉蚵犯腥?，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌為最常見(jiàn)，占80-90%。此外，病毒、支原體、結(jié)核桿菌、霉菌及寄生蟲等也可引起。一般所指的尿路感染為細(xì)菌感染?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)尿路感染在臨床上分為膀胱炎和腎盂腎炎，即下尿路感染和上尿路感染。（一）膀胱炎1.急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢，下腹部不適及尿液混濁。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀。2.慢性膀胱炎：長(zhǎng)期存在尿頻及尿急癥狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴(yán)重。(二)急性腎盂腎炎典型的急性腎盂腎炎常有三組臨床表現(xiàn)：1.一般癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃。疲乏無(wú)力，食欲減退等。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：尿急、尿頻、尿痛；一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋角壓痛及叩痛。（三）慢性腎盂腎炎1.一般癥狀：半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、食欲不振和體重減退。部分病人可無(wú)任何臨床中毒癥狀。本病若得不到有效控制，病情持續(xù)發(fā)展，最終可發(fā)展為尿毒癥期，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。急性發(fā)作時(shí)尿路刺激癥狀明顯。腎小管功能受損則出現(xiàn)夜尿增多，低滲和低比重尿。二、輔助檢查：（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿液細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml以上為有意義菌尿或真性菌尿。2.尿常規(guī)檢查：尿中白細(xì)胞數(shù)大于5個(gè)/HP，白細(xì)胞管型尿可見(jiàn)腎盂腎炎病人。部分病人可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。3.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞在膀胱炎患者可輕度升高，在急性腎盂腎炎患者升高明顯。（二）器械及形態(tài)、功能檢查：B超、IVP檢查在膀胱炎及急性腎盂腎炎無(wú)腎臟形態(tài)學(xué)改變。三、診斷要點(diǎn)（一）有尿急、尿頻、尿痛的尿路刺激癥狀。（二）急性腎盂腎炎有全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛等。（三）清潔中段尿尿中白細(xì)胞數(shù)大于5個(gè)/HP。（四）清潔中段尿培養(yǎng)菌落在105/ml以上。四、鑒別診斷：（一）急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎鑒別：后者病史多較長(zhǎng)，且有反復(fù)發(fā)作的尿路感染。腎臟影像學(xué)改變有雙腎大小不等，表面不平，有時(shí)可見(jiàn)腎盂、腎盞變形。有腎小管和（或）腎小球功能持續(xù)性損害。（二）尿道綜合癥：有膀胱刺激癥狀，但多次尿培養(yǎng)均為陰性，排除尿路結(jié)核、真菌和厭氧菌感染，可確診為尿道綜合癥。（三）腎結(jié)核：以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，伴有嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀，同時(shí)還有：1.結(jié)核中毒癥狀：2.存在腎外結(jié)核病灶；3.反復(fù)尿細(xì)菌檢查可發(fā)現(xiàn)分支桿菌；4.一般抗生素治療無(wú)效；5.靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)蟲蝕樣改變。（四）慢性腎炎：少有膀胱刺激癥狀，病原學(xué)檢查陰性，腎小球損害較明顯，腎形態(tài)學(xué)檢查示雙腎對(duì)稱性縮小。（五）前列腺炎：臨床同樣可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，和尿液檢查異常。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、前列腺檢查、前列腺液化化驗(yàn)和B超檢查可以鑒別。（六）其它病原體所致的尿路感染：如真菌、砂眼衣原體、生殖支原體等引起的尿路感染，一般全身癥狀輕，膀胱刺激癥狀明顯，細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性，尿液特殊檢查可發(fā)現(xiàn)致病微生物?！局委煛恳?、治療原則：控制病原體，去除誘因及防止再發(fā)。治療藥物應(yīng)具備以下條件：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性；②藥物在腎組織、尿液或血液有較高的濃度；③副作用小，無(wú)腎毒性；④口服易吸收；⑤價(jià)格便宜。二、治療方案：（一）一般性治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿促進(jìn)炎性滲出物從尿中排出。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)給予高熱量、富含維生素、易消化的飲食。（二）藥物治療：1.碳酸氫鈉片1.0g，每日3次，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀。2.阿托品0.3mg口服以減輕尿痛癥狀；3.抗生素治療：（1）首次發(fā)作急性尿感的處理①急性膀胱炎：可選用單劑量法或3日療法。單劑量法為：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）2片、碳酸氫鈉片1.0g一次頓服。也可選用阿莫西林3.0或氧氟沙星0.4，一次頓服，3日療法：呋喃妥因0.1tid；SMZ-TMP2片bid；阿莫西林0.5qid或氧氟沙星0.2tid或其它喹喏酮類、頭孢菌素類抗生素。②急性腎盂腎炎：抗生素治療的療程為10-14日，正規(guī)給藥。全身癥狀輕者應(yīng)用SMZ-TMP2片，bid；氧氟沙星0.2tid；阿莫西林0.5qid或環(huán)丙沙星等常能取得良好效果。對(duì)全身癥狀較重者，可給予靜脈用藥，如阿莫西林2.0q8h；美洛西林0.5tid-qid；頭孢噻肟2-4gbid；頭孢呋辛或頭孢呱酮等。③慢性腎盂腎炎：治療的關(guān)鍵是積極尋找并及時(shí)有效去除易感因素。（2）尿感再發(fā)的處理尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。（3）非復(fù)雜性尿感的處理程序復(fù)雜性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無(wú)上述情況。（4）無(wú)癥狀細(xì)菌尿的治療【預(yù)防】一、注意休息，勞逸結(jié)合。二、多飲水，勤排尿。三、注意個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)性交后易感染者，可在性交后口服抗菌素預(yù)防。四、對(duì)于有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】癥狀好轉(zhuǎn)，診斷明確，定時(shí)隨訪。急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）是指數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常,持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。近年部分腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)專家提出急性腎損傷（AKI）的概念,臨床可以參考。所謂AKI是指48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常,時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐升高絕對(duì)值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高≥50％（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kg·h）超過(guò)6小時(shí)。ARF病因多樣，可概括為腎前性、腎性和腎后性三大類。腎前性氮質(zhì)血癥是ARF最常見(jiàn)病因，由腎臟血流灌注不足所致，約占社區(qū)獲得性ARF的60%～70%，醫(yī)院獲得性ARF的40%。腎性因素約占ARF的25%～40%，根據(jù)損傷部位可分為腎小管、間質(zhì)、血管和腎小球損傷，以缺血或腎毒性物質(zhì)導(dǎo)致的急性腎小管壞死（ATN）最常見(jiàn)。導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷的因素包括藥物、細(xì)菌和病毒感染，以及局限于腎臟或系統(tǒng)性自身免疫性疾病,如SLE、干燥綜合征、冷球蛋白血癥等。血管因素包括微血管?。ㄈ缪ㄐ匝“鍦p少性紫癜、膿毒血癥、溶血尿毒綜合征等）和大血管?。ㄈ鐒?dòng)脈栓塞）。原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎，如新月體腎炎，顯微鏡下血管炎等。腎后性因素約占ARF的5%～10%，特征為急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在從腎盂到尿道的任—水平?！驹\斷要點(diǎn)】對(duì)ARF患者的評(píng)估需要詳細(xì)詢問(wèn)病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進(jìn)行全面的體格檢查，尿液分析以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐（SCr）和尿量，參考急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3期（見(jiàn)表1）：表1急性腎損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)ARF與慢性腎衰竭的鑒別要點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，腎衰竭的診斷不難確定。在確立腎衰竭后，需要鑒別為急性還是慢性，或是發(fā)生在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的ARF。（見(jiàn)表2）表2ARF與慢性腎衰竭的鑒別2.ARF病因診斷一旦ARF診斷成立，應(yīng)重點(diǎn)鑒別病因。一般臨床診斷思路為：首先排除腎前性和腎后性因素，再進(jìn)一步評(píng)估可能的腎實(shí)質(zhì)性因素。繼而鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起或急性腎小管壞死?！局委煛渴紫燃m正可逆的病因（如補(bǔ)液），預(yù)防額外的損傷。一、少尿期的治療（一）臥床休息。（二）維持體液平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則，每日補(bǔ)液量=顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水。（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)：供給足夠熱量（30-35kcal/kg.d），以維持機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和正常代謝。遵循胃腸道循序漸進(jìn)增加熱卡的原則，對(duì)不能進(jìn)食可給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。（四）高血鉀癥處理：最有效的辦法為血液凈化治療，如血透或腹透。還可通過(guò)對(duì)癥處理緩解高鉀血癥。1.補(bǔ)堿：11.2%乳酸鈉40-120ml在2-5min內(nèi)緩慢滴注或5%碳酸氫鈉100-200ml滴注。（可根據(jù)血?dú)夥治鱿鄳?yīng)調(diào)整劑量）；2.補(bǔ)鈣：20%葡萄糖酸鈣10-20ml，2-5min內(nèi)緩慢滴注。3.高糖胰島素：50%葡萄糖50ml+胰島素10u。4.控制鉀攝入。（五）糾正代謝性酸中毒：可根據(jù)CO2CP或HCO3確定靜脈滴注碳酸氫鈉的量。對(duì)于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，應(yīng)立即開(kāi)始透析治療。（六）控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理選用對(duì)腎無(wú)毒性作用的抗菌藥物治療。（七）對(duì)癥治療：如抗高血壓、糾正心衰藥物的應(yīng)用等。（八）透析療法：可采用血液透析或腹膜透析治療。二、多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。多尿早期應(yīng)繼續(xù)透析治療。三、恢復(fù)期治療：一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎有損害的藥物?！绢A(yù)防】積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時(shí)糾正血容量不足，腎血流量不足、缺氧和控制感染等，徹底清除創(chuàng)傷壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量。早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿藥。對(duì)老年、原有腎臟疾病，糖尿病疾患等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用尤應(yīng)慎重?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】尿量增多，腎功好轉(zhuǎn)，無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂或感染。慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（CRF）是指所有原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝性紊亂組成的臨床綜合征。近年來(lái)，CRF的病因有所變化，在西方國(guó)家糖尿病和高血壓是CRF的兩大主要因素，約占50%以上。我國(guó)仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起的CRF逐年增多，依次為糖尿病腎病、高血壓腎損害和狼瘡性腎炎?！九R床表現(xiàn)】（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見(jiàn)（二）各系統(tǒng)功能紊亂1.消化系統(tǒng)：是尿毒癥最早和最常出現(xiàn)的癥狀。初期以厭食和腹部不適為主訴，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛，甚至有消化道大出血等。2.心血管系統(tǒng)：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心肌病、心包炎、心律紊亂以及心功能不全。3.呼吸系統(tǒng)：早期可出現(xiàn)肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降，當(dāng)伴有代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣促、甚至發(fā)生Kussmaul呼吸；進(jìn)入尿毒癥期則可出現(xiàn)尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎及肺鈣化，并且肺部感染發(fā)生率明顯增高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：①早期表現(xiàn)為功能抑制，如淡漠、疲乏、記憶力減退。病情加重可出現(xiàn)記憶力、判斷力、定向力及計(jì)算力障礙，并常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想和幻覺(jué)，可有撲翼樣震顫，最后可發(fā)展為嗜睡或昏迷。②周圍神經(jīng)病變：常見(jiàn)下肢疼痛和痛覺(jué)過(guò),敏，運(yùn)動(dòng),后消失，故患者?；顒?dòng)腿，稱為“不安腿綜合征”，進(jìn)一步發(fā)展則有肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)及深腱反射減弱，最后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。③植物神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)體位性低血壓、發(fā)汗障礙、神經(jīng)源性膀胱和早泄。5.血液系統(tǒng)：貧血；出血：表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙齦出血。腹膜后、胃腸道甚至顱內(nèi)出血。亦有患者有血栓形成傾向。6.骨骼、肌肉系統(tǒng)：晚期常有肌病，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌無(wú)力，以近端肌肉受累為主?？捎信e臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等表現(xiàn)?？捎泄峭础⒆园l(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎以及肌腱斷裂等改變。兒童常有腎臟發(fā)育遲緩及佝僂病表現(xiàn)，成人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維性骨炎，可表現(xiàn)為腰椎側(cè)突或脊柱后突等骨骼畸形。7.皮膚變化：面色蒼白或呈黃褐色，高濃度尿素在皮膚形成尿素霜。有皮膚瘙癢、潰瘍及軟組織壞死。8.免疫系統(tǒng)：白細(xì)胞特別是多形核白細(xì)胞功能障礙，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能缺陷使機(jī)體免疫功能異常，防御機(jī)制低下?；颊咛貏e容易合并感染。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足導(dǎo)致腎性貧血；1.25(OH)2-D3分泌減少致低鈣，低鈣刺激PTH分泌增加，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；此外還有性腺功能異常、甲狀腺功能異常、泌乳素、胰島素水平異常等?！驹\斷要點(diǎn)】（1）慢性腎臟病史超過(guò)3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。（2）不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超過(guò)3個(gè)月。（3）在GFR下降過(guò)程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體，而且應(yīng)當(dāng)及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P等）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)等。要重視CRF的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。四、鑒別診斷（1）CRF與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別:在有效血容量補(bǔ)足24-72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF則腎功能難以恢復(fù)。（2）CRF與急性腎衰的鑒別:往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查（如B超，CT等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF的診斷。（3）慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰:如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對(duì)突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過(guò)程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”,其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對(duì)較重，或其病程加重過(guò)程未能反映急性腎衰演變特點(diǎn)，則稱之為“慢性腎衰急性加重”?！局委煛恳弧⒃l(fā)病和誘因治療：積極治療原發(fā)病同時(shí)尋找CRF的各種誘發(fā)因素并去除之。二、營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食+α酮酸（或必需氨基酸）+高熱量（30-35kcal/