一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)丘腦出血并破入腦室患者的護(hù)理查房課件

目錄病例介紹1疾病相關(guān)知識介紹2圍手術(shù)期的護(hù)理3查房小結(jié)4第1頁/共62頁

病例介紹第2頁/共62頁病例介紹患者竇某，女，79歲，因2016年05月29日7時暈倒在自家中，意識不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物頭顱CT（2016-05-29）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室，出血量約27ml診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室

2.吸入性肺炎第3頁/共62頁入院查體神志淺昏迷，GCS評分7分（強刺激不睜眼，不言語，刺痛肢體能定位），雙瞳孔不等大，左約2mm，右約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對光反應(yīng)消失,左側(cè)肢體偏癱肌力0級，右側(cè)肢體肌力三級T:37.0℃P:69次/分R:22次/分BP:163/97mmHg導(dǎo)管評分4分，壓瘡評分11分，墜床/跌倒評分3分雙側(cè)巴彬斯基征陽性第4頁/共62頁

babinski征為錐體束病損時，大腦失去了對腦干的脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用檢查方法：被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽性反應(yīng)：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開一側(cè)陽性考慮錐體束受損或更高位中樞病變。雙側(cè)陽性為下運動神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn)第5頁/共62頁入院當(dāng)日（5.29）13:00患者血壓163/97mmHg，遵醫(yī)囑給予烏拉地爾微量泵泵入，血壓平穩(wěn)給予留置胃管并胃腸減壓16:00急診在全麻下行“右側(cè)血腫腔穿刺外引流+側(cè)腦室穿刺外引流+顱內(nèi)壓傳感器置入術(shù)”，于18:40帶返回監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療23:00意識淺昏迷，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對光反應(yīng)消失，左側(cè)肢體偏癱肌力0級，右側(cè)肢體肌力三級導(dǎo)管評分14分，壓瘡評分12分，墜床/跌倒評分2分第6頁/共62頁術(shù)后第一天（5.30）CT示術(shù)后改變11:15患者心率慢至45次/分，遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙腎上腺素微量泵泵入全天心率波動在48-72次/分持續(xù)烏拉地爾泵入，血壓波動在117-147/56-84mmHg之間ICP波動在9-16mmHg.查電解質(zhì)血鉀2.8mmol/L,遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀20ml鼻飼3/日第7頁/共62頁術(shù)后第二天（5.31）意識呈昏睡狀態(tài)，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍血壓175/98mmHg，遵醫(yī)囑改尼卡地平持續(xù)泵入，血壓平穩(wěn)遵醫(yī)囑拔除氣管插管，并使用口咽通氣管保持氣道通暢CT復(fù)查醫(yī)生拔除血腫腔引流管醫(yī)生常規(guī)行床邊腰椎穿刺術(shù)，并留取腦脊液標(biāo)本送檢給予能全力定時胃管注入復(fù)查電解質(zhì)血鉀3.7mmol/L,第8頁/共62頁術(shù)后第三天（6.1）腦脊液標(biāo)本結(jié)果顯示：PROT蛋白

持續(xù)鹽酸異丙腎上腺素泵入心率波動在56-90次/分之間持續(xù)尼卡地平泵入血壓波動在122-161/60-76mmHg之間T波動37.0-37.8°C第9頁/共62頁腦脊液蛋白正常參考值：健康成人腦脊液蛋白120～600mg/L(毫克/升)臨床意義：測定腦脊液總蛋白主要用于檢查血、腦屏障對血漿蛋白質(zhì)的通透性增加或檢查鞘內(nèi)分泌免疫球蛋白增高。血/腦屏障對血漿蛋白質(zhì)通透性增加可由顱內(nèi)壓增高（由于腦腫瘤或腦內(nèi)出血）引起，或由于炎癥（細(xì)菌性或病毒性腦膜炎）、腦炎或脊髓灰質(zhì)炎所引起。腦脊液總蛋白顯著升高見于細(xì)菌性腦膜炎；少量升高發(fā)生于其他炎性疾病及腫瘤或出血。當(dāng)穿刺部位以上腦脊液循環(huán)機械梗阻時（由于脊髓腫瘤），此時血漿蛋白均衡越過腦膜毛細(xì)血管進(jìn)入停滯的腦脊液，腰腦脊液蛋白則增加。第10頁/共62頁腦脊液蛋白第11頁/共62頁術(shù)后第四天（6.2）CT示術(shù)后改變拔除側(cè)腦室引流管及顱內(nèi)壓探頭局麻下行腰大池置管外引流術(shù)，有淡紅色腦脊液流出心率波動在62-94次/分之間血壓波動在115-171/56-87mmHg之間第12頁/共62頁術(shù)后第五天（6.3）1：21體溫38.3℃，給予對癥處理后體溫37.6℃15:30因病情需要轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室心率波動在50-70次/分之間血壓波動在130-150/80-100mmHg之間第13頁/共62頁術(shù)后第六天—第八天（6.4-6.13）患者搬至普通病房意識瞳孔無改變患者心率波動在70-84次/分，血壓波動在140-153/79-90mmHg,遵醫(yī)囑停用鹽酸異丙腎上腺素、尼卡地平，改服口服降壓藥氨氯地平、卡托普利。6月5日14:00患者體溫，給予對癥處理后降至，后患者未再發(fā)熱6月10日行床旁腰穿檢取腦脊液檢查，腦脊蛋白，拔除腰穿持續(xù)引流管第14頁/共62頁轉(zhuǎn)歸患者在病區(qū)繼續(xù)治療第15頁/共62頁護(hù)理重點、難點預(yù)防繼發(fā)出血及水腫控制血壓預(yù)防感染氣道管理深靜脈血栓的預(yù)防安全管理營養(yǎng)支持左側(cè)肢體偏癱-康復(fù)鍛煉第16頁/共62頁

疾病相關(guān)知識介紹---高血壓腦出血第17頁/共62頁概述高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60％多見于50-60歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性近年來呈年輕化趨勢，冬春季易發(fā)高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴大多發(fā)生在6小時內(nèi)尤其是3小時內(nèi)高發(fā)病率、高致殘率、高致死率第18頁/共62頁分類基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血是最常見的腦出血（約占50%-60%）、丘腦出血、尾狀核出血腦干出血：腦橋出血、中腦出血、延腦出血（約占腦出血的10%）小腦出血：約占10%腦葉出血：約占腦出血的5%-10%腦室出血：約占3%-5%第19頁/共62頁誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物疲勞、情緒激動慢性便秘季節(jié)交替慢性呼吸道疾病第20頁/共62頁病理基礎(chǔ)動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂第21頁/共62頁病理基礎(chǔ)高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時破裂出血第22頁/共62頁腦出血后意識分級第23頁/共62頁臨床特點突然劇烈頭痛，伴躁動、嗜睡或昏迷血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高出血量少時，血腫可自行吸收消散，癥狀逐漸緩解第24頁/共62頁臨床表現(xiàn)第25頁/共62頁輔助檢查1CT平掃首選，可以明確腦內(nèi)出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損情況2MRI有助于提供腦出血更多的信息，篩選需要做DSA的患者3DSA能夠清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈4其他檢查血液相關(guān)檢查血小板計數(shù)、血型、血生化第26頁/共62頁診斷高血壓腦出血診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，為排除性診斷，應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：DSA/CTA/MRA排除其他腦血管病典型的出血部位有確切、典型的高血壓病史排除各種凝血功能障礙性疾病超早期或晚期強化MRI排除腫瘤或CM診斷第27頁/共62頁治療第28頁/共62頁絕對臥床保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜、控制高血壓減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓止血藥和凝血藥保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治第29頁/共62頁外科治療第30頁/共62頁壹內(nèi)科治療無效，病情繼續(xù)加重，一側(cè)腦疝形成，無手術(shù)禁忌和術(shù)后再出血貳叁肆伍腦干內(nèi)血腫量超過5ml，腦干受壓明顯基底節(jié)區(qū)中等量以上的出血（殼核出血≥30ml，丘腦≥15ml）腦葉出血≥30ml以上，伴有中線移位或水腫嚴(yán)重者小腦出血≥10ml或直徑≥3cm手術(shù)適應(yīng)征第31頁/共62頁出血量估算臨床上常用多田公式，根據(jù)CT影像片計算方式如下：出血量（ml）=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（層厚）第32頁/共62頁手術(shù)治療時機超早期（≦6h）不主張手術(shù)急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳手術(shù)時間為10-24h內(nèi)延期（>3d）不主張手術(shù)注意：凝血功能正常患者在血腫穩(wěn)定的基礎(chǔ)上發(fā)病8-24h內(nèi)考慮手術(shù)存在凝血功能障礙者術(shù)前觀察時間適當(dāng)延長，并積極糾正后手術(shù)血腫穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：前后兩次CT提示血腫量增多＜5ml第33頁/共62頁手術(shù)禁忌征腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大固定有嚴(yán)重性心臟病者、腎功能衰竭、呼吸不暢、高熱及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥者腦干出血小腦出血量在10ml以下出血量較小者出血后意識一直清楚或僅嗜睡者年齡大于70歲且深昏迷者第34頁/共62頁

疾病相關(guān)知識介紹---吸入性肺炎第35頁/共62頁吸入性肺炎—概述吸入性肺炎系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。第36頁/共62頁吸入性肺炎的常見危險因素第37頁/共62頁吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險因素之一引起吞咽困難的最常見原因是腦卒中腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識障礙時，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時咳出，易引起肺部感染第38頁/共62頁吸入性肺炎常見的致病菌第39頁/共62頁診斷病史：常有吸入誘因史，多于1-3小時后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時常無明顯癥狀，但1-2小時后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)發(fā)紺和低血壓，常咳出漿液性泡沫痰，可帶血。由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。注意：不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。實際上，“沉默性”誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在“沉默性”誤吸。第40頁/共62頁常見體征兩肺可聞及濕羅音，可伴有哮鳴音，有時可有局限性肺實變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS.第41頁/共62頁輔助檢查胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時的體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺多見。血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時反有下降。第42頁/共62頁治療—一般性措施

第43頁/共62頁治療1抗感染治療注意：應(yīng)該區(qū)別化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說來應(yīng)用抗菌藥物并無必要；而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。2其他對癥治療維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營養(yǎng)補充。出現(xiàn)心功能不全征象時應(yīng)積極糾正，控制輸液速度，限制液體過多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急搶救，積極治療。第44頁/共62頁

圍手術(shù)期護(hù)理第45頁/共62頁目錄術(shù)前護(hù)理1術(shù)后護(hù)理2圍手術(shù)期的護(hù)理3康復(fù)護(hù)理4第46頁/共62頁嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征變化建立靜脈通路，控制血壓保持呼吸道通暢，禁食禁水，簽署各類知情同意書頭皮部位備皮，抽血，通知手術(shù)室術(shù)前護(hù)理高血壓腦出血大多為急、危、重癥病人，手術(shù)也常為急診手術(shù)，因此，在決定手術(shù)后應(yīng)快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，避免延誤最佳手術(shù)時機。第47頁/共62頁術(shù)后護(hù)理---常規(guī)護(hù)理飲食護(hù)理管道護(hù)理

皮膚護(hù)理氣道的護(hù)理偏癱的護(hù)理心理護(hù)理病情觀察/體位口腔護(hù)理第48頁/共62頁常規(guī)護(hù)理病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識、瞳孔的變化，觀察傷口敷料是否滲血體位：絕對臥床休息，麻醉清醒后床頭抬高15-30°，以利于靜脈血液回流降低顱內(nèi)壓飲食護(hù)理：患者術(shù)后第二天給予能全力鼻飼注入第49頁/共62頁常規(guī)護(hù)理管道護(hù)理：胃管、導(dǎo)尿管、血腫腔引流管、腦室引流管、氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測管、口咽通氣管皮膚護(hù)理：保持床單位干凈、整潔，注意皮膚的清潔，翻身時避免拖、拉、拽，定時翻身口腔護(hù)理：銀爾通4-6次/日第50頁/共62頁常規(guī)護(hù)理氣道護(hù)理：持續(xù)霧化吸入、機械輔助排痰、翻身、拍背、吸痰偏癱的護(hù)理:氣壓治療儀、肢體功能鍛煉、心理護(hù)理：耐心開導(dǎo)患者，給予鼓勵支持，同時做好家屬的思想工作，讓家屬了解患者病情，積極配合治療第51頁/共62頁肺部感染顱內(nèi)再出血應(yīng)激性潰瘍發(fā)熱腎功能衰竭血糖升高、營養(yǎng)不良術(shù)后護(hù)理—并發(fā)癥的護(hù)理第52頁/共62頁并發(fā)癥的護(hù)理—肺部感染是術(shù)后最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一原因：意識障礙長期臥床咳嗽吞咽反射減弱或消失誤吸處理：加強呼吸道的管理機械輔助排痰，定時翻身、拍背、吸痰必要時行氣管切開第53頁/共62頁并發(fā)癥的護(hù)理—顱內(nèi)再出血原因：血壓過高便秘情緒激動處理：絕對臥床休息嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)格控制術(shù)后血壓保持大便通暢

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛心理護(hù)理第54頁/共62頁并發(fā)癥的護(hù)理—發(fā)熱原因：血性腦脊液刺激引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)感染術(shù)后吸收熱處理：物理降溫必要時可用冬眠療法注意：老年、幼兒、血壓下降者不宜用冬眠藥物。第55頁/共62頁并發(fā)癥的護(hù)理—營養(yǎng)不良腦出血術(shù)后患者往往要禁食48-72h禁食期間應(yīng)正確記錄出入量，關(guān)注生化檢查結(jié)果，予以腸外營養(yǎng)補充能