2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介課件

2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介2002年ACC/AHA

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介

2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，下列重要因素需考慮：專業(yè)操作和分析人員的經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。和更昂貴的影象學(xué)檢查比較，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)費(fèi)用和意義。陽(yáng)性或陰性結(jié)果的臨床價(jià)值。對(duì)患者潛在性的心理益處。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值診斷已知或可疑慢性冠心病患者的嚴(yán)重度、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)價(jià)急性心肌梗死早期危險(xiǎn)性評(píng)估特殊臨床人群的評(píng)價(jià)：性別、年齡、其他心臟疾病或冠脈重建者兒童2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介指南中采用的I、II、III級(jí)分類的含義I級(jí)：有充分的證據(jù)和/或一致的意見(jiàn)認(rèn)為所采用的方法或治療是有用的和有效的。II級(jí)：對(duì)所采用的方法或治療存在一定的爭(zhēng)論或分歧。IIa級(jí)：總的意見(jiàn)是傾向于有用的/有效的。IIb級(jí)：總的意見(jiàn)是傾向于作用較小。III級(jí)：一般認(rèn)為所采用的方法或治療是無(wú)效的或在一定情況下是有害的。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作指征和安全性雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總的來(lái)說(shuō)是一個(gè)安全操作，但是心肌梗死和死亡還是有報(bào)道，發(fā)生率是1/2500例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。因此，需要正確的臨床評(píng)估以確定哪些患者能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)絕對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（2天內(nèi)）高危不穩(wěn)定心絞痛未控制的伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄未控制的癥狀性心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動(dòng)脈夾層分離2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介相對(duì)禁忌癥冠狀動(dòng)脈左主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的高血壓（收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>110mmHg）快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С７屎裥孕募〔』蚱渌鞒龅拦Ｗ栊孕呐K病精神或體力障礙而不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止絕對(duì)指征運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓值10mmHg，并伴有其它心肌缺血跡象中重度心絞痛逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：共濟(jì)失調(diào)、眩暈或暈厥前期）低灌注體征（紫紺或蒼白）操作障礙而難以監(jiān)測(cè)ECG或收縮壓受試者要求終止運(yùn)動(dòng)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)聯(lián)ST段升高≥1.0mm2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介相對(duì)指征（一）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓值10mmHg，但不伴有其它心肌缺血跡象ST段或QRS波改變，如ST段水平型或下垂型壓低>2mm或明顯的電軸偏移非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常，包括多源性室性早搏、短陣室速、室上性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯或緩慢性心律失常2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介相對(duì)指征（二）乏力、呼吸困難、腿痙攣、跛腳發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而難以與室性心動(dòng)過(guò)速區(qū)別胸痛增加高血壓反應(yīng)（無(wú)明顯的癥狀，但收縮壓>250mmHg和/或舒張壓>115mmHg）2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的分析包括運(yùn)動(dòng)能力、臨床、血流動(dòng)力學(xué)和ECG反應(yīng)。缺血性胸痛，特別導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止的心絞痛是很有臨床意義的。異常的運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓反應(yīng)和心率反應(yīng)是重要的發(fā)現(xiàn)。最重要的ECG發(fā)現(xiàn)是ST段壓低和抬高。對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的最常用的分析手段是觀察ECG的J點(diǎn)后60～80ms的ST段水平性/下垂性壓低或抬高是否≥1mm。上斜性ST段壓低應(yīng)考慮為臨界狀態(tài)或陰性結(jié)果。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的效價(jià)比從相對(duì)價(jià)格比單位看，與運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)相比，運(yùn)動(dòng)UCG至少是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的2.1倍，運(yùn)動(dòng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層心肌顯像（single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）是5.7倍，冠脈造影是21.7倍。然而，當(dāng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能提供準(zhǔn)確的臨床信息時(shí)，往往要借助于進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)CAD的診斷2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)CAD的診斷I級(jí)：成年患者（包括完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、休息時(shí)ST段＜1mm者）根據(jù)年齡、性別和癥狀具有CAD中度可能概率者IIa級(jí)：血管痙攣性心絞痛患者IIb級(jí)：1）根據(jù)年齡、癥狀和性別，CAD高度可能概率患者；2）根據(jù)年齡、癥狀和性別，CAD低度可能概率患者；3）基礎(chǔ)ECG的ST段壓低小于1mm和服狄高辛患者；4）ECG提示LVH和基礎(chǔ)ECG的ST段壓低小于1mm患者2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介III級(jí)伴有下列基礎(chǔ)ECG異常的患者：預(yù)激綜合征心室起搏心律休息時(shí)ECG的ST段壓低大于1mm完全性LBBB心肌梗死或冠脈造影已證實(shí)為CAD患者2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介預(yù)測(cè)概率臨床醫(yī)師對(duì)CAD的預(yù)測(cè)是以病史（包括年齡、性別和胸痛的特征）、體檢和最初的試驗(yàn)、和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)。典型的心絞痛使預(yù)測(cè)的概率明顯地提高，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并不能顯著改變預(yù)測(cè)概率。然而，一個(gè)50歲的男性或60歲女性患者的非典型或可疑心絞痛的CAD概率約50%，在這些中度預(yù)測(cè)概率的患者中運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是非常有用的，因?yàn)檫@些試驗(yàn)結(jié)果對(duì)診斷結(jié)果有極大的參考價(jià)值。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介典型的心絞痛1）胸骨下疼痛或不適；2）由運(yùn)動(dòng)或情緒緊張誘發(fā)；3）通過(guò)休息和/或硝酸甘油緩解。非典型的或可疑心絞痛可以表現(xiàn)為缺少上述三個(gè)典型心絞痛特征之一的胸痛或不適。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性和特異性敏感性指CAD患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常的百分比。特異性是指無(wú)CAD者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常的百分比。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介影響敏感性與特異性的因素敏感性與特異性是負(fù)相關(guān)受被試驗(yàn)的群體所影響由選擇的CUTPOINT所決定。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的可信性有一定的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)的研究不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)。許多研究被臨床事件所影響，如誰(shuí)被研究。147個(gè)報(bào)道的Meta分析包括經(jīng)歷了冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的24074個(gè)患者，平均敏感性是68%，平均特異性是77%。其中僅僅58個(gè)研究（11691病例）去除了陳舊性心梗，平均敏感性67%和特異性72%。少數(shù)研究嚴(yán)格設(shè)計(jì)，滿足了判斷可信性的主要標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：ST段水平或下垂性壓低1mm的敏感性和特異性是50%和90%。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介某些影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的因素2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介狄高辛狄高辛在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可產(chǎn)生異常的ST段反應(yīng)。這一異常的ST段壓低的發(fā)生率在所研究的健康人中是25-40%，并直接與年齡有關(guān)。需要檢查前停藥兩周，以減輕藥物對(duì)復(fù)極的作用。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介L(zhǎng)VH伴復(fù)極異常ECG的異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的特異性降低，但是敏感性不受影響。因此，標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)仍然可以是首選的試驗(yàn)，僅僅在患者有異常的結(jié)果時(shí)需要進(jìn)一步的檢查。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介休息ST段壓低休息ST段壓低已證實(shí)對(duì)CAD患者是一個(gè)預(yù)測(cè)心臟事件的標(biāo)志。研究顯示，男性患者中的10%有持續(xù)的休息ST段壓低，這些患者的嚴(yán)重冠心病的發(fā)生率（30%）是無(wú)休息ST段壓低者（16%）的兩倍。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段的2mm的降低或恢復(fù)階段的1mm及以上的下垂性ST段降低是診斷CAD非常特異的指標(biāo)（敏感性67%，特異性80%）。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介L(zhǎng)BBBLBBB在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中常常誘導(dǎo)的ST段壓低，和心肌缺血無(wú)關(guān)。即使ST段壓低超過(guò)1mm，也可發(fā)生于正常人。在LBBB不存在ST段壓低多少既有診斷意義的標(biāo)準(zhǔn)。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介RBBBRBBB（在V1-V3導(dǎo)聯(lián)）常常在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘導(dǎo)ST段壓低，和心肌缺血無(wú)關(guān)。但是，在左胸導(dǎo)聯(lián)（V5和V6）或下肢導(dǎo)聯(lián)（II和aVF）出現(xiàn)ST段壓低，試驗(yàn)的特征類似于正常休息ECG。RBBB的存在并不顯示降低了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌缺血的敏感性、特異性或預(yù)測(cè)價(jià)值。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介β阻滯劑治療β阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)最大心率有明顯的作用，但是對(duì)可能的CAD評(píng)價(jià)并無(wú)顯著影響。常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，沒(méi)有必要在患者可能有心肌缺血或高血壓時(shí)，冒險(xiǎn)試驗(yàn)前停藥。但是，β阻滯劑由于不適當(dāng)?shù)男穆史磻?yīng)，可減少運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷或預(yù)后判斷價(jià)值。如果因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)而決定停β阻滯劑，應(yīng)注意避免停藥導(dǎo)致的心絞痛癥狀或高血壓加重。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介其它藥物許多藥物包括抗高血壓藥物、血管擴(kuò)張藥能通過(guò)改變血壓的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)而影響試驗(yàn)過(guò)程。急性硝酸酯類藥物的應(yīng)用能減輕心肌缺血有關(guān)的心絞痛和ST段的降低。Flecainide（氟卡尼）和運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的VT有關(guān)。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介心房復(fù)極心房復(fù)極波方向P波相反，可延伸到ST段和T波。在運(yùn)動(dòng)期間擴(kuò)大的心房復(fù)極波能引起非缺血性ST段壓低。這種假陽(yáng)性的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)存在較高的高峰運(yùn)動(dòng)心率，無(wú)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的胸痛，和下壁導(dǎo)聯(lián)PR段的明顯下垂。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)

幾種ECG波群改變意義2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)一個(gè)新的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)、右心導(dǎo)聯(lián)和thallium-201心肌顯像檢查了245個(gè)患者，發(fā)現(xiàn)與冠脈造影證實(shí)的CAD比較，有66、92、93%的敏感性和88、88、82%的特異性。但是，研究的對(duì)象是高CAD人群，委員會(huì)不推薦采用右心導(dǎo)聯(lián)，除非這些結(jié)果被其他研究者證實(shí)。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介上斜性ST段壓低下垂性ST段壓低是比水平性ST段壓低更強(qiáng)的CAD預(yù)測(cè)指標(biāo)，兩者比上斜性ST段壓低更有預(yù)測(cè)作用。但是緩慢上斜性ST段壓低（斜率<1mV/s）可能有更高的CAD概率。假如緩慢上升的斜率作為異常發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，雖然敏感性增高，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的特異性將下降。委員會(huì)建議使用更常用的陽(yáng)性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：水平型或下垂型ST段壓低1mm。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介ST段抬高（一）早期復(fù)極綜合征是一種常見(jiàn)的在正常人中存在的休息ST段抬高。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘導(dǎo)ST段抬高常常根據(jù)基礎(chǔ)ST段水平確定。Q波性心梗后ST段抬高相對(duì)多見(jiàn)，無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高僅發(fā)生1/1000。在正常ECG中ST段抬高反映了透壁性心肌缺血，其發(fā)生率0.1%，提示致心律失常性和局限性缺血。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介ST段抬高（二）在V2到V4導(dǎo)聯(lián)：提示冠脈左前降支累及在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)：左回旋支和對(duì)角支被累及在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)：右冠脈被累及。當(dāng)ECG顯示陳舊性心梗的Q波時(shí)，ST段抬高的意義有爭(zhēng)議。某些研究提示ST段抬高是由室壁運(yùn)動(dòng)異常所致。其他研究發(fā)現(xiàn)是陳舊性梗死部位殘余成活細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志。2002年ACCAHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介R波改變運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中許多因素影響R波幅度反應(yīng)，這一反應(yīng)無(wú)診斷意義。典型狀態(tài)下，R波幅度在次極量運(yùn)動(dòng)（或心率130bpm）時(shí)從休息狀態(tài)下增加，然后在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)到達(dá)最小。如果患者受客觀體征或癥狀限制而不能達(dá)到極量運(yùn)動(dòng)，將顯示R波幅度從休息時(shí)增加到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘導(dǎo)的R波幅度改變無(wú)獨(dú)立的預(yù)測(cè)能力