一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)丘腦出血并破入腦室患者的護(hù)理查房課件

目錄病例介紹1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2圍手術(shù)期的護(hù)理3查房小結(jié)4第1頁(yè)/共62頁(yè)

病例介紹第2頁(yè)/共62頁(yè)病例介紹患者竇某，女，79歲，因2016年05月29日7時(shí)暈倒在自家中，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物頭顱CT（2016-05-29）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室，出血量約27ml診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦出血并破入腦室

2.吸入性肺炎第3頁(yè)/共62頁(yè)入院查體神志淺昏迷，GCS評(píng)分7分（強(qiáng)刺激不睜眼，不言語(yǔ)，刺痛肢體能定位），雙瞳孔不等大，左約2mm，右約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反應(yīng)消失,左側(cè)肢體偏癱肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力三級(jí)T:37.0℃P:69次/分R:22次/分BP:163/97mmHg導(dǎo)管評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分11分，墜床/跌倒評(píng)分3分雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性第4頁(yè)/共62頁(yè)

babinski征為錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干的脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用檢查方法：被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)一側(cè)陽(yáng)性考慮錐體束受損或更高位中樞病變。雙側(cè)陽(yáng)性為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變致雙側(cè)都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn)第5頁(yè)/共62頁(yè)入院當(dāng)日（5.29）13:00患者血壓163/97mmHg，遵醫(yī)囑給予烏拉地爾微量泵泵入，血壓平穩(wěn)給予留置胃管并胃腸減壓16:00急診在全麻下行“右側(cè)血腫腔穿刺外引流+側(cè)腦室穿刺外引流+顱內(nèi)壓傳感器置入術(shù)”，于18:40帶返回監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療23:00意識(shí)淺昏迷，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)肢體偏癱肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力三級(jí)導(dǎo)管評(píng)分14分，壓瘡評(píng)分12分，墜床/跌倒評(píng)分2分第6頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第一天（5.30）CT示術(shù)后改變11:15患者心率慢至45次/分，遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙腎上腺素微量泵泵入全天心率波動(dòng)在48-72次/分持續(xù)烏拉地爾泵入，血壓波動(dòng)在117-147/56-84mmHg之間ICP波動(dòng)在9-16mmHg.查電解質(zhì)血鉀2.8mmol/L,遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀20ml鼻飼3/日第7頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第二天（5.31）意識(shí)呈昏睡狀態(tài)，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍血壓175/98mmHg，遵醫(yī)囑改尼卡地平持續(xù)泵入，血壓平穩(wěn)遵醫(yī)囑拔除氣管插管，并使用口咽通氣管保持氣道通暢CT復(fù)查醫(yī)生拔除血腫腔引流管醫(yī)生常規(guī)行床邊腰椎穿刺術(shù)，并留取腦脊液標(biāo)本送檢給予能全力定時(shí)胃管注入復(fù)查電解質(zhì)血鉀3.7mmol/L,第8頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第三天（6.1）腦脊液標(biāo)本結(jié)果顯示：PROT蛋白

持續(xù)鹽酸異丙腎上腺素泵入心率波動(dòng)在56-90次/分之間持續(xù)尼卡地平泵入血壓波動(dòng)在122-161/60-76mmHg之間T波動(dòng)37.0-37.8°C第9頁(yè)/共62頁(yè)腦脊液蛋白正常參考值：健康成人腦脊液蛋白120～600mg/L(毫克/升)臨床意義：測(cè)定腦脊液總蛋白主要用于檢查血、腦屏障對(duì)血漿蛋白質(zhì)的通透性增加或檢查鞘內(nèi)分泌免疫球蛋白增高。血/腦屏障對(duì)血漿蛋白質(zhì)通透性增加可由顱內(nèi)壓增高（由于腦腫瘤或腦內(nèi)出血）引起，或由于炎癥（細(xì)菌性或病毒性腦膜炎）、腦炎或脊髓灰質(zhì)炎所引起。腦脊液總蛋白顯著升高見(jiàn)于細(xì)菌性腦膜炎；少量升高發(fā)生于其他炎性疾病及腫瘤或出血。當(dāng)穿刺部位以上腦脊液循環(huán)機(jī)械梗阻時(shí)（由于脊髓腫瘤），此時(shí)血漿蛋白均衡越過(guò)腦膜毛細(xì)血管進(jìn)入停滯的腦脊液，腰腦脊液蛋白則增加。第10頁(yè)/共62頁(yè)腦脊液蛋白第11頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第四天（6.2）CT示術(shù)后改變拔除側(cè)腦室引流管及顱內(nèi)壓探頭局麻下行腰大池置管外引流術(shù)，有淡紅色腦脊液流出心率波動(dòng)在62-94次/分之間血壓波動(dòng)在115-171/56-87mmHg之間第12頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第五天（6.3）1：21體溫38.3℃，給予對(duì)癥處理后體溫37.6℃15:30因病情需要轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室心率波動(dòng)在50-70次/分之間血壓波動(dòng)在130-150/80-100mmHg之間第13頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后第六天—第八天（6.4-6.13）患者搬至普通病房意識(shí)瞳孔無(wú)改變患者心率波動(dòng)在70-84次/分，血壓波動(dòng)在140-153/79-90mmHg,遵醫(yī)囑停用鹽酸異丙腎上腺素、尼卡地平，改服口服降壓藥氨氯地平、卡托普利。6月5日14:00患者體溫，給予對(duì)癥處理后降至，后患者未再發(fā)熱6月10日行床旁腰穿檢取腦脊液檢查，腦脊蛋白，拔除腰穿持續(xù)引流管第14頁(yè)/共62頁(yè)轉(zhuǎn)歸患者在病區(qū)繼續(xù)治療第15頁(yè)/共62頁(yè)護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)預(yù)防繼發(fā)出血及水腫控制血壓預(yù)防感染氣道管理深靜脈血栓的預(yù)防安全管理營(yíng)養(yǎng)支持左側(cè)肢體偏癱-康復(fù)鍛煉第16頁(yè)/共62頁(yè)

疾病相關(guān)知識(shí)介紹---高血壓腦出血第17頁(yè)/共62頁(yè)概述高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占60％多見(jiàn)于50-60歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性近年來(lái)呈年輕化趨勢(shì)，冬春季易發(fā)高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)尤其是3小時(shí)內(nèi)高發(fā)病率、高致殘率、高致死率第18頁(yè)/共62頁(yè)分類基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血是最常見(jiàn)的腦出血（約占50%-60%）、丘腦出血、尾狀核出血腦干出血：腦橋出血、中腦出血、延腦出血（約占腦出血的10%）小腦出血：約占10%腦葉出血：約占腦出血的5%-10%腦室出血：約占3%-5%第19頁(yè)/共62頁(yè)誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物疲勞、情緒激動(dòng)慢性便秘季節(jié)交替慢性呼吸道疾病第20頁(yè)/共62頁(yè)病理基礎(chǔ)動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂第21頁(yè)/共62頁(yè)病理基礎(chǔ)高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血第22頁(yè)/共62頁(yè)腦出血后意識(shí)分級(jí)第23頁(yè)/共62頁(yè)臨床特點(diǎn)突然劇烈頭痛，伴躁動(dòng)、嗜睡或昏迷血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高出血量少時(shí)，血腫可自行吸收消散，癥狀逐漸緩解第24頁(yè)/共62頁(yè)臨床表現(xiàn)第25頁(yè)/共62頁(yè)輔助檢查1CT平掃首選，可以明確腦內(nèi)出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損情況2MRI有助于提供腦出血更多的信息，篩選需要做DSA的患者3DSA能夠清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈4其他檢查血液相關(guān)檢查血小板計(jì)數(shù)、血型、血生化第26頁(yè)/共62頁(yè)診斷高血壓腦出血診斷無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，為排除性診斷，應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：DSA/CTA/MRA排除其他腦血管病典型的出血部位有確切、典型的高血壓病史排除各種凝血功能障礙性疾病超早期或晚期強(qiáng)化MRI排除腫瘤或CM診斷第27頁(yè)/共62頁(yè)治療第28頁(yè)/共62頁(yè)絕對(duì)臥床保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜、控制高血壓減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓止血藥和凝血藥保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治第29頁(yè)/共62頁(yè)外科治療第30頁(yè)/共62頁(yè)壹內(nèi)科治療無(wú)效，病情繼續(xù)加重，一側(cè)腦疝形成，無(wú)手術(shù)禁忌和術(shù)后再出血貳叁肆伍腦干內(nèi)血腫量超過(guò)5ml，腦干受壓明顯基底節(jié)區(qū)中等量以上的出血（殼核出血≥30ml，丘腦≥15ml）腦葉出血≥30ml以上，伴有中線移位或水腫嚴(yán)重者小腦出血≥10ml或直徑≥3cm手術(shù)適應(yīng)征第31頁(yè)/共62頁(yè)出血量估算臨床上常用多田公式，根據(jù)CT影像片計(jì)算方式如下：出血量（ml）=0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（層厚）第32頁(yè)/共62頁(yè)手術(shù)治療時(shí)機(jī)超早期（≦6h）不主張手術(shù)急期（7-24h）和早期（24-72h）最佳手術(shù)時(shí)間為10-24h內(nèi)延期（>3d）不主張手術(shù)注意：凝血功能正?；颊咴谘[穩(wěn)定的基礎(chǔ)上發(fā)病8-24h內(nèi)考慮手術(shù)存在凝血功能障礙者術(shù)前觀察時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，并積極糾正后手術(shù)血腫穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：前后兩次CT提示血腫量增多＜5ml第33頁(yè)/共62頁(yè)手術(shù)禁忌征腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大固定有嚴(yán)重性心臟病者、腎功能衰竭、呼吸不暢、高熱及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥者腦干出血小腦出血量在10ml以下出血量較小者出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者年齡大于70歲且深昏迷者第34頁(yè)/共62頁(yè)

疾病相關(guān)知識(shí)介紹---吸入性肺炎第35頁(yè)/共62頁(yè)吸入性肺炎—概述吸入性肺炎系吸入食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性肺炎。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。第36頁(yè)/共62頁(yè)吸入性肺炎的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素第37頁(yè)/共62頁(yè)吞咽困難是吸入性肺炎最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一引起吞咽困難的最常見(jiàn)原因是腦卒中腦卒中患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙時(shí)，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對(duì)氣道內(nèi)分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出，易引起肺部感染第38頁(yè)/共62頁(yè)吸入性肺炎常見(jiàn)的致病菌第39頁(yè)/共62頁(yè)診斷病史：常有吸入誘因史，多于1-3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素相關(guān)；如：神志不清情況下，吸入時(shí)常無(wú)明顯癥狀，但1-2小時(shí)后可突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)發(fā)紺和低血壓，?？瘸鰸{液性泡沫痰，可帶血。由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。注意：不一定非得有誤吸的證據(jù)才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。實(shí)際上，“沉默性”誤吸并不少見(jiàn)，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在“沉默性”誤吸。第40頁(yè)/共62頁(yè)常見(jiàn)體征兩肺可聞及濕羅音，可伴有哮鳴音，有時(shí)可有局限性肺實(shí)變體征；嚴(yán)重者可發(fā)生ARDS.第41頁(yè)/共62頁(yè)輔助檢查胸部X片：兩肺散在不規(guī)則片狀影，邊緣模糊。肺內(nèi)病變分布與吸入時(shí)的體位有關(guān)，常見(jiàn)于中下肺野，右肺多見(jiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞分類增加；重度感染時(shí)反有下降。第42頁(yè)/共62頁(yè)治療—一般性措施

第43頁(yè)/共62頁(yè)治療1抗感染治療注意：應(yīng)該區(qū)別化學(xué)刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說(shuō)來(lái)應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)必要；而恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環(huán)節(jié)。2其他對(duì)癥治療維持液體平衡、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)應(yīng)積極糾正，控制輸液速度，限制液體過(guò)多進(jìn)入。合并感染性休克，應(yīng)緊急搶救，積極治療。第44頁(yè)/共62頁(yè)

圍手術(shù)期護(hù)理第45頁(yè)/共62頁(yè)目錄術(shù)前護(hù)理1術(shù)后護(hù)理2圍手術(shù)期的護(hù)理3康復(fù)護(hù)理4第46頁(yè)/共62頁(yè)嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征變化建立靜脈通路，控制血壓保持呼吸道通暢，禁食禁水，簽署各類知情同意書(shū)頭皮部位備皮，抽血，通知手術(shù)室術(shù)前護(hù)理高血壓腦出血大多為急、危、重癥病人，手術(shù)也常為急診手術(shù)，因此，在決定手術(shù)后應(yīng)快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，避免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。第47頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后護(hù)理---常規(guī)護(hù)理飲食護(hù)理管道護(hù)理

皮膚護(hù)理氣道的護(hù)理偏癱的護(hù)理心理護(hù)理病情觀察/體位口腔護(hù)理第48頁(yè)/共62頁(yè)常規(guī)護(hù)理病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)、瞳孔的變化，觀察傷口敷料是否滲血體位：絕對(duì)臥床休息，麻醉清醒后床頭抬高15-30°，以利于靜脈血液回流降低顱內(nèi)壓飲食護(hù)理：患者術(shù)后第二天給予能全力鼻飼注入第49頁(yè)/共62頁(yè)常規(guī)護(hù)理管道護(hù)理：胃管、導(dǎo)尿管、血腫腔引流管、腦室引流管、氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管、口咽通氣管皮膚護(hù)理：保持床單位干凈、整潔，注意皮膚的清潔，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，定時(shí)翻身口腔護(hù)理：銀爾通4-6次/日第50頁(yè)/共62頁(yè)常規(guī)護(hù)理氣道護(hù)理：持續(xù)霧化吸入、機(jī)械輔助排痰、翻身、拍背、吸痰偏癱的護(hù)理:氣壓治療儀、肢體功能鍛煉、心理護(hù)理：耐心開(kāi)導(dǎo)患者，給予鼓勵(lì)支持，同時(shí)做好家屬的思想工作，讓家屬了解患者病情，積極配合治療第51頁(yè)/共62頁(yè)肺部感染顱內(nèi)再出血應(yīng)激性潰瘍發(fā)熱腎功能衰竭血糖升高、營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后護(hù)理—并發(fā)癥的護(hù)理第52頁(yè)/共62頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理—肺部感染是術(shù)后最為常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一原因：意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床咳嗽吞咽反射減弱或消失誤吸處理：加強(qiáng)呼吸道的管理機(jī)械輔助排痰，定時(shí)翻身、拍背、吸痰必要時(shí)行氣管切開(kāi)第53頁(yè)/共62頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理—顱內(nèi)再出血原因：血壓過(guò)高便秘情緒激動(dòng)處理：絕對(duì)臥床休息嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)格控制術(shù)后血壓保持大便通暢

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛心理護(hù)理第54頁(yè)/共62頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理—發(fā)熱原因：血性腦脊液刺激引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)感染術(shù)后吸收熱處理：物理降溫必要時(shí)可用冬眠療法注意：老年、幼兒、血壓下降者不宜用冬眠藥物。第55頁(yè)/共62頁(yè)并發(fā)癥的護(hù)理—營(yíng)養(yǎng)不良腦出血術(shù)后患者往往要禁食48-72h禁食期間應(yīng)正確記錄出入量，關(guān)注生化檢查結(jié)果，予以腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能