原發(fā)性高血壓診療規(guī)范2019版

原發(fā)性高血壓診療規(guī)范（2019年版）一、適用對象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10xx11）。二、診斷依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》（中國高血壓防治指南修訂委員會，2010）及JNC8與ESH相關(guān)指南。診斷標準：在末使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。三、治療方案的選擇根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》（中國高血壓防治指南修訂委員會，2010）及JNC8與ESH相關(guān)指南。四、計劃住院天數(shù)為10天內(nèi)五、計劃住院總費用為6000元內(nèi)六、住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺功能；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、心臟超聲、頸部血管彩超、動態(tài)血壓監(jiān)測；（4）CT、MRI。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目：高血壓組合、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗（當空腹血糖>6.1mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）；24小時心電圖、眼底、腎和腎動脈CT或超聲。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。七、治療方案與藥物選擇1.非藥物治療（生活方式干預）：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡，規(guī)律及充足的睡眠。2.高血壓的藥物治療：①.降壓藥物種類目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。②.降壓藥物作用特點(1)利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2～3周后作用達高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其他降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。（2）β受體阻滯劑：有選擇性(β1)、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調(diào)節(jié)機制。降壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種β阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種β阻滯劑的藥理學和藥代動力學情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性β1阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。β阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應，較高劑量β阻滯劑治療時突然停藥可導致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用β阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意，如果必須使用，應使用高度選擇性β1受體阻滯劑。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病患者禁用。(3)鈣通道阻滯劑：又稱鈣拈抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，鈣通道阻滯劑又可分為短效和長效。長效鈣通道阻滯劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素Ⅱ(AⅡ)和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般能降低血壓10%～15%，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證。對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、宴房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫。干咳發(fā)生率約10%～20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹慎。(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯AT1負反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周時才達最大作用，作用持續(xù)時間能達到24小時以上。各種不同血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑之間在降壓強度上存在差異。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。雖然在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，但ARB具有自身治療特點，在高血壓治療領(lǐng)域內(nèi)，與ACEI并列作為目前推薦的常用的五大類降壓藥中的一類。除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平(reserpine)、可樂定(clonidine)；直接血管擴張劑，例如肼屈嗪(hydrazine)；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)，曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在復方制劑或聯(lián)合治療時還仍在使用。③.降壓治療方案大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。現(xiàn)在認為，2級高血壓(≥160/100)患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，聯(lián)合治療有利于血壓在相對較短時期內(nèi)達到目標值，也有利于減少不良反應。聯(lián)合治療應采用不同降壓機理的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是；利尿劑與β阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β阻滯劑；鈣拮抗劑與利尿劑或ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后3～6個月內(nèi)達到血壓控制目標值。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應該個體化。因為降壓治療的益處主要是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?。在每個患者確立有效治療方案并獲得血壓控制后，仍應繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復到原來的高血壓水平，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制1～2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由于高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提高患者治療依從性：醫(yī)師與患者之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計劃；鼓勵患者家中自測血壓。3.調(diào)脂治療：首先應強調(diào)治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4