腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化流程對照研究醫(yī)院改善項目匯報書

腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化流程的對照研究一、簡介吞咽功能在人類的生活、生存中占據(jù)著重要的地位。由于腦血管疾病的原因造成患者吞咽生理性功能的失調(diào)，使得食物的運(yùn)送出現(xiàn)障礙或受阻，不但造成患者生命支持的營養(yǎng)出現(xiàn)問題，還使得吞咽造成的并發(fā)癥反復(fù)出現(xiàn)，降低了生活質(zhì)量、延長了住院時間，造成了患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，甚至影響了患者對于其他治療項目的依從性。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)只是局限于飲食的指導(dǎo)、翻身拍背、口腔護(hù)理、病情的觀察及配合醫(yī)師實施用藥等治療，沒有對腦卒中吞咽障礙患者實施專業(yè)化的護(hù)理管理。為了使腦卒中患者重建吞咽正常的生理功能、預(yù)防吞咽障礙造成的風(fēng)險和并發(fā)癥。我科室對于腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理管理方法進(jìn)行了梳理，形成了具有中西醫(yī)結(jié)合特色的康復(fù)護(hù)理管理流程，并進(jìn)行了前瞻性對照性研究。并在此基礎(chǔ)上建立了腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化流程，通過康復(fù)護(hù)士對腦卒中住院患者高危人群的問卷、初篩、營養(yǎng)評估、IOE（間歇經(jīng)口至食管管飼）的使用管理、病房和居家護(hù)理延伸、針對性的健康教育，使得吞咽患者大大降低了誤吸、肺炎的發(fā)生率；改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)；提升了患者的生活質(zhì)量和滿意度；縮短了平均住院日。正文（一）項目背景吞咽障礙已明確被世界衛(wèi)生組織列入國際疾病分類以及國際功能、殘疾和健康分類。臨床中引起吞咽障礙以腦卒中患者最為常見，目前吞咽障礙已經(jīng)成為腦卒中病人死亡的獨(dú)立危險因素之一。吞咽障礙并發(fā)的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水甚至是窒息等，在患者的康復(fù)治療過程中反復(fù)出現(xiàn)，大致致殘率與致死率大幅增加。我科室依托我院的康復(fù)中心及神經(jīng)內(nèi)、外科、耳鼻喉科等科室，進(jìn)行了吞咽障礙患者篩查，吞咽障礙問題也越來越被醫(yī)護(hù)人員及廣大患者所熟知，對于改善吞咽障礙有很強(qiáng)的需求。在常規(guī)的診療方案中，往往采用長期鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持，進(jìn)行傳統(tǒng)的口腔護(hù)理及病情觀察，對于依從性差患者及家屬，健康教育也很難起到積極的作用?；颊叩母咧職埪始爸滤缆室恢崩_著臨床醫(yī)護(hù)人員，而且患者的病程較長及反復(fù)入院特點也嚴(yán)重加重了社會負(fù)擔(dān)。我們在康復(fù)科的臨床護(hù)理工作中意識到，正是因為沒有合理的營養(yǎng)支持途徑和規(guī)范的吞咽障礙患者管理制度，導(dǎo)致了上述情況的發(fā)生。自20XX年下半年開始我科室在醫(yī)院支持下派出醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師到廣州市中山三院進(jìn)修，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了現(xiàn)代吞咽障礙的評估、護(hù)理及康復(fù)治療，2017年1月份在我院正式成立了吞咽病區(qū)，主攻吞咽障礙的評估及康復(fù)治療。在吞咽障礙患者護(hù)理方面，我們也引入吞咽障礙患者的專科護(hù)理管理制度和適宜的診療技術(shù)（吞咽造影術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、IOE等）。在管理方案的實施過程中不斷的對流程優(yōu)化、IOE技術(shù)創(chuàng)新、探索研究。目前康復(fù)院區(qū)擁有床位280張，護(hù)理人員68名，吞咽病區(qū)床位35張，護(hù)士15名、康復(fù)醫(yī)師9人、ST（言語治療師）6人，所有醫(yī)、護(hù)、治均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，已初步形成了專業(yè)素養(yǎng)較高的團(tuán)隊。護(hù)理人員專業(yè)化的培訓(xùn)和進(jìn)修使得護(hù)理管理流程不斷的優(yōu)化和規(guī)范。每年收治腦卒中康復(fù)患者300余例，輻射天津、廊坊、衡水、德州等地。建立了規(guī)范的吞咽治療專區(qū)，引入經(jīng)顱直流電刺激儀（tDCS）1臺、費(fèi)茲曼治療儀2臺、小腦頂核仿生物電刺激儀4臺，以及口咽訓(xùn)練設(shè)備、味覺、溫度覺訓(xùn)練設(shè)備及呼吸訓(xùn)練設(shè)備等。無論是在硬件和軟件設(shè)施上，我們均具備一定的條件進(jìn)行流程的規(guī)范研究探索。（二）目標(biāo)1、初步形成腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)化流程。根據(jù)評定結(jié)果為患者制定個體化的治療計劃，通過球囊擴(kuò)張術(shù)、IOE技術(shù)、中藥口護(hù)技術(shù)等，提升吞咽障礙患者有效率、營養(yǎng)改善率等，降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率、肺感染發(fā)生率等。2、建立按流程化管理的吞咽障礙康復(fù)宣教內(nèi)容。根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理流程，我科室擬拍照制作通俗易懂的健康教育宣教材料，多時間段進(jìn)行關(guān)注，包括患者三餐、三餐之間輔食攝入、進(jìn)水等，以減少肺感染的發(fā)生率。3、護(hù)理路徑的規(guī)范化實施離不開人才梯隊的建設(shè)。在工作中培養(yǎng)出能夠規(guī)范操作的護(hù)理人員是保證本路徑實施的基本條件。4、在本地區(qū)醫(yī)聯(lián)體或其他醫(yī)院推廣。通過不斷地宣教和講課等多種途徑，把本項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程輻射整個XX地區(qū)各級醫(yī)院，進(jìn)一步向XX省內(nèi)其他醫(yī)院推廣。條件允許可以在學(xué)會范圍內(nèi)形成吞咽障礙患者康復(fù)管理標(biāo)準(zhǔn)流程專家共識。（三）工作內(nèi)容和實施步驟腦卒中吞咽障礙患者管理工作內(nèi)容和實施步驟：1、吞咽團(tuán)隊建設(shè)成立了以醫(yī)、護(hù)、治三位一體的吞咽障礙患者管理團(tuán)隊，科內(nèi)成立了護(hù)理管理小組，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)的組長為負(fù)責(zé)人，組內(nèi)護(hù)士為具體實施人員。2、篩查、評估醫(yī)、護(hù)、治共同制定吞咽障礙患者的管理流程。護(hù)理團(tuán)隊負(fù)責(zé)利用進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具（EAT-10）、臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（CNSAT）、營養(yǎng)評估（體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑測量），對腦卒中患者進(jìn)行初步篩查，根據(jù)患者認(rèn)知情況，增添簡易智能狀態(tài)評定表（MMSE）的評定，將以上評定結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師將篩查患者轉(zhuǎn)介ST，共同為患者制定個體化的治療計劃。3、IOE、中藥口護(hù)技術(shù)創(chuàng)新在IOE使用的過程中，根據(jù)舌頭不同部位對不同味覺的敏感度，選擇患者敏感的味道，再給患者置管前給予患者小于1毫升的敏感液體，刺激患者反復(fù)吞咽的同時為患者置管，提高了一次插管的成功率，同時強(qiáng)化了生理性吞咽完成的次數(shù)，有利于吞咽功能的訓(xùn)練。為了防止因口腔護(hù)理不到位定置菌引起的肺部感染，我科中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師通過對腦卒中患者的辨證論治為患者開具中藥湯劑聯(lián)合引進(jìn)的負(fù)壓牙刷，實施口腔護(hù)理，保障了口腔的清潔和舒適度，同時也避免了相關(guān)性肺炎的發(fā)生。4、健康教育我們根據(jù)ST下達(dá)的護(hù)理延伸單對患者實施有針對性的教育，為了使患者及家屬能更形象通俗易懂的理解健康教育，我科護(hù)士自行拍攝圖片，利用圖片形式進(jìn)行宣教。護(hù)士對患者的健康宣教是在多時間段進(jìn)行關(guān)注，患者三餐、三餐之間輔食攝入、進(jìn)水時，護(hù)士必須關(guān)注，關(guān)注患者進(jìn)食的體位、環(huán)境、食物的粘稠度、進(jìn)食方式等。5、護(hù)理延伸護(hù)理的延伸我們不僅只局限于住院期間，對于吞咽障礙回家的患者，我們也會團(tuán)隊的形式對患者進(jìn)行半個月、一個月、三個月、六個月的訪視和定期的居家指導(dǎo)，保障患者在家進(jìn)食的安全和恢復(fù)過程健康指導(dǎo)的跟進(jìn)。6、管理質(zhì)量的控制（1）我們科設(shè)立專門吞咽障礙患者病房管理記錄單、住院患者營養(yǎng)護(hù)理單，詳細(xì)記錄患者在病房進(jìn)食情況、依從性，吞咽障礙部位、有針對性的健康教育等，并在晨會上進(jìn)行重點交班。（2）每周二我們團(tuán)隊都會對科內(nèi)吞咽障礙患者進(jìn)行討論、交流，發(fā)現(xiàn)不足根據(jù)PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（3）根據(jù)科室吞咽患者管理需求，由科室護(hù)士長、管理組組長、ST組長、康復(fù)醫(yī)師共同制定康復(fù)管理的流程，根據(jù)流程切實落實吞咽患者的管理。（4）吞咽障礙患者適宜技術(shù)IOE、球囊擴(kuò)張等，由我科經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理組長負(fù)責(zé)推廣和指導(dǎo)。（四）產(chǎn)出和成果1、通過不斷完善吞咽障礙患者的康復(fù)管理，我們形成了一套行之有效并可推廣的護(hù)理路徑，使護(hù)理流程更專業(yè)，更合理，更順暢，為康復(fù)專業(yè)病房的護(hù)理工作提供了可參考的管理方式。本項目研究了60例采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程管理的腦卒中吞咽障礙患者，結(jié)果顯示現(xiàn)對于傳統(tǒng)護(hù)理組對于吞咽障礙患者有效率、健康教育的知曉率、拔管率、營養(yǎng)改善率顯著提升；吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率、肺感染發(fā)生率、再住院率、住院天數(shù)顯著下降。其中IOE技術(shù)使35例患者改善了營養(yǎng)狀況，避免了誤吸及誤吸性肺炎等并發(fā)癥的反復(fù)發(fā)生，撤管后患者的舒適度明顯增加。在工作中，形成了完整·的并極具特色的負(fù)壓牙刷聯(lián)合中藥口腔護(hù)理技術(shù)，對口腔清潔及預(yù)防肺部感染有明確療效，且操作性強(qiáng)，可大力推廣。腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程管理對照（X±S）（1）項目例數(shù)改善有效率健康教育的知曉率拔管率營養(yǎng)改善率傳統(tǒng)護(hù)理組6062.24±5.3280.34±9.1642.74±4.6762.24±5.32標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組6084.13±6.67*92.87±10.87*65.33±7.92**84.71±8.16**注：*p<0.05，**p<0.01。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，吞咽障礙改善率，健康教育知曉率差異p<0.05，拔管率和營養(yǎng)改善率差異p<0.01，提示各項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化流程組顯著高于傳統(tǒng)護(hù)理組。腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程管理對照（X±S）（2）項目例數(shù)誤吸發(fā)生率肺感染發(fā)生率再住院率住院天數(shù)傳統(tǒng)護(hù)理組6085.64±4.7862.24±5.3244.62±3.2718.12±4.67標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組6071.81±6.84*32.47±3.68**32.87±4.74*14.33±5.26*注：*p<0.05，**p<0.01。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，吞咽障礙患者肺感染發(fā)生率差異顯著p<0.01，誤吸發(fā)生率、再住院率、住院天數(shù)差異p<0.05，提示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組可有效降低患者肺感染發(fā)生率，減少誤吸發(fā)生及在此入院，縮短住院天數(shù)。在吞咽障礙患者的健康教育上，豐富并完善關(guān)于預(yù)防并發(fā)癥、家庭護(hù)理、自我鍛煉及家屬訓(xùn)練內(nèi)容，并做成相關(guān)示意彩頁圖片以便于患者及家屬的理解。吞咽障礙患者護(hù)理管理更加規(guī)范，流程合理、順暢，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容豐富，護(hù)患關(guān)系更和諧，患者對康復(fù)護(hù)理人員的認(rèn)可度由75.13%提升至90.33%。腦卒中吞咽障礙患者患者護(hù)理滿意度對照（X±S）項目例數(shù)患者滿意度傳統(tǒng)護(hù)理組6075.13±11.27標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組6090.33±12.78*注：*p<0.05。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組患者護(hù)理滿意度與傳統(tǒng)護(hù)理組比較差異p<0.05，提示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理組顯著提高患者護(hù)理滿意度。我們在完善吞咽障礙患者的康復(fù)管理過程中，培養(yǎng)出一批專業(yè)化的吞咽康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊，從吞咽功能量表的評估、篩查到IOE技術(shù)的操作再到球囊擴(kuò)張治療技術(shù)，做到康復(fù)護(hù)理技術(shù)人人掌握，人人可獨(dú)立操作。吞咽障礙患者的康復(fù)管理中采用了量表和個性化的治療單，對于國內(nèi)常用吞咽障礙評定方法，我們進(jìn)行了實踐并篩選，細(xì)化了可操作量表的使用，使患者的評估和治療達(dá)到了量化和細(xì)化，治療更有針對性。針對腦卒中吞咽障礙患者，我們在標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作中進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理延伸。為患者上門去解決存在的問題并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。我們根據(jù)患者的實際情況造冊登記，動態(tài)隨訪和關(guān)注。目前正在動態(tài)關(guān)注的居家患者有18例。護(hù)理人員居家管理無形之中形成了醫(yī)院與家庭的鏈條，保障了患者連續(xù)性的治療和服務(wù)。5、在醫(yī)聯(lián)體工作中首次體現(xiàn)了護(hù)理的作用。經(jīng)過多次在醫(yī)聯(lián)體培訓(xùn)中做吞咽護(hù)理管理的講座，吸引了本地區(qū)21例吞咽困難患者前來就醫(yī)。轉(zhuǎn)變了XX地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對吞咽障礙患者管理的傳統(tǒng)觀念，提升了我院對醫(yī)聯(lián)體單位的影響力。6、我科室護(hù)理人員多次受邀講課，提升了XX地區(qū)醫(yī)護(hù)人員及普通患者對于吞咽障礙的認(rèn)識及重視程度，也進(jìn)一步了解了吞咽障礙治療的必要性和治療方法。提高了我院的知名度，取得了良好的社會效益，吸引了XX、XX、XX省內(nèi)其它地區(qū)的多名吞咽障礙患者前來救治。目前我院已經(jīng)成為XX大學(xué)吞咽障礙研究所臨床科研基地、XXXX大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)專科聯(lián)盟，并與多家醫(yī)院建立了合作關(guān)系。