《成人住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估技術(shù)》

T/CRHAXXX—202X成人住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估技術(shù)范圍本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估的基本要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1深靜脈血栓形成deepvenourthrombosis,DVT血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈壓力增高、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床表現(xiàn)，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。3.2肺血栓栓塞癥pulmonarythromboembolism,PTE來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。3.3靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的總稱。4縮略語下列縮略語適用于本文件。CRRT連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）DVT深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis）ECMO體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation）PTE肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism）VTE靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism）HRT激素替代治療（hormonereplacementtherapy）5技術(shù)要求5.1應(yīng)選擇合適的人群，進行VTE風(fēng)險評估。5.2應(yīng)根據(jù)患者病情變化，確定合適的VTE風(fēng)險評估時機。5.3應(yīng)及時識別風(fēng)險因素，動態(tài)進行VTE風(fēng)險評估。5.4應(yīng)選擇合適的評估工具，準(zhǔn)確的完成VTE風(fēng)險評估。5.5應(yīng)根據(jù)VTE風(fēng)險評估結(jié)果，準(zhǔn)確進行風(fēng)險分層判定。6風(fēng)險評估6.1評估人群6.1.1對住院的成人患者，應(yīng)進行VTE風(fēng)險評估，但對處于以下狀態(tài)的住院患者，可以不必須評估：--住院時間≤24h的患者。--正在接受抗凝治療的患者：如已確診VTE、房顫、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及機械瓣膜植入狀態(tài)等人群。6.2評估時機6.2.1接診患者后，宜即刻進行VTE風(fēng)險評估，首次評估必須在患者入院后24h內(nèi)完成。6.2.2應(yīng)在患者病情或治療變化時，進行VTE風(fēng)險評估。病情或治療變化：如進行手術(shù)或介入操作（術(shù)前24h內(nèi)、術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)）、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)科后24h內(nèi)）、護理級別發(fā)生變化、報/停病危（病重）、住院期間進行中心靜脈置管、確診惡性腫瘤等特殊情況。6.2.3應(yīng)在患者出院前24h內(nèi)，進行VTE風(fēng)險評估。6.3評估VTE風(fēng)險因素6.3.1對于成人外科住院患者，包括但不限于下列風(fēng)險因素：--患者自身相關(guān)因素：高齡、肥胖、易栓癥、既往VTE史。--疾病相關(guān)風(fēng)險因素：惡性腫瘤（包含現(xiàn)患、化療或既往惡性腫瘤）、各種原因臥床制動、感染、創(chuàng)傷、骨折。--手術(shù)/治療相關(guān)風(fēng)險因素：手術(shù)（時間、類型、部位、方式）、雌激素、中心靜脈置管。6.3.2對于成人內(nèi)科住院患者，包括但不限于下列風(fēng)險因素：--既往已知的遺傳性風(fēng)險因素：抗凝血酶缺乏、蛋白C基因或S基因缺乏、因子V基因Leiden突變、凝血酶原基因G20210A突變。--獲得性風(fēng)險因素：高齡、肥胖、活動性惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、既往VTE史、VTE家族史、獲得性易栓癥、急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中、正在進行激素治療，近期（≤1個月）創(chuàng)傷、近期（≤1個月）外科手術(shù)、急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病，急性內(nèi)科疾病住院、制動（需臥床休息至少3天）、內(nèi)科重癥患者、心臟和（或）呼吸衰竭。6.4評估工具6.4.1外科患者宜使用Caprini風(fēng)險評估量表（見附錄A）進行評估。6.4.2內(nèi)科患者宜使用Padua風(fēng)險評估量表（見附錄B）進行評估。6.5判定VTE風(fēng)險分層等級6.5.1外科患者經(jīng)風(fēng)險評估后，可按表1Caprini風(fēng)險評估量表的風(fēng)險分級，判定為血栓低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險。表1Caprini風(fēng)險評估量表風(fēng)險分級血栓風(fēng)險分級Caprini風(fēng)險評分低風(fēng)險0~2分中風(fēng)險3~4分高風(fēng)險≥5分6.5.2內(nèi)科患者經(jīng)風(fēng)險評估后，可按表2Padua風(fēng)險評估量表的風(fēng)險分級，判定為血栓低風(fēng)險、高風(fēng)險。表2Padua風(fēng)險評估量表風(fēng)險分級血栓風(fēng)險分級Padua風(fēng)險評分低風(fēng)險0~3分高風(fēng)險≥4分

附錄A（規(guī)范性）Caprini風(fēng)險評估量表表A.1Caprini風(fēng)險評估量表分值條目內(nèi)容條目解讀1分/項年齡40~59歲/計劃小手術(shù)指患者手術(shù)時間≤45min近期大手術(shù)指患者在近1個月內(nèi)進行過手術(shù)，手術(shù)時間＞45min肥胖（BMI＞30）BMI=體重（kg）/身高2（m2）臥床的內(nèi)科患者臥床是指個體連續(xù)行走不超過10m。該條目也適用于任何不能同時使用雙腿行走的患者，如用拐杖能行走10m，但雙下肢或某一下肢不能負(fù)重的患者。但是，若患者使用拐杖或助行器保持身體穩(wěn)定，雙下肢可負(fù)重，且能夠行走達(dá)10m，則不適用于此條目炎癥性腸病史炎癥性腸病史包括疾病處于活動期或穩(wěn)定期的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎，但不包括腸易激綜合征或憩室病下肢水腫包括單側(cè)下肢或雙下肢出現(xiàn)的任何程度的凹陷性水腫，骨性突起消失，足部靜脈消失靜脈曲張指患者具有肉眼可見的靜脈隆起，不包括蛛網(wǎng)狀血管和已通過手術(shù)切除曲張靜脈的患者嚴(yán)重的肺部疾?。?個月內(nèi)）指患有相關(guān)肺部疾病，已嚴(yán)重至需要住院治療的程度，如哮喘、支氣管擴張、呼吸衰竭、肺膿腫、肺結(jié)核等。排除在門診基礎(chǔ)上使用口服抗生素進行管理的肺炎患者肺功能異常除了肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病，還包括任何間質(zhì)性肺病或肺功能異常的患者。凡有一項以上診斷符合肺病標(biāo)準(zhǔn)的患者，每項診斷得1分。例如，如果患者診斷為結(jié)節(jié)病和慢性阻塞性肺病，則獲得2分的風(fēng)險評估。此外，該條目不包括與肥胖相關(guān)的限制性肺病患者急性心肌梗死（1個月內(nèi)）指近1個月內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）包括近1個月內(nèi)有過急性發(fā)作的充血性心力衰竭患者和近1個月未發(fā)作但目前正在接受治療的患者。不應(yīng)單獨通過射血分?jǐn)?shù)來判斷患者是否適用于此條目膿毒癥（1個月內(nèi)）1個月內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥輸血（1個月內(nèi)）1個月內(nèi)一次或多次輸血均只記1次下肢石膏或支具固定指患者的下肢有石膏或支具固定。任何限制腿部活動的因素，如腿的支架或石膏，也包括使用拐杖單腿不負(fù)重的患者，均符合該條目。使用拐杖或助行器保持身體穩(wěn)定，雙下肢可負(fù)重患者不適用于條目中心靜脈置管指最近1個月內(nèi)，患者曾有過或目前正保留經(jīng)頸部下靜脈置管、中心靜脈置管或輸液港其他高危風(fēng)險其他可能導(dǎo)致VTE風(fēng)險增加，但未在此表內(nèi)列出的危險因素，如髂靜脈壓迫綜合癥、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等1分/項（僅女性）口服避孕藥或激素替代治療指目前正規(guī)律使用任何類型的雌激素避孕藥，使用方法包括口服、皮膚植入式的設(shè)備、激素貼片、帶激素的節(jié)育器。還包括雌激素類藥物，如雷洛昔芬、他莫昔芬、阿那曲唑和來曲唑。依西美坦排除在外妊娠期或產(chǎn)后（1個月）指目前妊娠或過去1個月內(nèi)分娩原因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（≥3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)2分/項年齡60~74歲/大手術(shù)（＞45min）*指患者手術(shù)時間＞45min腹腔鏡手術(shù)（＞45min）*指患者手術(shù)時間＞45min關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（＞45min）*指患者手術(shù)時間＞45min既往惡性腫瘤指既往曾患惡性腫瘤（不包括皮膚癌，但包括黑色素瘤），因為有癌癥病史的患者有潛在轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，會增加其血栓形成的風(fēng)險肥胖（BMI＞40）BMI=體重（kg）/身高2（m2）3分/項年齡≥75歲/大手術(shù)持續(xù)2~3h*指患者手術(shù)時間持續(xù)2~3h肥胖（BMI＞50）BMI=體重（kg）/身高2（m2）淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史該條目不包括動脈血栓。若患者在不同時間分別被診斷為DVT或PTE，則評分累計；若患者同時發(fā)生DVT和PTE，則只記1次血栓家族史家族史應(yīng)包括一級親屬（兄弟姐妹、兒子/女兒、父母、祖父母）、二級親屬（母親同父異母兄弟姐妹、父親同父異母兄弟姐妹、侄女/侄子）和三級親屬（堂兄弟姐妹）。較年輕的家族成員和男性家屬VTE風(fēng)險更高現(xiàn)患惡性腫瘤或化療當(dāng)前患有惡性腫瘤（不包括皮膚癌，但包括黑色素瘤）。每一種癌癥的發(fā)病率都單獨考慮，并相應(yīng)評分肝素引起的血小板減少未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗體陽性每一個遺傳性血栓標(biāo)志物得3分。如果一個家庭成員被證實存在遺傳標(biāo)記，除非證實患者沒有這個遺傳標(biāo)記，否則患者將得到3分凝血酶原基因20210A陽性因子V基因Leiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高5分/項腦卒中（1個月內(nèi)）指過去1個月內(nèi)發(fā)生過腦血栓、腦出血或短暫性的缺血發(fā)作急性脊髓損傷（癱瘓）（1個月內(nèi)）指過去1個月內(nèi)發(fā)生因脊髓損傷而癱瘓選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于在過去1個月內(nèi)行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。若患者行分期或雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)，則評分累計髖、骨盆或下肢骨折適用于過去1個月內(nèi)發(fā)生過需要手術(shù)治療的髖、骨盆或下肢骨折患者多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）指過去一個月內(nèi)發(fā)生的多發(fā)性創(chuàng)傷，如由跌倒或車禍導(dǎo)致的多處骨折大手術(shù)（超過3h）*指患者手術(shù)時間超過3h注：*為手術(shù)時間的條目，在評估時為單選條目，每次評估根據(jù)患者實際情況勾選，有且僅能勾選1個條目；手術(shù)時間均指麻醉開始至麻醉結(jié)束的時間。

附錄B（規(guī)范性）Padua風(fēng)險評估量表表B.1Padua風(fēng)險評估量表分值條目條目解讀1分/項年齡≥70歲肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30Kg/m2）BMI=體重（kg）/身高2（m2）心臟和（或）呼吸衰竭心臟衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組臨床綜合征急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病急性感染包括膿毒癥等需要靜脈注射抗菌藥物的疾病正在進行激素治療適用于女性的風(fēng)險因素，正在使用避孕藥或使用HRT。不僅包括目前正規(guī)律使用任何類型（口服、皮膚植入式的設(shè)備、激素貼片、帶激素的節(jié)育器）的雌激素避孕藥，還包括雌激素類藥物，如雷洛昔芬、他莫昔芬、阿那曲唑和來曲唑等與雌激素類似的藥物，依西美坦排除在外2分/項近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)3分/項活動性惡性腫瘤初次診斷的惡性腫瘤、未進行治療的惡性腫瘤、經(jīng)治療后病情進展的惡性腫瘤制動身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3天既往VTE包括PTE、DVT及其他部位靜脈血栓，但需排除淺靜脈血栓形成已有血栓形成傾向的情況包括抗凝血酶缺陷癥，蛋白C基因或S基因缺乏，因子V基因Leiden，凝血酶原基因G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征。每一個遺傳性血栓標(biāo)志物分別計3分。如果一個家庭成員被證實存在遺傳標(biāo)記，除非證實患者沒有這個遺傳標(biāo)記，否則患者將計3分參考文獻[1]全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目專家委員會，《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量評價與管理指南（2022版）》編寫專家組.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量評價與管理指南（2022版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2022,102(42):3338-3348.[2] GouldMK,GarciaDA,WrenSM,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[publishedcorrectionappearsinChest.2012May;141(5):1369].

Chest.2012;141(2Suppl):e227S-e277S.[3] 中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(18):1383-1388.[4] KucherN,KooS,QuirozR,etal.Electronicalertstopreventvenousthromboembolismamonghospitalizedpatients.

NEnglJMed.2005;352(10):969-977.[5] BarbarS,NoventaF,RossettoV,etal.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:thePaduaPredictionScore.

JThrombHaemost.2010;8(11):2450-2457.[6]中華護理學(xué)會外科護理專業(yè)委員會,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會護理學(xué)組.普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與預(yù)防護理專家共識[J].中華護理雜志,2022,57(4):444-449.[7]全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目辦公室，《靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集》.人民衛(wèi)生出版社,2023,14-19.[8]中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診醫(yī)學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會