輸血嚴(yán)重危害(SHOT-)方案

輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案1、目的輸血不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的臨床診治、調(diào)查流程和管理措施，控制和減少輸血不良反應(yīng)對(duì)患者造成的危害。2、范圍適用于臨床科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)輸血不良反應(yīng)的診斷、調(diào)查及管理。3、職責(zé)3.1臨床科室3.1.1負(fù)責(zé)密切觀察輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反。3.1.2負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)診斷、救治、調(diào)查和報(bào)告。3.2輸血科3.2.1負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室輸血不良反應(yīng)調(diào)查。3.2.2負(fù)責(zé)嚴(yán)重輸血反應(yīng)的血液免疫學(xué)檢查。3.2.3負(fù)責(zé)管理輸血不良反應(yīng)回報(bào)表。3.3檢驗(yàn)科3.3.1負(fù)責(zé)免疫溶血性輸血反應(yīng)輔助檢查。3.3.2負(fù)責(zé)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查。3.4醫(yī)務(wù)科3.4.1負(fù)責(zé)協(xié)助各臨床科室對(duì)發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。3.4.2負(fù)責(zé)協(xié)助調(diào)查和處理嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件。3.5輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織專家討論、分析嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件，提出改進(jìn)措施。4、工作流程4.1輸血不良反應(yīng)的識(shí)別輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后患者發(fā)生了不能用原來(lái)疾病解釋的新的癥狀和體征。在輸血當(dāng)時(shí)和輸24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng):在輸血后幾天甚至幾月生者為遲發(fā)反應(yīng)。常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)如下:4.1.1急性溶血性輸血反應(yīng)由于ABO血型、Rh血型或其他稀有血型不合所致，輸血開(kāi)始5~15分鐘出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)癥狀及體征，包及困難，胸痛，背痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，僵硬，不安，心動(dòng)過(guò)速，少尿，血紅蛋白尿，非特異性出血。4.1.2細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)源于細(xì)菌本身或細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，輸血后即刻出現(xiàn)癥狀及體征包括高熱，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過(guò)速，低血壓，嘔吐，與急性溶血性輸血反應(yīng)未出現(xiàn)血尿前難以鑒別。4.1.3非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(FNHTR)常見(jiàn)原因?yàn)槭苎弋a(chǎn)生了抗供血者白細(xì)胞的抗體，癥狀及體征出現(xiàn)于輸血開(kāi)始30分鐘至輸血后2小時(shí)，包括發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)。4.1.4過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)有兩種，一是由于受者對(duì)供者血漿蛋白產(chǎn)生反應(yīng)所致，癥狀及體征如風(fēng)疹，發(fā)生于輸血期間或輸血后1小時(shí)。二是由于受者持續(xù)存在的抗體與供者血中的蛋白及過(guò)敏源之間的相互反應(yīng)，癥狀及體征出現(xiàn)于輸血早期，包括胸悶，低血壓，支氣管痙攣，血管性水腫，不伴發(fā)熱。4.1.5循環(huán)超負(fù)荷由于輸入液體過(guò)多所致，尤其易發(fā)生在老年伴心肺功圾能低下者，癥狀及體征可出現(xiàn)于輸血中，也可遲至輸血后24小時(shí)，包括呼吸困難，陔嗽，胸部捻發(fā)音，水腫。4.1.6輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)由于供者白細(xì)胞抗體與受者白細(xì)胞之間的反應(yīng)，導(dǎo)致非微循環(huán)白細(xì)胞募集從而引起肺損傷。癥狀及體征出現(xiàn)于輸血開(kāi)始2小時(shí)至輸血結(jié)束后4小時(shí)，包括呼吸困難，蒼白，低血壓，發(fā)熱，干濕羅音。4.1.7輸血相關(guān)移植物抗宿主病由于受者免疫功能受到嚴(yán)重摧毀，供者淋巴細(xì)胞識(shí)別HLA不相合的宿主細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，造成受者出現(xiàn)皮炎，肝炎，腸炎等一組癥狀。4.2發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理措施4.2.1一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通暢，并完整地保存未輸完的血液和輸血器待查。4.2.2立即向患者的主管醫(yī)生及輸血科報(bào)告。4.2.4在查找原因的同時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出初步診斷。4.2.5根據(jù)患者輸血不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生原因采取積極的治療和搶救措施。4.2.6發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。4.3可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)的處置流程。4.3.1立即停止輸血(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。4.3.2立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和輸血科。4.3.3在調(diào)查原因的同時(shí)，臨床醫(yī)師按以下廈治療和搶救患者。(1)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)①與溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別②必要時(shí)給退熱劑③對(duì)有嚴(yán)重非溶血性發(fā)熱反應(yīng)患者可改輸注少白細(xì)胞血制品（2）急性溶血性反應(yīng)①停止輸血，維持靜脈通路，靜脈注射生理鹽水②嚴(yán)密觀察生命體征③立即補(bǔ)液以維持循環(huán)、糾正低血壓、防止急性腎功能衰竭，靜脈輸入晶體溶液維持血壓并根據(jù)血壓、心功能狀況及尿量調(diào)整補(bǔ)液量及速度。④糾正血容量后，25%甘露醇250mI利尿，如用500ml后無(wú)尿，表示腎功能損害嚴(yán)重，不應(yīng)再用。⑤保護(hù)腎功能及其重要，使用血管活性物質(zhì)如小劑量多巴胺(O.55g/kg/min)將尿量維持在100ml/小時(shí)，維持18-24小時(shí)。⑥尿少或無(wú)尿患者可以給予靜脈速尿。⑦發(fā)生腎功能衰竭，則應(yīng)限制入量，維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)進(jìn)行透析。(3)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)①立即停止輸血，維持靜脈通路，靜脈注射生理鹽水。②盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。③加強(qiáng)支持療法。④如有休克，積極抗休克治療。⑤積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥(DIC與急性腎功能衰竭）。(4)輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI)①停止輸血，保留靜脈通路②通知上級(jí)醫(yī)生③排除其他輸血反應(yīng)④呼吸支持+ICU（5）過(guò)敏反應(yīng)①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②通知上級(jí)醫(yī)生。③如未一般過(guò)敏反應(yīng)，抗組胺劑如非那剛25mgim,如30分鐘后癥狀及體征未惡化可重新開(kāi)始輸血，如抗組胺劑不能改善癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)風(fēng)疹伴支氣管痙攣則應(yīng)停止輸血，同時(shí)腎.上腺素0.5~1mgim,舒喘寧噴霧，氫化可的松等救治。(6)循環(huán)超負(fù)荷①停止輸血，保留靜脈通道②通知_上級(jí)醫(yī)生③吸氧，利尿，其他心臟支持4.4輸血不良反應(yīng)的調(diào)查流程4.4.1一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不自括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，臨床醫(yī)師按以下流程調(diào)查輸血不反應(yīng)原因:(1)核對(duì)發(fā)血記錄單與受血者病歷中的患者信息，核對(duì)發(fā)血記錄單與血袋標(biāo)簽上的血袋信息，查看交叉配血試驗(yàn)記錄，確定輸d患者或輸錯(cuò)血液。(2)觀察血袋剩余血液的物理性狀:如有無(wú)渾濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單》(見(jiàn)附件)，采集相應(yīng)標(biāo)本送檢輸血科或檢驗(yàn)科。①疑為溶血性輸血不良反應(yīng)采集受血者血液及血袋剩余血液送輸血科做血液免疫學(xué)檢查，查找免疫性溶血證據(jù)。采集受血者肝素抗凝血標(biāo)本、尿標(biāo)本送檢驗(yàn)科做溶血性輸血反應(yīng)輔助檢查:測(cè)定血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白，必要時(shí)檢測(cè)溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7血清膽紅素含量。②疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取患者血液和血袋中血液送檢驗(yàn)科做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn):血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌(陰性不能排除細(xì)菌污染):血袋剩余血液和患者血液，在22℃、37℃條件下作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng):對(duì)受血者進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對(duì)診斷有幫助。4.4.2輸血科接臨床科室報(bào)告，指派專人按以下流程調(diào)查和協(xié)助處理輸血不良反應(yīng):(1)核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》血袋標(biāo)簽和《發(fā)血記錄單》，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。(2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。(3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。(4)復(fù)查一下血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn):①受血者輸血前、后血標(biāo)本血型復(fù)查:②血袋標(biāo)本、血袋殘余血血型復(fù)查:③受血者輸血前、后紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn):④以微柱凝集法復(fù)查受血者輸血前、后紅細(xì)胞不規(guī)抗體篩查試驗(yàn):⑤以微柱凝集法復(fù)查血袋標(biāo)本、血袋殘余血紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn);⑥以微柱凝集法重做受血者輸血前、后血標(biāo)本與中標(biāo)本的交叉配血試驗(yàn)。4.4.3檢驗(yàn)科派專人負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室查，并及時(shí)打電話將結(jié)果告訴主管醫(yī)師，檢驗(yàn)報(bào)告盡快送回臨床科室入病歷保存。4.5輸血不良反應(yīng)調(diào)查、處理結(jié)果記錄及報(bào)告受血者主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)的癥狀、調(diào)查、處理情況。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》(見(jiàn)下文)，交輸血科。4.6輸血不良反應(yīng)的管理4.6.1輸血科根據(jù)臨床科室上報(bào)資料，定期統(tǒng)計(jì)、分析輸血不良反應(yīng)，填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)季度報(bào)表》交醫(yī)務(wù)科，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋。4.6.2醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行反饋。4.6.3臨床用血管理委員會(huì)組織專家對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件進(jìn)行討論、分析，采取改進(jìn)措施。4.6.4因血液質(zhì)量導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)，及時(shí)向供血單位反饋。4.7疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的處理程序4.7.1疑似輸血引起不良后果，科室要回血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科(晚間及節(jié)假日向院總值班)匯想報(bào)，或由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。4.7.2輸血科與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系，通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)及時(shí)派人到場(chǎng)。4.7.3科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，采供血機(jī)構(gòu)