頸椎骨折并脊髓損傷-2020-9-14

頸椎骨折合并頸髓損傷

2020-9-13頸椎局部解剖特點頸椎的椎骨頸部的韌帶椎間盤脊髓脊神經(jīng)椎動脈交感神經(jīng)頸部結構頸椎結構為脊柱中最小的椎骨，共七個.第1，2和7頸椎結構形態(tài)特殊，第3.4.5.6頸椎為普通頸椎，錐體小，呈橢圓形，其上面的橫經(jīng)處有凹陷，上位頸椎嵌入下位頸椎的凹陷處，增加了頸椎的穩(wěn)定性。錐體相連的是椎弓，兩者共同形成錐孔。所有的錐孔相連構成了椎管，脊髓容納其中.第一頸椎稱為鬟椎，第2頸椎稱樞椎，第7頸椎為隆椎。頸椎的椎骨連接（椎間盤，韌帶，前縱韌帶，后縱韌帶，黃韌帶或弓間韌帶）其他韌帶包括橫突間韌帶，棘間韌帶）顱骨與頸椎的相連（鬟枕關節(jié)，鬟樞關節(jié)，鬟樞關節(jié)韌帶）脊髓的解剖和生理脊髓的被摸（保護）外層—結締組織的硬膜中層—薄的蛛網(wǎng)膜內(nèi)層—貼于脊髓的軟膜脊髓膨大頸膨大，以C7最寬腰膨大—以腰4最寬.脊神經(jīng)前支{頸叢-C1-4神經(jīng)前支組成臂叢——C5-8,T1,T2神經(jīng)構成后支：分布于骨，關節(jié)，皮膚。脊髓供應（外動脈，內(nèi)動脈）脊椎脊髓的解剖簡要脊柱位于人體軀干部背側(cè)正中，是人體的中軸支柱，是由多塊脊椎骨，韌帶及椎間盤連接構成，具有保護，支持，運動的功能.脊髓在椎管內(nèi)，基本成圓柱形，外有被膜，與脊柱彎曲相一致.脊椎的生長速度比脊髓快，致使脊髓節(jié)段與脊椎的完全對應關系不一致。成人的一般推算方法，上頸段（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨對應，下頸段（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上1節(jié)椎體平對。中胸髓（T5-8）與同序數(shù)椎骨的上兩節(jié)平對，下胸髓與同序數(shù)椎骨的上3節(jié)椎體平對。腰髓（L1-3）約平對第10-12胸椎范圍內(nèi)，骶髓核腰髓平對第一腰椎.脊髓損傷脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結構，功能障礙，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙，導致正常運動，感覺和自主功能改變的損傷性疾病。分為外傷性（高處墜落，工傷，車禍，暴力，運動損傷等）和非外傷性（因脊柱，脊髓的病變，如腫瘤，結核，畸形等）脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，脊髓損傷是脊柱骨折或脫位的嚴重并發(fā)癥，多造成嚴重癱瘓致殘，頸髓C4以上損傷四肢受累則稱四肢癱.頸椎骨折定義：是直接或間接暴力作用于頸椎骨，關節(jié)及相關韌帶引起的損傷，常伴有脊髓結構的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%，脊柱骨折常可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷。多見男性青壯年，多由間接外力引起，由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折；少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命.頸椎骨折的分型及各型臨床表現(xiàn)頸上段骨折（頸1至頸處）多見于外傷病例，脊髓完全受損時，多死于現(xiàn)場，臨床所見病例多為不完全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進及出現(xiàn)病理性反射。感覺障礙：以枕及枕后處明顯，面部亦可有感覺障礙.呼吸障礙：視嗝神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆，嘔吐，呼吸困難或呼吸麻痹.頸中段骨折（頸4-頸6處）此段位頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，，主要臨床表現(xiàn)為運動障礙：肱二頭肌，提肩胛下肌呈運動神經(jīng)元癱瘓.感覺障礙：多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時可達拇指.反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進.頸椎骨折的分型及各型臨床表現(xiàn)頸下段骨折（頸7至胸1處）運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及.感覺障礙：多位于前臂及中指，以中小指多見，上肢及胸12平面以上可有感覺減退及消失.反射：肱三頭肌反射，橈反射及指屈反射可減退或消失.頸椎骨折脊髓損傷診斷1.詳細詢問受傷史，詢問的內(nèi)容應包括受傷的時間，現(xiàn)場情況，受傷部位，受傷時的體位，暴力的性質(zhì)，就地處理的情況，搬運方法及所用工具.2.受傷部位局部疼痛或活動受限，四肢或雙下肢是否有感覺運動障礙.3.檢查時注意全身情況，如有顱腦，胸腹臟器損傷并發(fā)休克時，要先處理緊急情況，搶救生命.4.借助X線檢查，不僅在診斷上有必要，而且對骨折的分類，脊髓損傷程度，指導治療和估計療效上均很重要.治療目的及治療方法1.目的：恢復脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復位，保護和改善神經(jīng)功能，防止畸形.2.方法.頸椎制動：妥善固定頸椎，采用軸線翻身法，一般選用顱骨牽引.藥物治療：包括腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，甲潑尼松沖擊療法；脫水劑，如甘露醇；神經(jīng)營養(yǎng)藥如甲鈷胺等.全身治療：包括吸氧，保持呼吸道通暢；維持血液循環(huán)；維持水電解質(zhì)平衡；防治并發(fā)癥.手術治療：只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復功能，手術的途徑和方式視具體情況而定.康復治療：高壓氧改善脊髓缺氧；早期肢體功能鍛煉，主要是改善全身各個關節(jié)活動度及殘存肢體肌力增強的訓練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換，轉(zhuǎn)移動作等，恢復患者的自理能力.甲潑尼龍沖擊療法(是指利用極短時間內(nèi)超過通?？诜┝考s20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫一直效應適應癥：脊髓損傷8小時以內(nèi)的患者.禁忌癥：1妊娠期可能引起胎兒畸形2全身性真菌感染3對已知藥物成分過敏者4年齡小于13歲的兒童5.患有烈性傳染病的患者如結核病HIV，6.嚴重糖尿病患者.首劑沖擊量：30㎎/㎏加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍.使用生理鹽水500毫升靜滴45分鐘.維持劑量：脊髓損傷后3小時內(nèi)患者以5.4㎎/（㎏.h)維持23小時，脊髓損傷后3-8小時以5.4㎎/（㎏.h)維持47小時，在沒有并發(fā)癥的情況下.甲潑尼龍沖擊療法(是指利用極短時間內(nèi)超過通?？诜┝考s20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫一直效應注意事項：治療時間應盡量避免在麻醉，昏迷，神智不清的情況下運用.準備工作，了解患者有無消化道潰瘍，高血壓病，冠心病，糖尿病，感染性疾病等病史，建立兩條靜脈通道，保證輸液通暢.持續(xù)輸液，在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路.心電監(jiān)護：由于物質(zhì)和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺神經(jīng)敏感性增強，治療期間可能會引起心律失常，甚至猝死。所以用藥開始至前三天內(nèi)，應常規(guī)進行心電監(jiān)測.觀察并發(fā)癥

循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂，水鈉潴留可引起高血壓消化系統(tǒng)：可導致應激性潰瘍，常規(guī)使用護胃藥，如奧美拉唑.呼吸系統(tǒng)：可誘發(fā)嚴重肺部感染.電解質(zhì)紊亂：避免使用大劑量利尿劑誘發(fā)高血糖，注意監(jiān)測血糖，靜脈補液適當胰島素對抗。預防其他部位的感染：精神方面：觀察患者有無失眠，新快感，抑郁等精神變化遠期影響：骨質(zhì)疏松癥，股骨頭缺血性壞死.手術指針及手術方式1.脊柱骨折，脫位，有關節(jié)突交鎖者2.肌注骨折復位部滿意或仍有肌注不穩(wěn)定因素存在著3.影像學顯示有碎骨偏突出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者4.接湯平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者手術方式：上頸椎（C1-4）損傷，可采用枕頸融合內(nèi)固定術，鬟樞椎后路融合術下頸椎（C5-8）損傷，可采用后路開放復位，減壓或融合術及前路開放復位，減壓或融合術.術前護理要點1觀察四肢活動情況，了解感覺平面有無上升.注意患者呼吸的改變.2觀察脊髓受壓的征象，在受傷的24-36小時，每隔2-4小時檢查患者的四肢的肌力，肌張力，痛溫觸覺等，以后每班至少檢查一次，并及時記錄患者感覺平面，肌張力，痛溫觸覺恢復情況.3檢查時發(fā)現(xiàn)患者有任何變化時應立即通知醫(yī)生，以便及時進行手術減壓.4心理護理：頸椎手術由于手術部位的特殊，患者擔心手術會影響說話、進食，術后效果不滿意及疼痛等。極易產(chǎn)生恐懼焦慮，悲觀等心理反應。護士要針對患者出現(xiàn)的心理反應進行護理。向患者及家屬說明手術的必要性，介紹手術期間無痛及術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及止痛方法，使患者有充分的心理準備，以良好的心理狀態(tài)配合治療。術前護理5

一般護理：術前一日洗澡，術日晨禁食水。6

術前訓練：無論哪種術式，由于術中和術后的患者體位等特殊要求，必須在術前認真訓練，以使其適應，避免因此而影響手術的順利進行及術后康復。訓練內(nèi)容包括：

床上肢體功能鍛煉：主要有上、下肢的伸屈，持重上舉及手足活動，這種訓練既有利于術后患者的功能恢復，又可增加心搏量，從而提高患者術中對失血耐受力。

訓練床上大小便：在床上進行適應性訓練，以減少術后因不能下床排便而發(fā)生尿潴留及便秘。俯臥位臥床訓練：頸后路手術患者俯臥位的時間較長，易引起呼吸道受阻。術前必須認真訓練以便其能夠適應，訓練應循序漸進，開始每次10～30分鐘，每日2～3次，以后逐漸增至每次2～4小時，每日2～3次。術前護理

氣管食管推移訓練：這種訓練主要用于頸前路手術，因前路手術的入路是經(jīng)內(nèi)臟鞘(包在甲狀腺，氣管及食管三者外面)與血管神經(jīng)鞘間隙抵至椎體前方，術中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，以暴露椎體前方(或側(cè)前方)術前教會患者用自己的2～4指在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)向非手術側(cè)推移，可以用另一手牽拉，將氣管推過中線，開始每次10～20分鐘，逐漸加至每次30～60分鐘，每日2～3次，持續(xù)3～4周。頸短體胖者應加長時間，患者自己不能獨立完成時可由護士或家屬協(xié)助，這種訓練可刺激氣管引起反射性干咳，護士必須向患者或家屬解釋其重要性，達不到要求，可致術中損傷大，出血多，影響手術正常順利進行。如強行手術易引起食道或氣管損傷.術后護理1

必備物品：吸引器，氣管切開包，沙袋，氧氣，心電監(jiān)護，頸托。

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密切觀察病情：每半小時測KT，P，R，BP

1次，連測4h，改每1h測1次，平穩(wěn)后改2～4h測1次。脊髓神經(jīng)功能的觀察，每小時檢查一次，術后可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)損傷癥（霍納綜合癥，患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球凹陷）

3

密切觀察R，保持呼吸道通暢，術后要嚴密觀察患者的呼吸頻率，節(jié)律及面色變化，必要時吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉頭水腫者予以霧化吸入。若患者出現(xiàn)乏力，嗜睡，惡心等癥狀時，要警惕睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生(即在睡眠時出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯猬F(xiàn)象)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，做好氣管切開和氣管插管的準備。

4觀察傷口敷料及引流液的變化：正常情況下，術后24h內(nèi)切口引流液量應少于100ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血多，周圍局部隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費力，提示有活動性出血，應及時報告醫(yī)生，并配合搶救。

術后護理

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觀察患者吞咽與進食情況：前路手術24～48h后，咽喉部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，其吞咽與進食情況應逐漸改善，如疼痛反而加重則有植骨塊滑脫的可能，為防止植骨塊滑脫嚴格限制頸部活動，頭兩側(cè)置沙袋，翻身時保持頭，頸，肩，軀干成一條直線，至少2人翻身，1人扶頭、肩，另一個扶軀干、四肢，翻身時同步進行。6術后體位護理：術后患者特別注意保持頸部適當體位，稍有不慎即可引起意外，應保持頸部自然中立位，切忌過屈，過伸，扭轉(zhuǎn)。頭頸部制動，尤其在24h內(nèi)，頭頸部應盡量減少活動次數(shù)及活動幅度，頸部兩側(cè)各放置沙袋一只24h后改用頸圍，加以制動固定。

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預防護理并發(fā)癥：脊髓損傷患者大多數(shù)截癱，術后需絕對臥床，故注意其并發(fā)癥如褥瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、泌尿系感染等的發(fā)生。應采取針對性預防措施，尤其對褥瘡的預防，做到勤觀察，勤按摩，定時擦洗和更換體位，拆線后指導患者帶石膏頸圍在床上坐起活動，再逐漸離床活動。

脊髓損傷并發(fā)癥的并發(fā)癥護理1.排尿功能障礙.2.腸道功能鍛煉.3.體溫調(diào)節(jié)障礙.4.壓瘡.5.靜脈血栓栓塞癥（脊髓損傷后癱瘓，患肢因血流緩慢及局部粘稠度增加可造成肢體或下肢靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流受阻，術后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，或有腓腸肌或大腿肌肉壓痛等情況，應懷疑深靜脈血栓形成，做深靜脈超聲檢查，查凝血酶，脊髓損傷的患者須高度警惕肺栓塞的形成，一般血栓形成1-2周內(nèi)發(fā)生，且多發(fā)生在久臥開始活動時，肺栓塞的典型癥狀有呼吸困難，胸痛，咳嗽，咯血）.六.呼吸道管理頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而時呼吸抑制，也可因膈神經(jīng)，肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限或發(fā)生肺不張。同時，由于截癱患者長期臥床或呼吸機運動障礙，可引起肺部感染，?？蓪е滤劳?。術后肺部功能均較差，尤其高位截癱者，肋間肌及腹肌麻痹，僅靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，更易發(fā)生肺炎或支氣管炎，預防措施如下：1.指導患者進行呼吸功能訓練:吸氣訓練，護士用手指輕壓患者緊靠胸骨下面的位置，幫助患者全身關注于膈肌吸氣動作；呼氣訓練：護士用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結束時突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣；扶助患者咳痰，患者置雙手于患者肋下部，在患者咳嗽時用手掌快速施壓，幫助患者將痰夜咳出，注意力