病歷記錄與檔案管理制度

病歷記錄與檔案管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院的病歷記錄與檔案管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和病人合法權(quán)益，訂立本制度。第一條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各科室的病歷記錄與檔案管理工作。第二條目的和原則本制度的目的是規(guī)范病歷記錄和檔案管理的流程和規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和病人合法權(quán)益。原則如下：客觀真實：病歷記錄要客觀真實反映病情和醫(yī)療過程。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：病歷記錄和檔案管理要遵從相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求。保密安全：病歷記錄和檔案管理要加強保密措施，防止信息泄露。存檔保管：病歷記錄和檔案要進行規(guī)范存檔和保管，確保檔案完整有序。追溯可查：病歷記錄和檔案要便于追溯和查詢，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。第二章病歷記錄管理第三條病歷記錄要求病歷必需使用本醫(yī)院規(guī)定的病歷本，依照規(guī)定填寫，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整。病歷記錄要立刻書寫，不能顯現(xiàn)拖延現(xiàn)象。第四條病歷記錄內(nèi)容病歷記錄包含個人基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)情況、用藥等。病歷記錄要包含病情察看和處理措施，記錄醫(yī)生和護士的操作過程，特殊情況要認(rèn)真描述。病歷記錄要使用規(guī)范的術(shù)語和標(biāo)點符號，清楚易讀。第五條病歷修改和注銷病歷一經(jīng)書寫，不得修改，如確有錯誤需要更正，必需標(biāo)明修改人和修改時間，并在修改部分簽名確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)病歷記錄的錯誤、遺漏或疑點，醫(yī)生必需及時進行增補和說明，不得私自注銷。第六條病歷簽名病歷記錄必需由醫(yī)生親自書寫，并在記錄末尾簽名和注明日期。醫(yī)生簽名需用規(guī)定的簽名格式，不得使用縮寫和代筆，簽名必需清楚可辨認(rèn)。第七條病歷查閱和使用病歷查閱要有正當(dāng)理由，嚴(yán)禁濫用和泄露病人隱私信息。病歷查閱和使用需經(jīng)過授權(quán)和登記，記錄查閱人員和查閱時間，確保追溯可查。第三章檔案管理第八條檔案建立和歸檔病人就診后，醫(yī)生要依照規(guī)定建立病歷檔案，包含病歷記錄、檢查報告、影像資料等。檔案必需依照病人次序編號，并在病歷本上標(biāo)注檔案編號和頁碼。歸檔要依照規(guī)定的時間和程序進行，確保檔案完整有序。第九條檔案保管和保管檔案保管依照法律法規(guī)的規(guī)定進行，并訂立檔案保管期限。檔案保管要定期檢查和整理，確保檔案的安全和防火防水。檔案存放區(qū)域要劃定，只有授權(quán)人員可以進入存放區(qū)域。第十條檔案借閱和移交檔案借閱必需經(jīng)過授權(quán)和登記，記錄借閱人員和借閱時間。檔案移交必需經(jīng)過授權(quán)和登記，記錄移交人員和移交時間，確保檔案交接完整無誤。第十一條檔案銷毀檔案銷毀依照法律法規(guī)的規(guī)定進行，并訂立檔案銷毀周期。檔案銷毀必需經(jīng)過授權(quán)和登記，記錄銷毀人員和銷毀時間，確保檔案銷毀徹底可靠。第四章管理和監(jiān)督第十二條培訓(xùn)和教育醫(yī)院要定期組織醫(yī)生和護士進行病歷記錄和檔案管理的培訓(xùn)和教育。新進醫(yī)生和護士入職前要進行必需的病歷記錄和檔案管理培訓(xùn)。第十三條監(jiān)督和檢查醫(yī)院要設(shè)立病歷記錄和檔案管理的監(jiān)督檢查機構(gòu)，定期對各科室進行檢查和評估。發(fā)現(xiàn)問題和不合規(guī)行為要及時整改，對違規(guī)人員予以相應(yīng)懲罰。第十四條法律責(zé)任對有意竄改病歷記錄或泄露病人隱私信息的人員，將追究法律責(zé)任。對不按規(guī)定保管和管理檔案的人員，將