2021美國糖尿病學會ADA指南糖尿病醫(yī)學診療標準解讀

2021美國糖尿病學會ADA指南糖尿病醫(yī)學診療標準解讀導讀：美國糖尿病學會（ADA）剛剛頒布了一年一度的糖尿病醫(yī)學診療標準（StandardsofMedicalCareinDiabetes——2021）。新指南結(jié)合最新獲取的臨床研究證據(jù)，對糖尿病的診斷治療與評估做出了推薦建議。在血糖控制方面（第9章：PharmacologicApproachestoGlycemicTreatment），其主要建議如下：1.推薦二甲雙胍作為T2DM患者的一線降糖藥物；

2.啟動二甲雙胍治療后，若患者能夠耐受且無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用，必要時加用其他降糖藥物；

3.單藥治療效果不佳者宜及早啟動聯(lián)合治療；

4.若存在分解代謝表現(xiàn)（體重減輕）、高血糖癥狀、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7mmol/L）重度升高，應(yīng)早期啟動胰島素治療；

5.治療方案的確定應(yīng)遵循以患者為中心的原則，結(jié)合心腎并發(fā)癥、療效、低血糖風險、對體重的影響、藥物費用、不良反應(yīng)風險以及患者的意愿綜合考慮；

6.對于確診ASCVD或具有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心衰的患者，應(yīng)將經(jīng)臨床研究證實具有心血管獲益的SGLT-2i或GLP-1RA納入降糖治療方案中，無論A1C水平如何；

7.若條件允許，需要注射降糖藥物時應(yīng)優(yōu)先考慮GLP-1RA而非胰島素；

8.常規(guī)治療后血糖不能達標者應(yīng)及時增加治療強度；

9.應(yīng)定期（每3-6個月）評估患者治療依從性。

由上可見，2021版ADA指南與2020版及其在今年年中頒布的修訂版并無原則性變化。生活方式干預與二甲雙胍治療仍為一線選擇。對于合并ASCVD及其高危因素者或CKD患者，無論血糖是否達標，均應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實具有心腎獲益的SGLT-2i或GLP-1RA（恩格列凈、卡格列凈、達格列凈、利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽），以期進一步改善T2DM患者心腎預后，減少ASCVD與不良腎臟事件的發(fā)生。

需要指出的是，任何指南的制定均不僅僅是一個專業(yè)問題，除考慮到降糖療效、安全性與耐受性、低血糖風險、對體重的影響、藥物可及性等因素外，藥品價格是一個不容忽略的問題。在本版指南的附表9.2中，列舉出了美國常用降糖藥物的治療費用（如下表）。由此表可見，在臨床獲益證據(jù)充分的SGLT-2i與GLP-1RA的平均治療費用大幅高于二甲雙胍與磺脲類藥物，這構(gòu)成了兩類新藥廣泛推廣應(yīng)用的重要瓶頸。新版指南繼續(xù)推薦二甲雙胍作為一線降糖藥物，除了其降糖效果肯定、低血糖風險小、不增加體重等優(yōu)勢外，價格低廉是最為重要的因素之一。在此情況下，將證據(jù)更為充分的兩類新藥推薦位首選降糖藥物，將大大治療費用，對醫(yī)保系統(tǒng)或個人造成嚴重的經(jīng)濟負擔。將醫(yī)療經(jīng)濟學特征作為指南推薦建議的影響因素之一，是美國各種指南的一貫風格。這種做法雖然從專業(yè)角度與循證醫(yī)學證據(jù)層面來看似有瑕疵，但是更為務(wù)實、更易落地實施。

相比之下，近年來我國醫(yī)保改革不斷深入，特別是國家集中談判之后，很多藥品價格大幅下調(diào)，原本昂貴的SGLT-2i