2021卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導穿刺硬化治療專家共識(全文)

2021卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導穿刺硬化治療專家共識（全文）【摘要】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是指功能性的子宮內(nèi)膜細胞生長于卵巢，伴隨生理性月經(jīng)周期出血、積血而形成囊腫樣改變。超聲引導穿刺硬化治療是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的重要方法，能以最小損傷和代價達到痛經(jīng)緩解、囊腫消除、生育成功和生活質(zhì)量改善的效果。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療目前還存在著臨床應用不普及、證據(jù)不充分、各地采用的治療方法差異較大、效果評價方法不一等問題。部分醫(yī)師對該病綜合治療的理念還不熟悉，尤其對穿刺聯(lián)合藥物治療了解有限。為此，編寫組在查閱文獻、總結(jié)專家經(jīng)驗、結(jié)合臨床應用現(xiàn)狀和診療技術(shù)新進展的基礎上，制定了本專家共識，旨在進一步規(guī)范和推廣該項技術(shù)在臨床的應用，以豐富卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療方法，改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量。本共識也將綜合各方面意見定期更新，以保證時效性和準確性。【關鍵詞】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；超聲；硬化治療；專家共識子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是指功能性的子宮內(nèi)膜細胞生長于子宮腔內(nèi)膜以外的部位，伴隨生理性月經(jīng)周期出血、積血而形成的疾病。在生育年齡女性中，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率約10%，全球近2億人患病。文獻報道除了尚未見發(fā)生于脾臟和心臟，子宮內(nèi)膜異位癥可累及全身各臟器，尤以卵巢、宮骶韌帶最常見。子宮內(nèi)膜異位癥分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤型及其他部位型。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥又分為微小病變型和囊腫型，其中囊腫型多稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫(endometriosiscysts)，約占子宮內(nèi)膜異位癥的40%，因囊內(nèi)陳舊性積血多呈“巧克力樣”改變，臨床上常稱為“巧克力”囊腫。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可導致盆腔機械占位和卵巢功能紊亂，出現(xiàn)痛經(jīng)、不孕及囊腫破裂等。手術(shù)是目前常用治療方法，但存在卵巢組織丟失、卵巢儲備功能降低、術(shù)后5年復發(fā)率高等難點。近年來，學者們逐漸形成以最小損傷和代價獲得痛經(jīng)緩解、囊腫消除、生育成功和生活質(zhì)量改善的治療理念，體現(xiàn)對生命、器官、生育和個體的尊重。自Akamatsu等于1988年首先報道超聲引導穿刺卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無水酒精硬化治療以來，該技術(shù)已取得較好臨床療效。2013年國內(nèi)余松遠等和聞應時等相繼報道了新型硬化劑聚桂醇在子宮內(nèi)膜囊腫硬化治療中的應用，拓寬了硬化劑藥物的選擇。2015年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組撰寫的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中指出，“年輕需要保留生育功能的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可進行手術(shù)或超聲引導下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療”；對于復發(fā)性囊腫，“建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療”。但是，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療目前還存在著臨床應用不普及、各地采用的治療方法差異較大及效果評價不一等問題。為此,編寫組在查閱文獻、總結(jié)專家經(jīng)驗、結(jié)合臨床應用現(xiàn)狀和診療技術(shù)新進展基礎上，制定了本專家共識，旨在進一步規(guī)范和推廣該項技術(shù)在臨床的應用。本共識也將綜合各方面意見定期更新，以保證時效性和準確性。同時根據(jù)相應文獻支撐或編寫組專家臨床經(jīng)驗，共識對不同等級的證據(jù)賦予相應的推薦強度(表1)，突出本專家共識遵循循證醫(yī)學的科學理念。

1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標準根據(jù)臨床、影像學及實驗室檢查綜合判斷，主要有以下診斷線索。1.1

生育期女性，伴或不伴有痛經(jīng)、不孕。1.2

超聲表現(xiàn)：①盆腔內(nèi)大小不等的圓形或橢圓形無回聲區(qū)；②囊內(nèi)伴細小密集回聲或呈“云霧狀”、“毛玻璃樣”改變；③囊壁毛糙、增厚；④探頭推擠囊腫與子宮，顯示二者粘連不易分開；⑤囊腫大小隨月經(jīng)周期而變化。按超聲表現(xiàn)可分為3型：Ⅰ型(單純均勻囊腫型)，單一囊性病灶，邊界清晰，囊內(nèi)呈無回聲或密集點狀回聲；Ⅱ型(多囊分隔型)，病灶由多個互不相通的無或“云霧狀”回聲區(qū)組成，有粗細不等的間隔或皺褶;Ⅲ型(混合回聲型)，病灶內(nèi)部回聲雜亂，部分可見隨體位移動的密集回聲團塊(圖1)。圖1

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像分型

A：單純均勻囊腫型(Ⅰ型)B：多囊分隔型(Ⅱ型)C：混合回聲型(Ⅲ型)1.3

MRI檢查：①囊壁厚薄不均勻；②囊腫反復出血而致囊壁破裂，囊液外滲后被重新包裹，可形成大囊腫周圍伴小囊腫的“衛(wèi)星囊”；③T1WI多呈高信號表現(xiàn)，T2WI信號因出血時間不一，存在較大的變異(圖2)。圖2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫MRI檢查

A：T1WI呈高信號B：T2WI呈低信號1.4

實驗室檢查：①血清糖類抗原125(Carbohydrateantigen125,CA125)、糖類抗原199(Carbohydrateantigen199,CA199)升高；②血清人附睪蛋白4(humanepididymisprotein4,HE4)不升高。

2.適應證2.1

Ⅰ型囊腫，且囊腫直徑>4cm；不愿或不能再次手術(shù)者以及囊腫合并感染者。專家意見：術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)時，粘連增加了手術(shù)難度，可能加重卵巢功能損傷，再次手術(shù)的臨床受益小，此時超聲引導穿刺硬化治療優(yōu)勢明顯。囊腫合并感染時，穿刺引流及藥物沖洗治療效果確切。推薦強度：A，強烈推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。2.2

Ⅰ型囊腫且直徑>4cm；有生育愿望、備孕或體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前，不愿或不能手術(shù)者。專家意見：超聲引導穿刺抽液硬化治療，有利于快速簡便地消除囊腫對卵巢和輸卵管的壓迫，有利于卵巢排卵、輸卵管傘拾卵，有利于患者自然妊娠和體外受精-胚胎移植。推薦強度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。2.3

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊腫且直徑>4cm；無生育愿望、不愿或不能手術(shù)者。專家意見：無癥狀、無生育愿望的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，除了藥物治療或隨訪外，超聲引導穿刺抽液硬化治療具有療效確切、創(chuàng)傷小、治療成本低等明顯的優(yōu)勢。推薦強度：C，推薦。綜合專家意見，利大于弊。2.4

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂而生命體征正常者，不愿或不能手術(shù)者。專家意見：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，流出的陳舊性血性囊液可引起腹膜炎。臨床實踐證明，當無活動性失血、生命體征穩(wěn)定時，采用超聲引導腹腔積液和殘余囊液穿刺抽液沖洗等綜合處理，可以避免急診開腹手術(shù)，獲得臨床治愈效果，利大于弊。推薦強度：D，不反對推薦?；趯＜乙庖姡曇龑Ц骨环e液和殘余囊液穿刺抽液沖洗聯(lián)合藥物治療能獲得確切療效。2.5

Ⅱ型囊腫，直徑>4cm；多發(fā)性囊腫或囊內(nèi)分隔多于3條；伴有大小便不暢、腎盂積水等癥狀和體征；有生育愿望、不愿或不能手術(shù)者。專家意見：超聲引導穿刺抽液硬化治療多發(fā)或多條分隔的多房囊腫治療不徹底，容易復發(fā)，臨床療效不確切。推薦強度：E，不推薦。改善臨床結(jié)局不確定，需要結(jié)合其他方法。2.6

一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊腫，疑似伴有腫瘤性病變者，CA125≥200U/ml，HE4異常升高。專家意見：由于卵巢惡性腫瘤穿刺可能改變其臨床分期，當囊腫懷疑為惡性腫瘤病變時，不主張穿刺硬化治療。推薦強度：F，強烈不推薦。反對的循證證據(jù)充足，利弊無法評估。2.7

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠3個月以上，囊腫擠壓妊娠子宮、膀胱或結(jié)腸等，引起大小便不適等癥狀和體征者。專家意見：為防止藥物對胎兒的影響，以及硬化劑吸收發(fā)熱可能干擾臨床處理。因此，本法僅限于臨床需要時行穿刺抽液和沖洗處理，不建議硬化劑治療。推薦強度：C，推薦?；谂R床應用的專家意見，利大于弊。

3.禁忌證3.1

不能排除伴有惡性腫瘤病變的囊腫。3.2

無安全穿刺路徑，經(jīng)采取輔助措施后仍不能避開大血管、腸管等重要臟器者。3.3

患者一般狀況差，不能配合完成穿刺過程者。3.4

患者正值月經(jīng)期、排卵期和(或)正在抗凝藥物治療期間。3.5

有嚴重出血傾向，凝血機制障礙者。專家意見：條款內(nèi)容充分考慮到來自患者自身的風險性、穿刺操作方法或操作者技能的風險性等。推薦強度：F，強烈不推薦。反對的循證證據(jù)充足，利弊無法評估。

4.穿刺前評估4.1

臨床評估4.1.1

一般評估：穿刺前了解病程、癥狀和體征變化、診療過程、生育情況,以及既往史、家族史、過敏史、是否服用抗凝血藥物等，有無其他基礎疾病等。經(jīng)陰道穿刺者需檢查白帶清潔度(Ⅱ度以內(nèi))，并排除霉菌、滴蟲、結(jié)核、細菌性陰道炎等。4.1.2

痛經(jīng)評估：①痛經(jīng)程度采用視覺模擬評分法(visualanaloguescales,VAS)，“0”代表無痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛[30]，記錄疼痛程度、疼痛類型及隨月經(jīng)周期變化情況；②評估月經(jīng)情況，并記錄月經(jīng)周期、月經(jīng)量及末次月經(jīng)等。4.2

超聲評估4.2.1

囊腫大小評估：術(shù)前測量囊腫體積，以估測囊液量、硬化劑用量。采用橢圓球體公式V=0.52·d1·d2·d3計算囊腫體積(V的單位為ml；d1、d2、d3為囊腫的3個相互垂直平面的直徑，單位為cm)。月經(jīng)末期因囊內(nèi)有新鮮出血，囊腫體積可增大，囊腫破裂常發(fā)生于此期。4.2.2

囊內(nèi)容物評估：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫持續(xù)時間越久，囊液越濃稠。部分囊腫內(nèi)見密集回聲，類似實性團塊，隨體位改變可緩慢移動或不移動。超聲造影檢查有助于排除合并卵巢惡性腫瘤的風險。4.2.3

血供評估：囊腫穿刺前常規(guī)應用彩色多普勒血流成像評估囊壁和囊內(nèi)血流信號，同時了解穿刺路徑上是否存在明顯血管。囊腫貼近、壓迫髂血管時，應常規(guī)開啟彩色多普勒血流成像識別髂血管以防誤穿。4.2.4

囊腫與周圍結(jié)構(gòu)關系評估：觀察子宮、卵巢、囊腫與腎、輸尿管、膀胱、直腸等組織結(jié)構(gòu)的關系。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與子宮粘連固定，卵巢結(jié)構(gòu)呈扁平狀貼附于囊腫表面甚至可被包埋于囊腫內(nèi)。4.3

MRI評估MRI有助于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與子宮肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纖維瘤、卵泡膜細胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔腫瘤的鑒別診斷，有助于對盆腔臟器、囊腫及周圍的細微結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)腫大等進行評估，穿刺前應列為常規(guī)檢查以便制定合理的治療方案。4.4

其他術(shù)前檢查評估4.4.1

常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，全面了解患者術(shù)前全身一般情況。4.4.2

性激素：常規(guī)檢查雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、催乳素(PRL)水平，了解術(shù)前卵巢功能，便于術(shù)前、術(shù)后卵巢功能的對比以及雌激素相關疾病的鑒別診斷。不孕者同時查抗穆勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)。4.4.3

腫瘤標志物：檢查血清CA125、CA199可輕中度增高，增高幅度與盆腔粘連和病灶深層浸潤腹膜有關，可作為治療后療效觀察指標之一。HE4是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與卵巢癌鑒別診斷的重要指標。4.5

知情同意：穿刺前應進行詳細評估和掌握治療適應證，嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全等各項規(guī)章制度。經(jīng)治醫(yī)生應與患者及家屬討論囊腫診斷、本法治療目的和意義，告知療效、替代方案以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的正常和異常情況及處理預案(模板見附件1)。專家意見：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療前應充分評估方案的個性化和針對性，必須簽署知情同意書，確保醫(yī)療安全。推薦強度：A，強烈推薦，循證證據(jù)肯定。

5.治療室及人員配置治療室條件、設備和人員配備是保障穿刺硬化手術(shù)高質(zhì)量完成、患者安全舒適的基礎。5.1

治療室及超聲儀器設備5.1.1

配備無菌治療室、手術(shù)床、供氧、負壓吸引器、心電監(jiān)測儀、急救藥品和術(shù)后觀察室等藥物、設施、設備。5.1.2

醫(yī)護人員和患者各有專用通道。5.1.3

使用中高端彩色多普勒超聲診斷儀，具有造影功能。經(jīng)陰道超聲探頭配有穿刺架，腹部探頭可選配穿刺架、無菌探頭套等。5.2

人員配備要求5.2.1

穿刺治療醫(yī)師:接受過系統(tǒng)介入超聲專業(yè)培訓的中級及以上職稱超聲醫(yī)師1名。5.2.2

穿刺治療助手：住院醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師1名，負責術(shù)中配合抽吸、沖洗、注藥等。5.2.3

輔助人員：負責器械和藥物遞送、標本管理、監(jiān)護儀的觀察及各項記錄的巡回護士1名；負責操作記錄和超聲儀器操作、超聲工作站錄入人員1名。5.2.4

醫(yī)護人員經(jīng)專用通道進入治療室，戴醫(yī)用帽、口罩，穿手術(shù)衣。專家意見：治療室條件、設備和人員配備是保障穿刺硬化手術(shù)高質(zhì)量完成、患者安全舒適的基礎。推薦強度：C，推薦。基于專家意見，利大于弊。

6.穿刺硬化器具與藥品6.1

穿刺器具(圖3)圖3

穿刺器具

A：不同規(guī)格的PTC穿刺針，針體刻度提示進針深度B：三通管：連接PTC針和注射器6.1.1

PTC穿刺針：可選用16G或18G穿刺針。6.1.2

引流管：經(jīng)腹穿刺置管引流選用6~8F引流管。6.1.3

其他：連接管或三通管，長約20~30cm；不同規(guī)格的注射器。6.2

硬化劑6.2.1

常用硬化劑：1%聚桂醇(一種國產(chǎn)泡沫硬化劑，其作用原理是破壞囊壁內(nèi)膜，使其纖維化；該藥沒有無水酒精常見的疼痛和醉酒反應)，或醫(yī)用無水酒精(酒精過敏者禁用；囊壁內(nèi)皮細胞與無水酒精接觸1~3min即可失活)。6.2.2

其他硬化劑：四環(huán)素、10%聚維酮碘液、魚肝油酸鈉、消痔靈、順鉑、氨甲蝶呤(MTX)、孕激素、維生素C等，但報道較少。6.3

其他6.3.1

生理鹽水500~1000ml，2%利多卡因，尿激酶。6.3.2

超聲耦合劑：使用滅菌耦合劑，或者生理鹽水、碘伏液代替耦合劑。專家意見：無水酒精與聚桂醇硬化治療效果無明顯差別。但是，由于符合國家藥典標準的醫(yī)用無水酒精不易獲得，同時聚桂醇具有疼痛和醉酒等不良反應少的優(yōu)點，故可作為一線硬化劑優(yōu)先選擇使用。推薦強度：B，積極推薦。臨床和文獻表明無水酒精和聚桂醇兩種硬化劑治療卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體積縮小率和復發(fā)率無明顯差異。

7.術(shù)前準備7.1

患者準備7.1.1

患者治療前無特殊情況不必空腹，需要排空膀胱，預計耗時較長者術(shù)前插導尿管。7.1.2

術(shù)前讓患者了解主要治療步驟，消除緊張心理。必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，避免腹肌緊張影響操作。7.1.3

預置靜脈通道，連接監(jiān)護儀。術(shù)中營造輕松舒適的治療環(huán)境，避免患者直視醫(yī)生操作所持穿刺針具或血性標本等，以免引起患者心理恐懼，發(fā)生暈針、暈血等反應。7.2

術(shù)者準備7.2.1

審核術(shù)前檢查結(jié)果，明確治療目的和預期，以及術(shù)中各種情況的預案。穿刺前超聲仔細檢查，了解囊腫的位置、大小、深度以及與周圍臟器的毗鄰關系。選擇合適的穿刺進針路徑、穿刺深度、角度及進針方向，確定穿刺進針點。留存超聲檢查資料。7.2.2

根據(jù)囊腫特點，選擇合適穿刺針具，常用18G、16G的PTC針或引流管。7.2.3

檢查并完成超聲引導探頭、穿刺架、穿刺針、引流管等介入操作器械配置、核查等工作(圖4)。圖4

一次性使用穿刺架

A：經(jīng)陰道超聲探頭穿刺架B、C：凸陣探頭穿刺架D：線陣探頭穿刺架專家意見：術(shù)前充分準備，保障安全、高質(zhì)量完成治療計劃。推薦強度：A，強烈推薦。循證證據(jù)肯定。

8.穿刺操作8.1

穿刺體位選擇：根據(jù)囊腫位置和選擇的穿刺路徑，患者擺好穩(wěn)定舒適體位。8.1.1

仰臥位：經(jīng)腹穿刺最常用體位?；颊咂脚P，雙手平放身體兩側(cè)，雙腿伸直，全身肌肉放松，平靜勻稱呼吸。當介入醫(yī)師用超聲探頭按壓腹壁時，叮囑患者自然呼吸，放松腹肌。8.1.2

截石位：經(jīng)陰道穿刺最常用體位?；颊叻珠_雙腿、舒適穩(wěn)定地固定于手術(shù)床上，雙手平放于胸前。8.1.3

側(cè)臥位：經(jīng)側(cè)腹穿刺的患者、巨大囊腫和孕婦等可選側(cè)臥位治療?；颊咭粭l腿伸直，另一條腿屈曲置于其上，保持穩(wěn)定體位，雙手放于胸腹前。8.1.4

俯臥位：需經(jīng)后入路穿刺的患者取俯臥位治療，兩腿伸直，雙手置于頭端或身體兩側(cè)。8.2

消毒與麻醉8.2.1

消毒8.2.1.1

經(jīng)腹穿刺消毒方法：暴露患者下腹部至恥骨聯(lián)合，1%碘伏消毒皮膚3遍，鋪無菌單，中間留20cm×20cm術(shù)野。8.2.1.2

經(jīng)陰道穿刺消毒方法：依次用1%碘伏進行會陰區(qū)、外陰區(qū)、陰道內(nèi)消毒，鋪無菌孔巾和中單，遮擋下腹部和雙腿。8.2.1.3

探頭無菌包裹隔離：探頭用無菌保護套包裹隔離并固定，在探頭與保護套之間填充適量滅菌耦合劑，確保沒有空氣間隙。然后，選擇匹配探頭型號的穿刺架安裝并固定，調(diào)整穿刺引導線角度。對穿刺技術(shù)特別熟練的操作者，無需使用腹部探頭的穿刺架，采用徒手穿刺操作。8.2.2

麻醉8.2.2.1

經(jīng)腹穿刺麻醉方法：1%~2%利多卡因依次注射至皮膚、皮下組織、腹膜直至囊壁表面，穿刺路徑全程麻醉。注射麻醉劑前應排空針管內(nèi)氣體，避免針管內(nèi)氣體注射到腹壁各層和囊壁前方，干擾超聲對穿刺針尖的觀察。8.2.2.2

經(jīng)陰道穿刺麻醉方法：無需常規(guī)麻醉處理。8.3

超聲引導方法和技巧8.3.1

經(jīng)腹超聲引導：術(shù)者用超聲探頭經(jīng)腹壁于囊腫前方適度施壓，推擠囊腫前方腸管等結(jié)構(gòu)使囊壁與腹壁緊貼，清楚顯示并選擇合理穿刺路徑。如囊腫位于盆腔深處，經(jīng)腹壁路徑不能避開腸管、血管時，同時不能經(jīng)陰道穿刺者，可用腹部探頭或高頻探頭引導行腹腔穿刺，向盆腔內(nèi)注入適量生理鹽水形成“人工聲窗”，再選擇避開腸管的穿刺路徑。8.3.2

經(jīng)陰道超聲引導：將陰道探頭置于陰道穹隆后，調(diào)整掃查方向?qū)ふ也@示囊腫最大切面。探頭適當加壓使之盡量貼近囊腫壁，穿刺路徑避開血供豐富區(qū)域，穿刺針沿穿刺引導線方向進針到囊腫中央(圖5)。圖5

超聲引導

A：經(jīng)腹超聲引導:按壓探頭使囊壁緊貼腹壁，穿刺針進入囊內(nèi),箭頭顯示針在囊腫內(nèi)；B：經(jīng)陰道超聲引導：將陰道探頭置于陰道穹隆后,探頭適當加壓使之盡量貼近囊腫壁，穿刺針進入囊內(nèi)，箭頭顯示針在囊腫內(nèi)8.4

囊液穿刺抽吸8.4.1

穿刺針進入囊腫后,調(diào)整穿刺針位置，確保屏幕上能始終顯示針尖所在位置。拔出針芯，接上連接管和注射器，抽吸囊液。留置囊液標本作常規(guī)、生化、細胞學及細菌學等檢查。記錄所抽吸的囊液量。8.4.2

在抽液過程中更換注射器時，避免空氣進入囊腔干擾超聲圖像顯示。根據(jù)囊液顏色、性狀、黏稠度判斷是否加用尿激酶等抗凝劑沖洗囊腔。8.5

穿刺沖洗8.5.1

完全抽凈囊液后，向囊腔內(nèi)注入不超過所抽囊液2/3量的生理鹽水，反復向囊壁各方向沖刷置換，致沖洗液清亮后完全抽出。8.5.2

如果囊液黏稠，將尿激酶1萬單位溶于20ml生理鹽水備用。先抽出部分囊液，再注入少于抽出囊液量的尿激酶混合液，反復沖洗并抽吸，并再次注入抽吸量的尿激酶混合液,至完全抽凈囊腔原液。8.5.3

待沖洗液完全清亮后，使用硬化劑治療。特別巨大囊腫，可留置引流管以便多次沖洗和硬化治療(圖6)。圖6

超聲引導穿刺抽液硬化治療場景

A：超聲引導下將穿刺針穿入囊腫內(nèi)B：抽液C：抽出的紅褐色囊液D：白箭頭示術(shù)后皮膚針眼，紅箭頭示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕專家意見：超聲介入醫(yī)師需要具有熟練的技術(shù)和技巧，熟悉穿刺治療的每一步驟，以上是保障療效的基礎。推薦強度：A，強烈推薦。臨床實踐表明，穿刺技術(shù)熟練程度可改變臨床結(jié)局。8.6

硬化治療8.6.1

聚桂醇硬化治療8.6.1.1

抽凈囊液并用生理鹽水反復沖洗至囊液變清亮后，根據(jù)所抽出囊液總量每次注入適量(10~50ml)1%聚桂醇液，變換角度針對囊壁各面反復快速加壓沖刷，時間3~10min，至囊液呈清亮酒紅色后抽出，之后另外保留5~20ml聚桂醇于囊內(nèi)。若囊腫巨大，可隔日重復硬化2~3。8.6.1.2

多囊伴分隔者：當囊腫有多個分隔時，將淺部主囊腫編為1號，周圍囊腫依次編為2、3號。抽凈1號囊腫并沖洗致沖洗液清亮后,注入生理鹽水充盈囊腔容積的2/3；再以1號囊腫為聲窗,經(jīng)囊間隔穿刺入2號囊腫，抽吸囊液和沖刷沖洗，沖洗液清亮后抽凈，硬化劑處理；回退穿刺針到1號囊腫內(nèi)，同法穿刺3號甚至4號囊腫，硬化劑處理。最后抽凈1號囊腫內(nèi)生理鹽水,進行硬化處理(圖7)。圖7

多房性囊腫的標記與穿刺，先穿刺沖洗淺部1號囊腫，再以1號囊腫為聲窗,經(jīng)囊間隔穿刺并處理2號囊腫8.6.2

無水酒精硬化治療8.6.2.1

硬化劑保留法：直接注入抽出囊液1/2~1/3量的醫(yī)用無水酒精到囊腔，保留5min。其間，用注射器每次抽吸適量無水酒精快速注向囊腔壁各方向，以沖刷囊壁并確保囊壁與酒精充分接觸。硬化完畢，抽盡囊腔中殘留的酒精，另注入5~10ml無水酒精保留。8.6.2.2

沖洗置換法：為防止穿刺針尖脫靶，抽吸時有意在囊內(nèi)保留10~20ml沖洗液，有助于針尖的顯示。再注入2%利多卡因2~5ml到囊腔并沖刷數(shù)遍，起局部麻醉作用。之后，每次注入不超過所抽囊液總量2/3的無水酒精到囊腔內(nèi)，與囊內(nèi)所留液體混合，抽出注入量的混合液，再注入與抽出混合量等同的無水酒精。反復5次以上，以保證無水酒精濃度大于90%，以發(fā)揮硬化作用，最后抽凈囊內(nèi)的無水酒精，再注入5~10ml保留。8.6.2.3

根據(jù)囊腫大小、數(shù)目和患者酒精敏感程度，合理控制無水酒精使用總量，一般不超過100ml，防止大量酒精聚集在體內(nèi)，導致酒精過量反應。專家意見：要確保硬化劑濃度，確保硬化劑與囊壁全面接觸無死角，確保硬化劑作用時間足夠長。根據(jù)專家經(jīng)驗和文獻資料，上述方案具有循證醫(yī)學證據(jù)，臨床應用效果確切。推薦強度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。8.7

穿刺針退出8.7.1

完成穿刺、沖洗、硬化各步驟后，穿刺針內(nèi)插入針芯后退出穿刺針至體外。8.7.2

皮膚穿刺進針點貼無菌敷貼或輸液貼，按壓穿刺點，超聲觀察治療囊腫內(nèi)部及周圍情況，腹腔有無出血等異常征象。8.7.3

巨大囊腫行置管引流術(shù)時，需將引流管穩(wěn)妥固定于皮膚，保持引流管通暢，避免脫落。8.8

穿刺后注意事項8.8.1

穿刺治療結(jié)束后，觀察無異常不適，幫助患者慢慢坐起，離開手術(shù)床，由護士陪送至休息觀察區(qū)，并予以心電監(jiān)護至少2h。特別需要注意防范盆腔囊腫占位效應去除后，腹腔壓力驟減引起的低血壓反應。8.8.2

無水酒精溢出可致腹膜刺激反應，患者突發(fā)劇痛，嚴重者可出現(xiàn)低血壓甚至休克等。置管引流者應做好導管護理工作，觀察并記錄引流物和引流量。8.8.3

術(shù)中留存超聲影像資料，術(shù)后及時記錄、報告治療過程、患者反應和注意事項等。專家意見：臨床實踐經(jīng)驗表明，認真做好患者術(shù)后處理工作，可有效防范不良反應或并發(fā)癥的發(fā)生，增加穿刺治療的安全性。推薦強度：A，強烈推薦。循證證據(jù)肯定。8.9

特殊類型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的穿刺硬化治療8.9.1

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂8.9.1.1

診斷：患者常于月經(jīng)期后、劇烈運動、擠壓后,突然下腹持續(xù)性疼痛，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、里急后重、腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛、白細胞升高等急性腹膜炎臨床表現(xiàn)。一般生命體征正常，紅細胞和血紅蛋白無明顯降低。超聲檢查可見內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)塌陷、縮小改變，部分囊腫可顯示破裂口，腹盆腔出現(xiàn)積液且與囊腫內(nèi)回聲一致，透聲差。超聲引導腹腔積液穿刺可抽出與內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)囊液性狀相似的液體。8.9.1.2

處理：將囊液從腹腔和囊腫腔內(nèi)抽出，用生理鹽水反復沖洗，減輕囊液對腹膜的化學刺激，緩解腹膜炎癥狀，防止合并腹腔感染。積液量較多較黏稠者可留置引流管，持續(xù)引流和反復注入生理鹽水沖洗。待患者病情穩(wěn)定后，如囊腫復現(xiàn)，再行穿刺沖洗注入硬化劑治療。8.9.2

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴扭轉(zhuǎn)8.9.2.1

診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴扭轉(zhuǎn)多見于體位突然改變時，突發(fā)一側(cè)劇烈腹痛。8.9.2.2

處理：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因為粘連固定，極少發(fā)生扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)發(fā)生時常連同卵巢一起旋轉(zhuǎn)，導致組織缺血，需要盡快松解。診斷明確后，超聲引導穿刺抽凈囊腫內(nèi)囊液，可消除囊腫重力作用，從而解除扭轉(zhuǎn)達到治療目的。如術(shù)中或術(shù)后腹痛仍未緩解，應繼續(xù)查找腹痛原因，必要時應盡早外科手術(shù)處理。根據(jù)囊腫扭轉(zhuǎn)時間和具體病情，決定是否即刻或延期進行硬化劑治療。8.9.3

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并腫瘤8.9.3.1

診斷：文獻報道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變率約1%。如囊腫生長快、囊腫較大，常規(guī)超聲或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫伴有不均勻增厚的囊壁或囊壁上有實性腫塊，增強MRI和超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)增厚的囊壁及囊壁上的實性腫塊動脈期呈高增強，同時伴有血清HE4及腫瘤標志物升高，應高度懷疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并惡性腫瘤可能。8.9.3.2

處理：診斷明確后建議手術(shù)治療。8.9.4

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠8.9.4.1

診斷：超聲提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠。囊腫較大時，妊娠子宮受壓移位。8.9.4.2

處理：囊腫擠壓妊娠子宮和膀胱、結(jié)腸，引起大小便不適等癥狀，可能影響胎兒生長空間，可在嚴密監(jiān)測胎兒情況下，實行單純穿刺抽液沖洗，不予硬化治療。專家意見：上述操作過程臨床應用效果確切可行，有部分循證醫(yī)學依據(jù)。推薦強度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。

9.藥物治療與妊娠由于全身或病灶局部合成的雌激素能夠促進子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生發(fā)展，通過藥物抑制卵巢激素分泌,能降低子宮內(nèi)膜異位癥局部雌激素水平，加速子宮內(nèi)膜異位細胞的凋亡，進而控制子宮內(nèi)膜細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，使較小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫逐漸吸收，較大囊腫囊液變干變稠，囊腫變小。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕者占40%~50%，成功妊娠不僅是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕的治療目標，也是控制內(nèi)膜異位囊腫生長、防止復發(fā)的措施。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕者經(jīng)穿刺硬化和藥物治療的自然懷孕率近20%，方法簡單，治療成本低。9.1

一線藥物9.1.1

短效避孕藥：如媽富隆、優(yōu)思明等。9.1.2

高效孕激素：如地諾孕素(具有強大的排卵抑制作用)。9.2

二線藥物9.2.1

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：如亮丙瑞林(通過抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，抑制性激素分泌)等。9.2.2

新藥惡拉戈利：GnRH受體拮抗劑，用于治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥相關疼痛的口服制劑，據(jù)研究可以彌補目前藥物和手術(shù)治療的缺陷，沒有GnRH-a首次給藥引起短暫刺激垂體細胞的反跳作用，即“點火效應(flare-up)”。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫硬化處理后的內(nèi)分泌藥物治療效果大致相似，所不同者為不良反應存在個體差異。首選一線短效避孕藥點對點持續(xù)口服3~6個月，次選備選一線藥高效孕激素等。一線藥存在不良反應且不耐受時，可選用二線藥物治療。使用短效避孕藥的不良反應主要是月經(jīng)淋漓不盡，有血脂升高血栓形成潛在風險。二線藥物的主要不良反應是低雌激素癥，如潮熱和骨質(zhì)丟失。9.3

合并不孕癥的卵巢內(nèi)膜異位囊腫治療后，建議連用短效避孕藥或GnRH-a3個月，囊腫消失或明顯縮小后，直接行IVF-ET輔助懷孕；或者行卵泡監(jiān)測自然懷孕，3~6個月不成功者再行IVF-ET技術(shù)輔助懷孕。專家意見：子宮內(nèi)膜異位囊腫以藥物和局部治療消除囊腫、緩解癥狀和促進生育為原則，穿刺并結(jié)合專