臨床入肝血流阻斷法、全肝血流阻斷法、繞肝提拉法肝血流阻斷等肝門阻斷要點(diǎn)

臨床入肝血流阻斷法、全肝血流阻斷法、繞肝提拉法肝血流阻斷等肝門阻斷要點(diǎn)肝切除術(shù)是肝臟疾病特別是肝臟腫瘤的首選治療手段，但由于肝臟血供豐富，相比于其他臟器手術(shù)，術(shù)中出血的控制始終是個(gè)難題，而肝血流阻斷技術(shù)則被認(rèn)為是肝切除術(shù)中控制出血的最好辦法。隨著肝臟外科技術(shù)的不斷提高，目前肝臟血流阻斷的技術(shù)較多，在肝切除術(shù)中合理地選用這些血流控制技術(shù)，以達(dá)到控制和減少出血，同時(shí)減少其潛在的副損傷的目的。入肝血流阻斷法01.

Pringle

法即常溫下暫時(shí)性阻斷全肝入肝血流，通過阻斷肝十二指腸韌帶，從而阻斷入肝血流以減少術(shù)中肝臟出血，Pringle法是普遍應(yīng)用的肝血流阻斷技術(shù)，操作簡單，阻斷效果切實(shí)可靠。應(yīng)用時(shí)為減輕肝臟缺血再灌注損傷及腸管淤血，應(yīng)盡量控制單次阻斷時(shí)間，目前普遍認(rèn)為Pringle法安全時(shí)限是

15~20min，開放

5min，必要時(shí)如此反復(fù)進(jìn)行。間斷Pringle法所致的腸管淤血多較為輕微，很少引起腸道屏障功能減退、腸道菌群移位等并發(fā)癥。臨床上一般使用Fogarty阻斷鉗或?qū)Ｓ醚茏钄鄮?shí)施阻斷，尼龍尿管也是經(jīng)濟(jì)實(shí)用的材料。02.

半肝血流阻斷a.半肝入肝血流阻斷法半肝入肝血流阻斷法即于第一肝門處解剖病側(cè)的門靜脈干和肝動(dòng)脈，分別予以選擇性阻斷，左右半肝界面上可出現(xiàn)明顯的分界線。非阻斷區(qū)域的肝臟沒有缺血之憂，可維持正常功能，腸管淤血也得以減輕，因此半肝入肝血流阻斷的安全時(shí)限顯著高于Pringle法，甚至有學(xué)者報(bào)道單次阻斷時(shí)間超過

90min

也是安全的。b.半肝Pringle法半肝Pringle法即將肝動(dòng)脈、肝靜脈、膽管及包繞的

Glission鞘視為一整體，在Glission鞘外分離肝蒂分叉部，阻斷病側(cè)半肝血流。該方法由于操作過程中不解剖第一肝門，縮短了手術(shù)時(shí)間，減小了術(shù)中血管或膽管損傷概率。但是半肝血流阻斷仍存在著明顯的缺點(diǎn)：在斷肝時(shí)，未阻斷的半肝斷面會(huì)持續(xù)出血，加之可能存在的左右肝交通支，有時(shí)肝斷面出血可能非常嚴(yán)重，其阻斷效果不如Pringle法；再者，當(dāng)肝上/下腔靜脈和肝靜脈未阻斷時(shí)，血流逆流灌注肝臟，肝血管床內(nèi)會(huì)存有一定的血流量。為減少這部分出血，可加深麻醉，降低潮氣量，使中心靜脈壓降至5cmH2O

以下，或采取間斷阻斷同側(cè)肝靜脈。03.

肝段血流阻斷解剖性肝段切除術(shù)適用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既滿足了根治的目的，又規(guī)避了術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。針對此類手術(shù)，可以選擇肝段血流阻斷。肝段血流阻斷又包括以下兩種方式進(jìn)行操作：a.超聲引導(dǎo)下經(jīng)肝段門靜脈阻斷該方法是在術(shù)中超聲引導(dǎo)下將氣囊導(dǎo)管插入需切除肝斷門靜脈分支，充盈球囊阻斷血流，同時(shí)還可注入染料，肝實(shí)質(zhì)被染色，作為肝離斷的標(biāo)志，從而實(shí)施精確的切除手術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是可最大限度地降低病變肝臟的缺血再灌注損傷，保留肝功能，減少門靜脈轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。但本技術(shù)需要相應(yīng)的超聲技術(shù)及穿刺技術(shù)，限制了其在臨床上的推廣。b.經(jīng)肝門門靜脈左/右支阻斷該法是半肝Pringle法的延伸應(yīng)用。沿門靜脈矢狀部的左側(cè)暴露左外葉的Glisson鞘，沿右側(cè)暴露左內(nèi)葉的Glisson

鞘予以阻斷，即可以分別阻斷肝左外葉及肝左內(nèi)葉血流。右肝血管、膽管的三級分支多在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，不易經(jīng)肝門分離予以阻斷；而二級分支多可以經(jīng)肝門分離后阻斷。04.

選擇性保留半肝動(dòng)脈血供的血流阻斷選擇性保留半肝動(dòng)脈血供的肝血流阻斷（Selectirehemihepaticvascularexclusion，SAVE），其操作要點(diǎn)為：保留健側(cè)肝動(dòng)脈，其余肝蒂用阻斷帶以此阻斷。與Pringle法比較，該方法對肝臟缺血再灌注損傷更輕；與半肝血流阻斷法比較，該方法操作更為簡單，且健側(cè)門靜脈阻斷后可以調(diào)節(jié)性地?cái)U(kuò)張肝動(dòng)脈，增加血流量。全肝血流阻斷法

全肝血流阻斷法（Totalhepaticvascularexclusion，THVE）是在實(shí)施肝門阻斷的基礎(chǔ)上，同時(shí)阻斷肝靜脈根部或者肝上/下腔靜脈。與間斷Pringle法比較，該方法可獲得更久的血流阻斷時(shí)間，但對全身循環(huán)的影響更大，手術(shù)時(shí)間超過20min的患者多需要生物泵靜脈轉(zhuǎn)流，導(dǎo)管肝素化所致的凝血功能變化也更為突出。研究認(rèn)為在無肝硬化背景肝切除術(shù)患者中，THVE并不比間斷Pringle法有優(yōu)勢。右側(cè)腎上腺靜脈，右膈下管可與肝內(nèi)管交通，故THVE后仍可有血流進(jìn)入肝臟，使肝臟淤血，從而發(fā)生肝斷面出血。基于上述原因，THVE僅用于需切除重建肝靜脈根部或者下腔靜脈的患者。在實(shí)行THVE時(shí)有學(xué)者提出肝臟的低溫灌注，使肝臟處于無血及低溫狀態(tài)，降低代謝，延長阻斷時(shí)間，減輕肝臟缺血再灌注損傷。但該法需相應(yīng)設(shè)備，冷卻及復(fù)溫操作均易延長手術(shù)時(shí)間，低溫還可使肝素作用時(shí)間延長，這些負(fù)面影響使其很少被應(yīng)用。繞肝提拉法肝血流阻斷繞肝提拉法肝血流阻斷法核心即建立肝后下腔靜脈隧道，于此通路引入彈力提拉帶，收緊提拉帶以達(dá)到隔離左肝的交通血流，結(jié)合半肝血流阻斷術(shù)，減少肝斷面出血。另一方面還可以指導(dǎo)半肝切除斷面方向，避免下腔靜脈損傷。在建立肝后隧道時(shí)，強(qiáng)行分離有損傷肝短靜脈、肝靜脈及肝后下腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)盡量顯露肝上靜脈陷窩及肝下下腔靜脈，縮短盲探的距離；切斷結(jié)扎緊繃的肝短靜脈，并緊貼肝實(shí)質(zhì)輕柔分離。腫瘤推擠或侵犯肝后下腔靜脈、既往手術(shù)后肝后下腔靜脈與肝臟存在粘連者應(yīng)視為禁忌癥?？傊?，選擇何種肝臟血流阻斷方式，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前影像學(xué)資料、肝儲(chǔ)備功能、術(shù)中探查肝硬化程度、病灶位置、大小、毗鄰關(guān)系以及手術(shù)醫(yī)師習(xí)慣等情況綜合考慮而定。一般來說，如為無肝硬化或輕度肝硬化，切除范圍小的患者，一般選用常溫下的間斷Pringle法；如為合并嚴(yán)重肝硬化，切除范圍達(dá)肝葉，手術(shù)時(shí)間長的患者，選擇經(jīng)肝門門靜脈左/右支阻斷法，以便保護(hù)殘余肝臟功能；如為切除范圍達(dá)半肝的患者，常常選用半肝血流阻斷法；如為肝三葉切除或者