婦產科醫(yī)療質量考核標準

產科醫(yī)療質量管理和責任目標體系檢查標準評價指標評價要點評價方法分值評分一、醫(yī)療行政管理（10分）1、科室管理健全質量管理九大本：病歷討論記錄本、危重病人搶救記錄本、質控記錄本、會議記錄本、學習記錄本、病人投訴記錄本、危急值登記本、死亡病歷討論記錄本、差錯事故登記本。無組織、無記錄該項為零。每月必有：病歷討論記錄本、質控記錄本、學習記錄本、會議記錄本（其它記錄本隨時記錄，每少一項扣0.5）。22、規(guī)章制度和崗位職責的培訓考核科室工作人員應熟知醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度及各自的崗位職責。內容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉科、轉院制度，值班與交接班制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，手術風險評估制度。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。23、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務人員在臨床的診斷活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。尤其是近期頒布的“九不準”。發(fā)現醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。14、科室工作人員應熟知突發(fā)事件應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。1、熟知各項突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。0.52、熟知與相關部門或上級主管部門的聯系渠道。對聯系渠道不熟悉者酌情扣分。0.55、服從醫(yī)療行為管理。1、按要求參加醫(yī)院及職能部門組織的各項會議、培訓、考核等。對無故不參加者每人次酌情扣分。12、服從醫(yī)療行政管理及調度。對無故不服從者每人次酌情扣分。1二、病房醫(yī)療質量與持續(xù)改進1、由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范服務1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分0.52、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據病人病情確定初步診療和護理計劃，，并在2小時內執(zhí)行。對所有病人有病情評估、有記錄。未在規(guī)定時間內執(zhí)行的酌情扣分0.53、危重病人入院后由當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。0.52、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療計劃、方案的適應性，并記入病歷。1、普通病人應48h內主治醫(yī)師查看病人評估治療方案，72h內有副主任醫(yī)師評估病情及治療方案。2、危重病人應及時搶救，上級醫(yī)師應誰叫隨到，隨時記錄病情變化。急癥手術應請示主治以上醫(yī)師后，確定治療方案，方可執(zhí)行。3、科內有特殊病人或在72h內不能確診的患者，科內應進行病歷討論確定治療方案并加以實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分急癥手術未請示上級醫(yī)師的不得分科內無病歷討論扣3分22、應用臨床實踐指南和臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化1、根據病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分0.52、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度:實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接并有記錄。危重病人及當日手術后應實行床旁交班。2）查房制度：入院0.5小時內應有住院醫(yī)師查體，48小時內應有主治醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱每周至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1—2次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師或科主任主持。4）術前討論制度：重癥、特殊情況手術及擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜病例等可邀請相關科室參與，應在科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行5）手術分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，普通會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經醫(yī)務科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。10）手術風險評估制度，所有手術患者均應進行手術風險評估并有相應記錄。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現一條未執(zhí)行則該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情加分。33、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄，入院后前3天有病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡討論記錄。擇期手術術前1天內完成術前的各項記錄及相應的輔助檢查，24小時內完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個月需進行階段小結，小結中必須有對患者病情的評估。每月抽查10份病歷（5份出院病歷、5份運轉病歷，運轉病歷為病理產科或術后3天以上，出院病歷為手術病歷由主任在病案室登記本中隨機抽取）由檢查小組成員根據汶上縣婦幼保健院病歷書寫標準賦分，最后取平均分。602、嚴格執(zhí)行病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。4、病人出現病情變化時有搶救方案、急救措施并落實。5、重視病歷內涵，對急危重癥、重大手術及病情變化時要及時進行再評估。愛嬰醫(yī)院有關要求1、為產婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導。2、有醫(yī)學指征的新生兒，需要添加配方奶時，應遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征，以及使用配方奶的數量和次數。3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現配現用，清潔配制。查閱工作規(guī)范或制度。觀看醫(yī)護人員指導產婦哺乳體位和擠奶的實際操作。詢問母嬰分離的產婦是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。詢問產婦接受哺乳知識宣教情況；檢查產婦的哺乳體位及含接姿勢，檢查產婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。詢問母親產后是否接受過母乳喂養(yǎng)指導，是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。檢查有醫(yī)學指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。10分1、取消嬰兒室，在產科病房設置嬰兒床，減少母嬰分離時間。2、新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時。3、母嬰分離要有醫(yī)學指征。4、產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。詢問混合喂養(yǎng)的產婦如何加奶。查閱相關制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現配現用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。查看產科病房設置，并詢問產婦與新生兒分離的時間在24小時內是否超過一小時。查閱一定數量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。詢問產科醫(yī)護人員是否接受過相關培訓，查閱培訓記錄。詢問醫(yī)護人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問產婦能否識別新生兒饑餓的征象。詢問產婦是否讓嬰兒用過奶瓶和安慰奶嘴。巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。查閱培訓記錄。1、產科、兒科、保健科的醫(yī)護人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產婦了解按需哺乳的重要性和方法。（1）只要新生兒饑餓或產婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。2、加強對剖宮產母親的護理和母乳喂養(yǎng)的指導。1、讓產婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。2、鼓勵乳頭條件不好的產婦建立信心并幫助其解決困難。3、有醫(yī)學指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。三、患者服務安全管理與持續(xù)改進隨機抽查一定數量的醫(yī)療文書，查看早接觸和早吸吮情況。1、維護患者的合法權益1、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查、治療和用藥應簽書面“知情同意”。包含入院、告知、手術告知、麻醉告知、特殊檢查告知、目錄外用藥告知等。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。12、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。0.52、患者投訴與糾紛處理科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。0.53、患者評估（滿意度調查）由醫(yī)院檢查小組對住院病人進行滿意度調查，根據調查結果進行賦分滿意度≥95%不扣分，小于95%但大于或等于85%扣5分，小于85%扣10分104、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療過程中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號（住院號）3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。0.52、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段?；颊邿o腕帶識別標示不得分。0.55、提高用藥安全1、病區(qū)應建立用藥不良反應的觀察制度和程序，記錄在病程中，并上報。發(fā)生藥物不良反應未記錄、未上報不得分。0.52、嚴格按照藥物說明書規(guī)范用藥，保障用藥安全。未按說明書用藥，不得分。0.53、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。0.54、按照醫(yī)院關于皮試藥物要求進行皮試。未按要求做皮試即用藥者該項不得分。0.56、合理使用抗菌藥物1、嚴格執(zhí)行《汶上縣婦幼保健院抗菌素應用實施細則》。抽查發(fā)現一份不合格扣1分，無上限。1.52、住院病人使用率不超過60%，使用強度小于40DDD。使用率＞60%扣2分使用強度＞40DDD扣2分7、建立“危急值”報告制度并執(zhí)行嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾鎽械怯洝？剖覍Α拔＜敝怠眻蟾娼Y果有疑問時，應電話報請醫(yī)技科室復核，確認無誤后要及時處置，并有追蹤觀察記錄，在病程中體現。科室未建立報告制度不得分。無“危急值”報告登記不得分。未對陽性報告結果及時采取措施、無追蹤觀察記錄不得分。2.58、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。醫(yī)護人員及時記錄并上報醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報不得分。未記錄扣0.5分。1四、手術治療管理與持續(xù)改進1、實行手術分級管理，確保手術質量。1、實行手術分級管理制度。未實行手術分級管理制度的不得分，制度未落實的不得分。0.52、建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。未建立分級授權管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現有違規(guī)越級實施手術不得分。制度未落實的不得分。0.52、實行圍手術期質量控制，規(guī)避手術風險。1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或委托人交待手術和麻醉有關事項。未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。12、術中：手術操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人，有記錄并簽署知情同意書。觀看手術未