兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略課件

兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略（MIST研究）南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院孫萍教授兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

內(nèi)容提要兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息的治療策略兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

學(xué)齡前兒童哮喘的診斷非常困難!學(xué)齡前兒童喘息的病因和轉(zhuǎn)歸不同；學(xué)齡前兒童哮喘的癥狀多變、不具特異性；氣流受限、氣道炎癥指標(biāo)不能常規(guī)開(kāi)展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史和體檢；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER，2011兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究?jī)和⒌淖匀贿M(jìn)程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

＜5y兒童喘息的臨床表型早期一過(guò)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；

活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。＜5y兒童喘息的評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

主要指標(biāo) 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)

次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)

4%3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

內(nèi)容提要兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息的治療策略兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究ClassifyingAsthmaSeverityandInitiating

TreatmentinChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:.AccessedJuly5,2012兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究StepwiseApproachforManagingAsthma

inChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:.AccessedJuly5,2012兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目專家組報(bào)告3(EPR-3)

推薦ICS用于哮喘的長(zhǎng)期控制對(duì)于5歲以下的兒童，如果過(guò)去一年內(nèi)至少有4次喘息發(fā)作，而且哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）為陽(yáng)性（表明未來(lái)發(fā)生持續(xù)性哮喘的可能性升高），美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目專家組報(bào)告3(EPR-3)推薦每天吸入糖皮質(zhì)激素可作為哮喘的長(zhǎng)期控制藥物。

ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.2007：216.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究GINA2009推薦對(duì)于5歲以下的間隙性喘息兒童，如果有哮喘的風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)去一年內(nèi)至少有3次喘息發(fā)作），應(yīng)該給予每日控制治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素（能達(dá)到控制的最低劑量）。兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008)中指出：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53.5歲以下喘息的兒童：“如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療”兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究學(xué)齡前兒童復(fù)發(fā)性喘息的治療是復(fù)雜的!哮喘的診斷很難被確認(rèn)；絕大多數(shù)兒童癥狀是非持續(xù)性的；依從性差。NEnglJMed2011;365:1990-2001.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見(jiàn)得到合理的治療國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內(nèi)接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當(dāng)比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性現(xiàn)狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質(zhì)激素組*藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值一項(xiàng)來(lái)自佛羅里達(dá)Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患者的藥物持有率平均值僅為12%-16%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.吸入糖皮質(zhì)激素的一年內(nèi)藥物持有率*兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

怎么辦？能否找到一個(gè)替代方案（alternativestrategies）？在早期呼吸道疾病癥狀時(shí)間斷足劑量治療方案？！兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？?jī)和瘡?fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究調(diào)查問(wèn)卷癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進(jìn)食少/不進(jìn)食、有痰/嘔吐行為問(wèn)題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動(dòng)、活動(dòng)少（不愿意玩）呼吸問(wèn)題呼吸差、無(wú)法呼吸、鼻翼煽動(dòng)、沒(méi)有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺(jué)醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數(shù)少、程度輕、不需關(guān)注重度咳嗽反復(fù)、持續(xù)的咳嗽、活動(dòng)受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽發(fā)熱任何發(fā)熱、高熱、皮膚觸摸起來(lái)熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過(guò)水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏問(wèn)題：1您認(rèn)為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2您認(rèn)為讓您確認(rèn)孩子會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3為了減輕您的孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時(shí)您會(huì)給予藥物治療？Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

呼吸道疾病初發(fā)癥狀呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽（第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變胸部雜音呼吸問(wèn)題隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究呼吸道疾病期間確定

藥物治療開(kāi)始時(shí)間的癥狀對(duì)于患兒的父母來(lái)說(shuō)，確定藥物治療開(kāi)始時(shí)間最常用的癥狀為重度咳嗽（患者比例在三個(gè)不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問(wèn)題患者比例（%）隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究間斷足劑量治療方案的有效性？?jī)和瘡?fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（1）與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者呼吸困難評(píng)分更低（P=0.003）呼吸困難評(píng)分布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（2）布地奈德組常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動(dòng)受限評(píng)分更低（P=0.01）天數(shù)BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.活動(dòng)受限評(píng)分兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（3）總癥狀評(píng)分平均值布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評(píng)分更低（P=0.01）BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)論間斷足劑量霧化吸入布地奈德治療可顯著降低喘息患兒嚴(yán)重程度！BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究在反復(fù)喘息發(fā)作、哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的患兒中，間斷足劑量應(yīng)用ICS的有效性主要終點(diǎn)：急性發(fā)作的頻率，即12個(gè)月的治療期內(nèi)，

使用口服糖皮質(zhì)激素治療喘息急性發(fā)作的療程數(shù)。兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究入選標(biāo)準(zhǔn)12～53月齡兒童過(guò)去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應(yīng)用≥3個(gè)月）API陽(yáng)性至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住院者在2周導(dǎo)入期間，每周應(yīng)用沙丁胺醇少于3天,夜間覺(jué)醒少于2晚者排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去一年中因喘息曾接受6個(gè)療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療者過(guò)去一年中因喘息曾住院超過(guò)2次者M(jìn)IST研究對(duì)象ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究?jī)和瘡?fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究?jī)和瘡?fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究?jī)和瘡?fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究用藥方案根據(jù)患兒父母的調(diào)查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認(rèn)兒童治療開(kāi)始時(shí)間，即呼吸道疾病開(kāi)始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時(shí)，開(kāi)始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究

研究結(jié)果（1）患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根據(jù)患兒父母的調(diào)查，呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等咳嗽胸部雜音呼吸問(wèn)題呼吸雜音外表、食欲、行為、活動(dòng)或睡眠改變鼻部癥狀發(fā)熱ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（2）兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（3）兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（4）過(guò)去1年內(nèi)曾接受全身激素干預(yù)治療的患者比例為100%，而足劑量布地奈德治療患者不需全身激素干預(yù)比例為54%ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.過(guò)去1年內(nèi)曾接受全身激素干預(yù)治療口服潑尼松龍療程01234561009080706050403020100患者（%）兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（5）7.03.27患者一年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù)足劑量布地奈德組治療前1年內(nèi)患者平均急性發(fā)作7.0次，而治療后1年后平均急性發(fā)作次數(shù)減至3.27次ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.*兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)果（6）4.62.4患者一年內(nèi)的急診次數(shù)足劑量布地奈德組治療前1年內(nèi)患者平均急診次數(shù)為4.6次，而治療后1年后平均急診次數(shù)減至2.4次ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略-MIST研究研究結(jié)論對(duì)于反復(fù)喘息發(fā)作、哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的