2020版中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(全文版)

2020版：中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（全文版）中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥相關(guān)臨床癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象，如未及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，感染相關(guān)死亡率高。因此，充分認(rèn)識(shí)粒缺伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、診斷方法以及如何合理使用抗菌藥物，對(duì)于降低粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要?！吨袊?guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》發(fā)表至今4年，對(duì)臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。期間國(guó)際及國(guó)內(nèi)關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的診療理念發(fā)生了一些重要變化，我國(guó)在粒缺伴發(fā)熱的病原學(xué)，尤其是耐藥菌監(jiān)測(cè)方面也積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，新型靶向藥物及免疫治療的應(yīng)用帶來(lái)新的危險(xiǎn)因素。因此，參考?xì)W洲白血病感染相關(guān)指南（ECIL指南）[\t"/CN121090202012/_blank"1,\t"/CN121090202012/_blank"2,\t"/CN121090202012/_blank"3]、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）腫瘤合并粒缺患者治療指南（IDSA指南）[\t"/CN121090202012/_blank"4]、2019年西班牙血液惡性腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱管理共識(shí)[\t"/CN121090202012/_blank"5]等，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前細(xì)菌流行病學(xué)、耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)對(duì)2016年版指南進(jìn)行修訂。一、定義1．粒缺：指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<0.5×109/L，或預(yù)計(jì)48h后ANC<0.5×109/L；嚴(yán)重粒缺指ANC<0.1×109/L。2．發(fā)熱：指單次口腔溫度≥38.3℃（腋溫≥38.0℃），或口腔溫度≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過(guò)1h。粒缺期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度，以防止定植于腸道的微生物侵入。需要指出的是，發(fā)熱是粒缺患者應(yīng)用抗菌藥物的指征，由于這群患者臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，也需要醫(yī)師仔細(xì)甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對(duì)于全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）應(yīng)警惕感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱或表現(xiàn)為低體溫。在考慮細(xì)菌感染同時(shí)也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病學(xué)1．粒缺伴發(fā)熱的流行病學(xué)：超過(guò)80%的血液腫瘤患者和10%~50%的實(shí)體腫瘤患者在≥1個(gè)療程化療后會(huì)發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱。血液腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱常有較高的死亡率，其血流感染（BSI）的相關(guān)死亡率達(dá)7.1%~42%[\t"/CN121090202012/_blank"6,\t"/CN121090202012/_blank"7,\t"/CN121090202012/_blank"8]。粒缺伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)常不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低。能明確感染部位者占50%左右，最常見(jiàn)的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周和BSI等[\t"/CN121090202012/_blank"8]。我國(guó)粒缺伴發(fā)熱的病原流行病學(xué)資料大多來(lái)源于BSI數(shù)據(jù)，與國(guó)外調(diào)查結(jié)果基本一致。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%以上。常見(jiàn)革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌包括腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。病原譜因感染部位和危險(xiǎn)因素不同存在差異[\t"/CN121090202012/_blank"6,\t"/CN121090202012/_blank"9,\t"/CN121090202012/_blank"10,\t"/CN121090202012/_blank"11,\t"/CN121090202012/_blank"12]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）和北京大學(xué)人民醫(yī)院?jiǎn)沃行牧Ｈ卑榘l(fā)熱BSI流行病學(xué)研究顯示，成人BSI以革蘭陰性桿菌為主，最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭陽(yáng)性球菌中最常見(jiàn)的是葡萄球菌屬[\t"/CN121090202012/_blank"6,\t"/CN121090202012/_blank"13,\t"/CN121090202012/_blank"14]。上海和廣東地區(qū)血液科數(shù)據(jù)顯示，粒缺伴發(fā)熱患者病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和草綠色鏈球菌群等為主[\t"/CN121090202012/_blank"10,\t"/CN121090202012/_blank"15]。總體而言，我國(guó)不同區(qū)域粒缺伴發(fā)熱BSI的病原譜基本相同，但與醫(yī)院其他科室存在差異。值得一提的是，草綠色鏈球菌群從免疫功能正常群體血液分離出時(shí)可能被作為污染菌，但該菌在粒缺患者中可引起臨床膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)被認(rèn)為是一種污染菌，血液科不可忽視該菌群[\t"/CN121090202012/_blank"16]。2．耐藥菌感染的流行病學(xué)：粒缺伴發(fā)熱患者超過(guò)半數(shù)的耐藥菌從BSI中檢出，而呼吸道感染的耐藥菌檢出率較低。近5年BSI患者產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌（產(chǎn)ESBL-EC）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）發(fā)生率分別為39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[\t"/CN121090202012/_blank"6,\t"/CN121090202012/_blank"8,\t"/CN121090202012/_blank"9,\t"/CN121090202012/_blank"10,\t"/CN121090202012/_blank"11,\t"/CN121090202012/_blank"12,\t"/CN121090202012/_blank"13,\t"/CN121090202012/_blank"15]。與歐美國(guó)家相比，我國(guó)整體人群碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染的發(fā)生率相對(duì)高、且逐年增加，是粒缺伴發(fā)熱目前面臨的挑戰(zhàn)。CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料顯示，CRE檢出率2014年為12.5%，2016年為22.9%，2019年則升至26.8%[\t"/CN121090202012/_blank"17,\t"/CN121090202012/_blank"18,\t"/CN121090202012/_blank"19]?；诔鲈喝丝诘腃RE檢出率，以江蘇最高（14.38例/10萬(wàn)患者日），其次為上海（7.00例/10萬(wàn)患者日），青海最低（0.32例/10萬(wàn)患者日）[\t"/CN121090202012/_blank"20]。在分離菌株中，最常見(jiàn)的為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌[\t"/CN121090202012/_blank"20,\t"/CN121090202012/_blank"21]。國(guó)內(nèi)血液病患者CRE流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）數(shù)據(jù)顯示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后發(fā)生了CRE感染[\t"/CN121090202012/_blank"22]；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018—2019年的數(shù)據(jù)顯示造血干細(xì)胞移植患者CRE定植率可能高達(dá)10.8%[\t"/CN121090202012/_blank"23]。就臨床分離株而言，廣東地區(qū)50家醫(yī)院血液內(nèi)科血標(biāo)本來(lái)源菌的CRE檢出率低于重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU），高于呼吸內(nèi)科[\t"/CN121090202012/_blank"15]。盡管相當(dāng)一部分的粒缺伴發(fā)熱患者最終無(wú)法明確致病原，考慮到這類(lèi)患者病情嚴(yán)重、病死率較高，盡早開(kāi)始抗菌藥物治療可顯著改善粒缺伴發(fā)熱患者的預(yù)后；同時(shí)，運(yùn)用多種病原學(xué)檢測(cè)方法明確病原菌，對(duì)目標(biāo)性抗感染治療至關(guān)重要。三、診斷1．病史詢問(wèn)和體格檢查：詳細(xì)了解既往抗菌藥物使用、耐藥和定植情況，發(fā)現(xiàn)感染的高危和隱匿部位；但相當(dāng)一部分患者無(wú)法明確感染部位。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)檢查，至少每3d復(fù)查1次；降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查對(duì)感染診斷有提示意義。3．微生物學(xué)檢查：至少同時(shí)行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無(wú)CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。如果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)可能出現(xiàn)感染的部位進(jìn)行相應(yīng)的微生物學(xué)檢查。除培養(yǎng)外，根據(jù)疾病情況，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他微生物學(xué)檢測(cè)，包括：（1）微生物涂片：采集組織分泌物如下呼吸道標(biāo)本、肛周樣本，傷口創(chuàng)面和膿腫分泌物等進(jìn)行涂片檢測(cè)，是經(jīng)濟(jì)快捷發(fā)現(xiàn)病原菌的方法。涂片陽(yáng)性且與培養(yǎng)結(jié)果一致，對(duì)病原學(xué)診斷有一定參考價(jià)值，可作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù)。（2）血清學(xué)檢測(cè)：急性期血清學(xué)IgM抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有指導(dǎo)價(jià)值，恢復(fù)期IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化或IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)具有回顧性確診的價(jià)值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清學(xué)陽(yáng)性檢出率低。血清1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）陽(yáng)性對(duì)侵襲性真菌病診斷有輔助價(jià)值。（3）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和宏基因組二代測(cè)序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)出病原微生物，可作為病原學(xué)診斷的參考，但需結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征綜合評(píng)估是否為致病菌。PCR檢測(cè)血液或組織中微生物DNA/RNA含量，對(duì)某些病毒性疾病如皰疹病毒感染的診斷具有確診價(jià)值?；趍NGS通過(guò)分析臨床標(biāo)本中微生物的DNA/RNA含量與豐度來(lái)判斷致病菌，有望提高病原檢測(cè)的敏感性，縮短檢測(cè)時(shí)間，對(duì)罕見(jiàn)病原菌感染的診斷具有優(yōu)勢(shì)。但該技術(shù)臨床應(yīng)用尚需解決許多問(wèn)題，如標(biāo)本中人類(lèi)基因組的干擾、檢驗(yàn)質(zhì)量良莠不齊、結(jié)果解釋缺乏規(guī)范，結(jié)論易失信等，目前尚不作為常規(guī)臨床檢測(cè)方法推薦。4．相關(guān)感染部位的評(píng)估和影像學(xué)檢查：X線、CT、B超、PET-CT等。四、患者危險(xiǎn)分層和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開(kāi)始前的必要工作，對(duì)于后續(xù)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物至關(guān)重要[\t"/CN121090202012/_blank"1,\t"/CN121090202012/_blank"3,\t"/CN121090202012/_blank"4]（\t"/CN121090202012/_blank"表1），危險(xiǎn)分層包括高危和低?；颊?，高?；颊弑仨氉≡褐委?，不符合低危標(biāo)準(zhǔn)的患者均應(yīng)按照高危患者進(jìn)行處理。表1中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的危險(xiǎn)分層[\t"/CN121090202012/_blank"1,\t"/CN121090202012/_blank"3,\t"/CN121090202012/_blank"4]隨著抗菌藥物耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，粒缺伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗(yàn)性治療前，還應(yīng)進(jìn)行耐藥危險(xiǎn)因素評(píng)估[\t"/CN121090202012/_blank"2]（\t"/CN121090202012/_blank"表2）。表2中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素[\t"/CN121090202012/_blank"2]五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療在危險(xiǎn)分層和耐藥危險(xiǎn)因素評(píng)估后，盡快使用抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療，而不必等待微生物學(xué)的結(jié)果，其原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)的病原菌，同時(shí)必須考慮本區(qū)域、本院及本科室感染的流行病學(xué)覆蓋耐藥菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)結(jié)果。選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療具有重要臨床意義。接受不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（IIAT：抗菌藥物對(duì)致病病原體的體外藥敏試驗(yàn)為耐藥和/或中介）可導(dǎo)致感染相關(guān)病死率增高。近期兩項(xiàng)中國(guó)血液病粒缺合并革蘭陰性桿菌BSI病例研究均證實(shí)接受IIAT7d內(nèi)病死率可高達(dá)29.9%~37.7%[\t"/CN121090202012/_blank"24,\t"/CN121090202012/_blank"25]。因此，制定合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案至關(guān)重要。制定經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案需要綜合評(píng)估患者（危險(xiǎn)分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險(xiǎn)因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)丶氨締挝?、科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）、抗菌藥物（廣譜、藥物代謝/效應(yīng)動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面的因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)疾病的藥物（化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在毒副作用的疊加。對(duì)于低危患者，初始治療可以在門(mén)診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療[\t"/CN121090202012/_blank"1]。對(duì)接受門(mén)診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，如病情加重須盡快住院治療。高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委?，根據(jù)危險(xiǎn)分層、耐藥危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估[\t"/CN121090202012/_blank"1]?？咕幬锷A梯和降階梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議見(jiàn)\t"/CN121090202012/_blank"表3[\t"/CN121090202012/_blank"2]。表3中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者升階梯和降階梯策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議高危患者靜脈應(yīng)用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。鑒于目前國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是耐藥菌比例和耐藥譜的變化，經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，還應(yīng)參照本地區(qū)、本院和本科室最新的耐藥菌流行病數(shù)據(jù)、感染部位、藥物在目標(biāo)人群的藥物代謝/效應(yīng)動(dòng)力學(xué)等，盡可能做到準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)于既往發(fā)生過(guò)廣泛耐藥（XDR）細(xì)菌定植或感染的患者，初始經(jīng)驗(yàn)用藥更應(yīng)慎重。對(duì)于有產(chǎn)ESBL菌定植或感染病史及產(chǎn)ESBL菌感染高危患者，選擇碳青霉烯類(lèi)單藥或β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物治療；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌藥物選擇可參考中國(guó)XDR共識(shí)[\t"/CN121090202012/_blank"26]及CRE共識(shí)[\t"/CN121090202012/_blank"27]。在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥中需要同時(shí)覆蓋嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌：①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重BSI證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性球菌；④臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；⑤任一部位的皮膚或軟組織感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦嚴(yán)重黏膜炎且已接受氟喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防和頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)性治療。六、抗菌藥物的調(diào)整在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層、確診的病原菌和患者對(duì)初始治療的反應(yīng)等綜合判斷，決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。臨床上，在初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用，如果出現(xiàn)病情加重，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，宜及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)所識(shí)別細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療，檢出細(xì)菌如屬于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)病原體及其MIC選擇針對(duì)性抗菌藥物，有條件的醫(yī)院可行耐藥表型、耐藥基因檢測(cè)。一般推薦聯(lián)合抗菌藥物治療耐藥菌感染，具體藥物選擇詳見(jiàn)\t"/CN121090202012/_blank"表4[\t"/CN121090202012/_blank"28,\t"/CN121090202012/_blank"29,\t"/CN121090202012/_blank"30,\t"/CN121090202012/_blank"31,\t"/CN121090202012/_blank"32,\t"/CN121090202012/_blank"33,\t"/CN121090202012/_blank"34,\t"/CN121090202012/_blank"35,\t"/CN121090202012/_blank"36,\t"/CN121090202012/_blank"37,\t"/CN121090202012/_blank"38,\t"/CN121090202012/_blank"39,\t"/CN121090202012/_blank"40,\t"/CN121090202012/_blank"41,\t"/CN121090202012/_blank"42,\t"/CN121090202012/_blank"43,\t"/CN121090202012/_blank"44,\t"/CN121090202012/_blank"45,\t"/CN121090202012/_blank"46,\t"/CN121090202012/_blank"47,\t"/CN121090202012/_blank"48,\t"/CN121090202012/_blank"49,\t"/CN121090202012/_blank"50,\t"/CN121090202012/_blank"51,\t"/CN121090202012/_blank"52,\t"/CN121090202012/_blank"53,\t"/CN121090202012/_blank"54,\t"/CN121090202012/_blank"55,\t"/CN121090202012/_blank"56,\t"/CN121090202012/_blank"57,\t"/CN121090202012/_blank"58,\t"/CN121090202012/_blank"59,\t"/CN121090202012/_blank"60,\t"/CN121090202012/_blank"61,\t"/CN121090202012/_blank"62,\t"/CN121090202012/_blank"63,\t"/CN121090202012/_blank"64,\t"/CN121090202012/_blank"65,\t"/CN121090202012/_blank"66,\t"/CN121090202012/_blank"67,\t"/CN121090202012/_blank"68,\t"/CN121090202012/_blank"69,\t"/CN121090202012/_blank"70,\t"/CN121090202012/_blank"71,\t"/CN121090202012/_blank"72,\t"/CN121090202012/_blank"73,\t"/CN121090202012/_blank"74]。對(duì)于接受抗感染治療72~96h后，未能明確病原菌的患者，抗菌藥物的調(diào)整流程見(jiàn)\t"/CN121090202012/_blank"圖1。在抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，需考慮真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，參照相關(guān)指南和共識(shí)盡早開(kāi)始抗真菌和抗其他病原菌的治療。圖1經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后的中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者治療調(diào)整流程表4中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物調(diào)整的具體藥物選擇七、抗菌藥物治療的療程對(duì)于不明原因發(fā)熱的粒缺患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療后若ANC≥0.5×109/L、穩(wěn)定退熱48h，可考慮停用抗菌藥物；若ANC持續(xù)<0.5×109/L，抗菌藥物可用至退熱7d后停藥；此外，有研究