麻醉前對病情的評估課件

2麻醉前對病情的評估五、腎椎管內麻醉比全麻對腎功能的影響小且較短暫全麻對腎功能的影響其直接作用遠較間接作用為小直接作用包括對腎小管鈉主動運轉的影響和產生不同程度的氟離子濃度等間接作用主要指由于其所致低血壓、腎血管收縮等所致的腎血流量異常2麻醉前對病情的評估如腎功能原已受損，或存在某些損害腎功能的因素如嚴重創(chuàng)傷、大量使用某些抗生素等，則麻醉和手術對腎功能的影響將更為顯著、嚴重，甚至出現(xiàn)少尿、無尿對老年人，或伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、嚴重肝病、前列腺肥大等病人應特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全

2麻醉前對病情的評估腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半血尿素氮（BUN）：尿濃縮和尿稀釋試驗：2麻醉前對病情的評估腎是最重要的排泄器官有些藥物的降解產物仍然具有某種程度的生物活性麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據具體情況予以認真的考慮，否則便有可能因為藥物或（和）其降解產物在體內的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴重副作用2麻醉前對病情的評估慢性腎疾?。撼０橛衅渌K器、系統(tǒng)的病變，如高血壓、動脈硬化、冠心病、貧血、心包炎、凝血機制異常、代謝和內分泌紊亂等，術前均應正確診斷，予以適當治療2麻醉前對病情的評估慢性腎小球腎炎與腎病綜合征:

臨床表現(xiàn):

全身總體液積滯（水腫）血管內容量減少低蛋白血癥（特別是白蛋白）鈉儲留長期使用利尿藥者更可使血容量進一步下降和加重電解質紊亂（如低鉀血癥）2麻醉前對病情的評估

注意事項：應衡量其體液和血漿蛋白狀況予以調整或糾正病情嚴重者則以在有監(jiān)測（如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓）的條件下進行此種調整為宜注意其使用腎上腺糖皮質激素和其他免疫抑制藥的情況，以作為術中處理的參考。術前對病人的體液狀態(tài)調整得當或適當水化（hydration）有助于防止術中、術后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，術中直保持適當尿量。2麻醉前對病情的評估慢性腎功能衰竭或急性腎病原則上忌施擇期手術如配合進行血液凈化措施如透析或（和）濾過，慢性腎衰可不再成為擇期手術的禁忌，但病人對麻醉和手術的耐受能力仍然較低2麻醉前對病情的評估尿毒癥時，說明健存的腎單位已經很少，且病人伴有各種代謝紊亂和尿毒癥的系統(tǒng)癥狀，只宜在局麻或部位麻醉下施行急癥手術尿毒癥病人行血液透析而需行手術者，或為腎移植作準備而在行透析者，應了解血液透析的情況、效果、透析后的維持情況，以便配合得當，保持適當?shù)难萘亢碗娊赓|、酸堿平衡2麻醉前對病情的評估無尿不一定就是急性腎功能衰竭脫水應激反應尿路梗阻對尿路的意外傷害不可遇無尿即按急性腎功能衰竭處理，以致將原非腎衰的情況變成“醫(yī)源性腎衰”2麻醉前對病情的評估六、內分泌系統(tǒng)

甲狀腺功能亢進了解其使用哪些藥物來控制甲亢目前對甲亢的控制是否已達到可以接受手術治療的水平（T4、T3血中的濃度）病人情緒是否趨于穩(wěn)定，心動過速、多汗、體重等是否明顯改善、基礎代謝率是否正?；蚪咏５热绻g前準備欠妥或不夠充分，倉促進行手術，則甲狀腺危象便有可能出現(xiàn)2麻醉前對病情的評估巨大的甲狀腺腺癌或給節(jié)性甲狀腺腫大病人氣管是否受壓受壓時間長短和受壓程度有無氣管環(huán)軟化的可能如病人已出現(xiàn)呼吸困難，應了解病人自己感覺于何種體位（特別是頭、頸位置）呼吸最為通暢2麻醉前對病情的評估糖尿病胰島素依賴型或非胰島素依賴型所用控制血糖的藥物和劑量目前血糖是否已控制在合適水平麻醉前應使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉時可能出現(xiàn)低血糖的威脅2麻醉前對病情的評估營養(yǎng)狀態(tài)不佳者，應改善營養(yǎng)，不予限制飲食有無其他嚴重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴重感染等威脅糖尿病病人生命的最嚴重的病理為心血管（包括微血管）病變，對病人的心血管、腎、眼和神經系統(tǒng)的并發(fā)癥情況應進行評估2麻醉前對病情的評估胰島素瘤了解其低血糖的發(fā)作情況控制情況多肥胖，對心血管功能和肺功能進行評估這類病人的應激反應能力多半不足是否在使用抗胰島素藥物2麻醉前對病情的評估腎上腺皮質醇增多癥向心性肥胖，周身各種組織疏松、虛弱，有顯著的骨質疏松不同程度地存在的高血壓、高血糖、低蛋白血癥、高血鈉、低血鉀、出血傾向、皮下水腫等情況應作出評估2麻醉前對病情的評估麻醉前應注意改善其體液和電解質的紊亂，適當控制其高血壓和高血糖，注意防止術中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質功能不全對麻醉操作和管理上的困難應有所估計2麻醉前對病情的評估嗜鉻細胞瘤分泌過多的兒茶酚胺而引起一系列病理生理改變，如高血壓、低血容量等病程長或久未確診者可有兒茶酚膿性心肌炎、營養(yǎng)代謝失調等麻醉前應對腫物的功能、病情嚴重程度、手術難度作出估計，并特別注意術前準備的情況。除全身情況的改善外，術前準備的重點應放在控制高血壓和改善血容量。2麻醉前對病情的評估腎上腺皮質功能不全長期使用激素治療或自身免疫反應所致，也見于老年人或久病衰弱者難以承受手術時較重的應激反應注意合理使用替代療法2麻醉前對病情的評估婦女在月經期間，一般認為不宜于此時行擇期手術2麻醉前對病情的評估七、中樞神經系統(tǒng)（一）對病人的神志狀態(tài)和有無顱內高壓作出判斷。（二）顱內高壓，昏迷，有驚厥及癲癇史等病癥患者的術前檢診及準備。

昏迷病人有呼吸抑制、且對麻醉的耐受性較差2麻醉前對病情的評估顱內高壓顱內疾患和顱腦外傷時?？捎龅降膽苊饴樽砬坝盟帯⒙樽硪约把鲃恿W的波動使顱內高壓進一步惡化2麻醉前對病情的評估驚厥錐體外系綜合征神經衰弱等病史或病癥注意解除病人對麻醉的顧慮脊髓功能有無障礙2麻醉前對病情的評估八、胃腸道急癥手術病人應注意有無“飽胃”或胃腸脹滿，應采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴重肺部并發(fā)癥胃腸道疾病病人易有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質、酸堿失調，應了解治療和糾正的情況如何，判斷需否進一步處理2麻醉前對病情的評估正在行完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）的病人，應了解其血糖、血磷、血鉀以及血滲透濃度等情況，并保持于正常范圍，應于術前中斷TPN治療，以免術中或術后引起高滲性非酮性昏迷停用TPN時不可突然中斷，最好在24～48h內逐漸減少葡萄糖用量，使胰島素分泌的調節(jié)恢復正常，以免引起低血糖2麻醉前對病情的評估九、水、電解質和酸堿平衡①應認真分析引起的原因或潛在的病情，盡可能結合病因治療來處理②應注意電解質與電解質以及電解質與酸堿平衡之間的關系③慢性的電解質異常不是短時間內可以糾正的，不能操之過急2麻醉前對病情的評估十、血液病應著重了解病人異常出血的情況、凝血機制檢查的結果，明確引起出血的原因及并存癥情況，以便在術前準備中給予相應的病因治療與全身支持療法在外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫瘦、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停?麻醉前對病情的評估第三節(jié)

麻醉和手術的風險因素手術方面生命重要器官的手術急癥手術估計失血量大的手術對生理功能干擾劇烈的手術新開展的復雜手術（或術者對之不熟悉、技術上不熟練的手術）臨時改變術式2麻醉前對病情的評估麻醉方面：麻醉前評估失誤臨時改變麻醉方式急癥手術的麻醉麻醉者缺乏相應的經驗和技術水平缺乏對必須的設備運轉和藥品供應等的可靠保障2麻醉前對病情的評估第四節(jié)

對麻醉前治療用藥的評估一、抗高血壓藥術前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用不主張術前停用抗高血壓藥避免使已穩(wěn)定的血壓重新波動，甚至出現(xiàn)心、腦血管意外有些藥突然停藥可出現(xiàn)撤藥綜合征，可以根據情況適當調整劑量2麻醉前對病情的評估二、腎上腺素受體阻滯藥α1腎上腺素受體阻滯藥嗜鉻細胞瘤的術前準備控制高血壓危象改善前列腺肥大病人的排尿困難2麻醉前對病情的評估β-腎上腺素受體阻滯藥降低心肌氧需降低心率心房顫動等心律失常的治療以小劑量與強心藥合用用于心力衰竭的病人

2麻醉前對病情的評估不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥因長期應用β-受體阻滯藥后，體內β-受體密度增加，突然停藥后則增多的受體對內源性兒茶酚胺或β-受體激動藥的敏感性增加解除了對血小板釋放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加劇心絞痛甚或誘發(fā)心肌梗死2麻醉前對病情的評估對已用β-受體阻滯藥的病人麻醉前可酌情適當調整劑量應注意其與麻醉藥的相互作用選用對循環(huán)影響較小的麻醉藥物或劑量加強麻醉管理并應注意在β-受體阻滯藥的作用下機體對失血、麻醉過淺等情況不會出現(xiàn)心率增快的反應2麻醉前對病情的評估三、單胺氧化酶抑制藥

和三環(huán)類抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）是兒茶酚胺、5-羥色胺和其他單胺物質（如酪胺）的主要滅活酶的抑制藥，如帕吉林（優(yōu)降寧）、異唑肼（悶可樂）、異丙異煙肼、苯乙肼。

2麻醉前對病情的評估藥理作用使兒茶酚胺類藥物代謝減慢伍用兒茶酚胺類藥物或間接作用的擬交感藥時加壓反應可增強多倍，甚至出現(xiàn)高血壓危象

對肝內藥酶系也有抑制作用，伍用相應藥物時都可增強毒性反應2麻醉前對病情的評估服用MOAI者，必須于術前2～3周即行停藥急癥手術只宜于部位麻醉下進行。用藥要很慎重2麻醉前對病情的評估

三環(huán)類抗抑郁藥：主要作用為減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取，阻斷乙酰膽堿毒蕈受體和組胺受體（H1和H2受體）藥物：阿米替林（amitriptyline）、多慮平（doxepin）、與普替林（maprotiline）2麻醉前對病情的評估長期使用可引起肝腎上腺素受體（可能還有H2-受體）減少（下調）主要副作用為阿托品樣作用及對心肌的影響服用者在吸入全麻時可引起驚厥或心律失常。其引起驚厥的原因可能是抑制了依賴GABA的氯化物離子載體致驚厥閾值降低，吸入安氟醚最易出現(xiàn)驚厥

2麻醉前對病情的評估心律失常----心動過速，尤易見于使用氟烷和（或）泮庫溴胺等有抗膽堿能作用的藥物時間接作用的擬交感藥如麻黃堿也可引起血壓劇升有抑制肝內藥酶系的作用對服用三環(huán)類抗抑郁藥者，術前也最好能停藥2周以上2麻醉前對病情的評估體格檢查體檢的一般要求全面而有重點，特別應注意氣道、心、肺和神經系統(tǒng)的檢查實施區(qū)域麻醉時，應仔細檢查四肢和背部情況2麻醉前對病情的評估必須檢查的項目1.生命體征身高、體重雙上肢