上呼吸道感染課件

急性上呼吸道感染

2021/6/271

急性上呼吸道感染普通感冒流行性感冒以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染急性病毒性咽炎急性病毒性喉炎皰疹性咽峽炎咽結(jié)膜熱細菌性咽-扁桃體炎單純型肺炎性胃腸型中毒型2021/6/272急性上呼吸道感染定義：是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病原體為病毒，僅少數(shù)由細菌引起。本病患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)，具有較強的傳染性，有時可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。2021/6/273急性上呼吸道感染病因70~80%由病毒感染發(fā)病20~30%由細菌感染發(fā)病流感病毒(甲、乙、丙）副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒鼻病毒?？刹《究滤_奇病毒麻疹病毒和風(fēng)疹病毒溶血性鏈球菌最多見其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌葡萄球菌偶見革蘭陰性桿菌2021/6/274急性上呼吸道感染誘因受涼淋雨過度緊張疲勞等2021/6/275急性上呼吸道感染發(fā)病機制當(dāng)機體或呼吸道局部防御功能降低時，原先存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒和細菌迅速繁殖引起本病。年老體弱者和兒童易患本病。2021/6/276急性上呼吸道感染流行病學(xué)本病全年均可發(fā)病，但冬春季好發(fā)。主要通過含有病毒的飛沫傳播，也可通過被污染的手和用具傳播。多為散發(fā)性，在氣候變化時可引起局部或大范圍的流行。由于病毒表面抗原易于發(fā)生變異，產(chǎn)生新的亞型，不同亞型之間無交叉免疫，因此不僅同一個人可在一年內(nèi)多次罹患本病，而且間隔數(shù)年后易于引起較大范圍的流行。2021/6/277病例患者，張某，24歲，女，既往體檢圣旦節(jié)狂歡一夜后出現(xiàn)畏寒、體溫升高可達39℃，全身不適，腰背和四肢酸痛伴乏力頭痛、食欲不振。血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，淋巴比例升高胸部X線檢查未見異常。診斷？2021/6/278普通感冒定義：俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒引起。2021/6/279普通感冒癥狀及特點起病較急，初期有咽部干癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕等癥狀；2~3天后，鼻涕變稠，常伴有咽痛，也可出現(xiàn)流淚、聽力減退、味覺遲鈍、咳嗽、聲音嘶啞和呼吸不暢等。通常無全身癥狀和發(fā)熱，有時可出現(xiàn)低熱、輕度畏寒和頭痛。體檢時可見鼻粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。2021/6/2710流行性感冒Influenza定義：是由流感病毒引起的急性傳染病。潛伏期：1~2天，最短僅數(shù)小時，最長3天。臨床特點：起病急驟，以全身癥狀為主，呼吸道癥狀輕微，個體差異明顯。2021/6/2711流行性感冒分類單純性最常見肺炎性常發(fā)生于老年人、2歲以下的兒童或原先有慢性基礎(chǔ)疾病者。胃腸型中毒型少見2021/6/2712流行性感冒單純型癥狀通常先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背和四肢酸痛，無力，頭昏，頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。體溫可高達39~40℃，一般持續(xù)2~3天后漸降。部分患者有噴嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等癥狀。輕癥患者類似于普通感冒，病程僅1~2天。2021/6/2713流行性感冒肺炎型臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、呼吸困難、咯血痰和明顯發(fā)紺，肺部呼吸音減低，可聞及濕羅音哮鳴音。X-線胸片可見兩肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門部較多。上述癥狀常進行性加重，抗感染藥物治療無效。病程常在10天至1個月以上。多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，少數(shù)病例因呼吸和/或循環(huán)衰竭死亡。2021/6/2714流行性感冒胃腸型以惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀為主。2021/6/2715流行性感冒中毒型肺部體征不明顯，往往高熱不退，神志昏迷。成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。部分患者可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。2021/6/2716以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染1.急性病毒性咽炎臨床主要表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼熱感。咳嗽少見。流感病毒和腺病毒感染時可有發(fā)熱和乏力、咽部明顯充血、水腫，頜下淋巴結(jié)腫痛；腺病毒感染時常常合并眼結(jié)合膜炎；當(dāng)有吞咽疼痛時，提示鏈球菌感染。2021/6/2717以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染2.急性病毒性喉炎常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。臨床特征為聲音嘶啞、說話困難、咳嗽伴咽喉疼痛及發(fā)熱等。體檢時可見喉部水腫、充血、局部淋巴結(jié)輕度腫大伴觸痛，有時可聞及喘鳴音。2021/6/2718以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染3.皰疹性咽峽炎主要由柯薩奇A引起。臨床主要表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，體檢時可見喉部充血，軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。病程為一周左右。夏季好發(fā)，兒童多見，偶見于成人。2021/6/2719以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染4.咽結(jié)膜熱主要由腺病毒和柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚等；體檢時可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。病程為4~6天。夏季好發(fā)，兒童多見，游泳者中易于傳播。2021/6/2720以咽炎為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染5.細菌性咽-扁桃體炎主要由溶血性鏈球菌引起，也可由流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等致病菌引起。臨床特點為起病急、咽痛明顯、畏寒、發(fā)熱（體溫可達39℃以上）等。體檢時可見咽部充血明顯，扁桃體腫大、充血、表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部檢查無異常發(fā)現(xiàn)。2021/6/2721急性上呼吸道感染實驗室和輔助檢查1.外周血象病毒感染時白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比例升高，細菌性感染時出現(xiàn)白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增多和核左移現(xiàn)象。2.病原學(xué)檢查一般情況下不做。2021/6/2722急性上呼吸道感染診斷1、臨床診斷根據(jù)患者的病史、流行情況、鼻部的卡他和炎癥癥狀和體征，結(jié)合外周血象和胸部X線檢查結(jié)果等，可作臨床診斷。2、病因?qū)W診斷借助于病毒分離、細菌培養(yǎng)或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法和血凝抑制試驗等，可作病因?qū)W診斷。2021/6/2723急性上呼吸道感染鑒別診斷

1.過敏性鼻炎：①

起病急驟，可在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，可在1~2小時內(nèi)恢復(fù)正常;②鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流出多量清水樣鼻涕；③發(fā)作與氣溫突變或與接觸周圍環(huán)境中的變應(yīng)原有關(guān)；④鼻腔粘膜蒼白、水腫。鼻分泌物涂片可見多量嗜酸性粒細胞。

2.急性傳染?。郝檎睢⒓顾杌屹|(zhì)炎、腦炎等急性傳染病早期常有上呼吸道感染癥狀，易于本病混淆。所以在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)有上呼吸道感染癥狀者應(yīng)密切觀察，進行必要的實驗室檢查。2021/6/2724急性上呼吸道感染治療㈠對癥治療1、休息2、解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬3、抗鼻塞鹽酸偽麻黃堿4、抗過敏馬來酸氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明5、鎮(zhèn)咳氫溴酸右美沙芬、噴托維林2021/6/2725急性上呼吸道感染㈡病因治療1、抗病毒感染①離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺、甲基金剛乙胺治療甲型流感病毒②神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋治療和預(yù)防甲、乙型流感病毒③其他藥物：嗎啉胍對流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定療效。廣譜抗病毒藥利巴韋林對流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA和DNA病毒均有較強的抑制作用。2、抗細菌感染2021/6/2726急性上呼吸道感染㈢中醫(yī)治療正柴胡飲、小柴胡沖劑和板藍根等清熱解毒抗病毒中藥。2021/6/2727急性上呼吸道感染預(yù)后：多數(shù)良好預(yù)防：避免發(fā)病誘因增強體質(zhì)應(yīng)用增強機體抵抗力藥物可酌情應(yīng)用卡介苗素或黃芪口服液，或注射呼吸道多價菌苗。2021/6/2728病例患者，張某，24歲，女，既往體檢圣旦節(jié)狂歡一夜后出現(xiàn)畏寒、體溫升高可達39℃，全身不適，腰背和四肢酸痛伴乏力頭痛、食欲不振。血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，淋巴比例升高胸部X線檢查未見異常。診斷？治療方法？2021/6/2729病例患者，李某，男，16歲，既往體健，愛好游泳近期游泳后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、畏光流淚體檢可見咽部和結(jié)合膜充血明顯。診斷？2021/6/2730人禽流感定義：人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。盡管目前禽流感只在局部地區(qū)出現(xiàn)，但是，考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力，人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，WHO認(rèn)為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。2021/6/2731人禽流感病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒。常用消毒劑容易將其滅活。紫外線直接照射可迅速破壞其活性。2021/6/2732人禽流感流行病學(xué)傳染源：主要為患禽流感或攜帶病毒的雞鴨鵝等禽類，目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸傳播。易感人群：人類并不易感，但已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中13歲以下兒童所占比例較高病情較重。高危人群：家禽養(yǎng)殖者及家屬，在發(fā)病前一周內(nèi)到過家禽飼養(yǎng)、銷售、宰殺場所者，接觸病毒的實驗員、與患者密切接觸的人員。2021/6/2733人禽流感臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為1~7天，通常為2~4天。癥狀：輕癥者（僅有上呼吸道癥狀或結(jié)膜炎）為H9N2、H7N7亞型感染。重癥者一般均為H5N1亞型病毒感染，患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，大多39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退、病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟衰、休克及瑞氏綜合征等多種并發(fā)癥，可繼發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。體征：重癥患者可有肺部實變體征。2021/6/2734人禽流感胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液。2021/6/2735人禽流感實驗室檢查

1.一般檢查外周血象：WBC總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有WBC總數(shù)及淋巴細胞減少，并有Plt降低。尿常規(guī)：相當(dāng)部分病人（約40％）伴中等至大量蛋白尿（1～3g/L）。血清酶學(xué)：絕大部分H5N1重癥感染者（80％～100％）出現(xiàn)肝臟和心肌酶學(xué)異常。

2.病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液。氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）分離禽流感病毒。

3.病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。

4.血清學(xué)特異抗體檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上，有助于回顧性診斷。2021/6/2736人禽流感病例的分類醫(yī)學(xué)觀察病例疑似病例臨床診斷病例確診病例2021/6/2737人禽流感1.醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進行7d醫(yī)學(xué)觀察。2021/6/2738人禽流感2.疑似病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。2021/6/2739人禽流感3.臨床診斷病例被診斷疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。2021/6/2740人禽流感

4.確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍及以上。流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍及以上，可以診斷確診病例。2021/6/2741人禽流感

四、治療原則（一）隔離治療（二）對癥治療（兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童瑞氏綜合征）（三）抗病毒治療應(yīng)在發(fā)熱48h內(nèi)使用抗流感病毒藥物（神經(jīng)氨酸酶抑制劑、離子通道M2阻滯劑）（四）中醫(yī)治療（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥（六）重癥患者的治療2021/6/2742人禽流感出院標(biāo)準(zhǔn)

1.13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7d以上：（1）體溫正常。（2）臨床癥狀消失。（3）胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

2.12歲（含12歲）以下兒童，應(yīng)同時具備上訴條件，并持續(xù)7d以上。如自發(fā)病至出院不足21d的，應(yīng)住院滿21d后方可出院。2021/6/2743人禽流感預(yù)防防治人高致病性禽流感關(guān)鍵要做到“四早”，指對疾病要早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。預(yù)防具體措施一：別去疫區(qū)旅游。二：別與活禽接觸。三：重視疾病預(yù)防。四：重視高溫殺毒。2021/6/2744抗生素分類

2021/6/2745分類β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他2021/6/2746一.β內(nèi)酰胺類

青霉素類頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類2021/6/27471.青霉素類（分五類）作用于球菌、不耐青霉素酶青霉素

青霉素G、普魯卡因青霉素、苯氧鉀青霉素(青霉素V)

G+有效,G-(部分)有效,但耐藥較普遍2021/6/27481.青霉素類耐青霉素酶青霉素

苯唑西林(新青Ⅱ)

對產(chǎn)青霉素酶耐藥菌恢復(fù)了抗菌活性

MRSA2021/6/27491.青霉素類廣譜青霉素(對綠膿桿菌無活性)

氨芐西林、阿莫西林

G+及G-

流感噬血桿菌、部分變形桿菌、大腸桿菌無效2021/6/27501.青霉素類對綠膿桿菌具有活性的青霉素

替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林

耐藥率高2021/6/27511.青霉素類主要作用于G-桿菌的青霉素

替卡西林、美洛西林2021/6/27522.頭孢菌素類分三代(Ⅰ～Ⅲ代)抗G+能力逐漸降低,抗G-能力逐漸增強對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增高2021/6/2753第Ⅰ代僅對G+有效,對G-無效頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶2021/6/2754第Ⅱ代兼顧G+和G-菌頭孢克洛、頭孢呋辛2021/6/2755第Ⅲ代G-有效,G+效弱甚至無效頭孢他啶、頭孢哌酮(對綠膿桿菌有效)頭孢曲松(對綠膿桿菌無效)2021/6/2756第Ⅲ代頭孢口服抗生素頭孢泊圬酯2021/6/27572.頭孢菌素類隨著頭孢菌素升代，對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增高。但由于Ⅲ代廣泛應(yīng)用出現(xiàn)ESBLs,致使Ⅲ代頭孢耐藥性增加。2021/6/27583.其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：歸于頭孢Ⅱ代頭孢西丁、頭孢美唑；后者強但對綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA腸球菌耐藥2021/6/27593.其他β內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類對大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶和ESBLs高度穩(wěn)定亞胺培南、美羅培南、帕尼培南2021/6/27603.其他β內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨曲南：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與青霉素和頭孢無交叉耐藥，僅對G-菌有效，但對不動桿菌及產(chǎn)堿桿菌作用差2021/6/27613.其他β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺酶抑制劑大多數(shù)耐藥菌株對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解β內(nèi)酰胺類抗生素的β內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，使抗生素失活。β內(nèi)酰胺酶抑制劑和酶發(fā)生反應(yīng)使其失活，使細菌恢復(fù)對β內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。2021/6/27623.其他β內(nèi)酰胺類抗生素常用β內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦2021/6/27633.其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭孢哌酮+舒巴坦替卡西林+克拉維酸哌拉西林+他唑巴坦阿莫西林+克拉維酸幾種臨床常用的含有酶抑制劑的抗生素2021/6/2764二.氨基糖苷類對需氧G-桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌十分敏感綠膿桿菌、不動桿菌有效。2021/6/2765二.氨基糖苷類氨基糖苷類在堿類環(huán)境中抗菌作用強，偏酸環(huán)境中可抑制其抗菌活性。與β內(nèi)酰胺類合用可獲協(xié)同作用，一般不宜予獨用于呼吸道感染的一線治療。2021/6/2766二.氨基糖苷類慶大霉素卡那霉素妥布霉素奈替米星依替米星（MRSA有效）2021/6/2767三.大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）屬較窄譜抗生素：需氧G+球菌和陰性球菌、某些厭氧菌、軍團菌、支原體、衣原體一般不作為嚴(yán)重感染的主要藥物2021/6/2768三.大環(huán)內(nèi)酯類臨床常用藥物紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素紅霉素衍生物：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麥迪霉素2021/6/2769三.大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯特點口服吸收完全半衰期長胃腸道反應(yīng)輕抗菌譜與紅霉素相似，但作用增強2021/6/2770四.喹諾酮類（共四代）第一代

臨床基本停用

G-有效吡哌酸2021/6/2771四.喹諾酮類第二代對G-菌有效氟哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星2021/6/2772四.喹諾酮類第三代

G-和G+有效呼吸類抗生素左氧氟沙星2021/6/2773四.喹諾酮類第四代

G+社區(qū)感染莫西沙星（MRSA有效）與環(huán)丙沙星比：肺炎鏈球菌高4～

16倍,金葡菌高16倍但對綠膿桿菌很弱2021/6/27