醫(yī)療風險投保理賠協(xié)議（2024年版）

醫(yī)療風險投保理賠協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號：__________________

本合同/協(xié)議由以下雙方于本合同/協(xié)議簽訂之日簽訂：

甲方：___________（以下簡稱“投保人”）

乙方：___________（以下簡稱“保險公司”）

鑒于投保人因醫(yī)療需求可能面臨的風險，為保障投保人的醫(yī)療權(quán)益，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就投保人向保險公司投保醫(yī)療風險，保險公司對投保人發(fā)生的醫(yī)療費用進行理賠的事宜達成如下協(xié)議：

一、合同目的：本合同/協(xié)議旨在明確投保人醫(yī)療風險投保的保障范圍、保險費用、理賠流程等內(nèi)容，保障投保人在遭受醫(yī)療風險時能夠得到及時、合理的經(jīng)濟補償。

二、簽訂背景：投保人因個人健康需求，希望購買醫(yī)療風險保險，保險公司根據(jù)投保人的需求，同意提供相應的保險產(chǎn)品，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同/協(xié)議。

特此協(xié)議。

主要條款內(nèi)容：

一、服務內(nèi)容

1.1保險公司根據(jù)本合同/協(xié)議約定，對投保人在保險期間內(nèi)因疾病、意外傷害導致的醫(yī)療費用支出，按照約定的保險責任范圍進行賠償。

1.2投保人在發(fā)生保險事故時，應按照保險公司的要求提供相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、費用清單等。

二、保險責任范圍

2.1保險責任范圍包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）門診醫(yī)療費用；

（2）住院醫(yī)療費用；

（3）特殊門診醫(yī)療費用；

（4）住院前后門急診醫(yī)療費用；

（5）約定的其他醫(yī)療費用。

2.2保險責任范圍的具體內(nèi)容以保險條款為準。

三、保險費用

3.1投保人應按照約定的保險金額和保險期限，一次性繳納保險費。

3.2保險費的計算方式及金額由保險公司根據(jù)投保人的年齡、性別、健康狀況等因素確定。

四、保險期限

4.1保險期限自投保人繳納保險費之日起至約定的保險期滿之日止。

4.2投保人可申請續(xù)保，續(xù)保期限由雙方另行約定。

五、保險金支付

5.1保險公司收到投保人提供的理賠申請及證明材料后，經(jīng)審核無誤，應在約定的期限內(nèi)支付保險金。

5.2保險金支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。

六、保險費支付

6.1投保人應在約定的期限內(nèi)支付保險費。

6.2逾期未支付保險費，保險公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議。

七、保險合同解除

7.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同/協(xié)議。

7.2以下情形下，保險公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）投保人未按時繳納保險費；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定。

八、保密條款

8.1雙方對本合同/協(xié)議內(nèi)容以及投保人個人信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

九、違約責任

9.1投保人違反本合同/協(xié)議約定，造成保險公司損失的，應承擔相應的賠償責任。

9.2保險公司違反本合同/協(xié)議約定，造成投保人損失的，應承擔相應的賠償責任。

十、爭議解決

10.1雙方在履行本合同/協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。

10.2協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十一、其他

11.1本合同/協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

11.2本合同/協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務詳細說明：

一、投保人權(quán)利與義務

1.1投保人權(quán)利：

（1）享有保險公司提供的醫(yī)療風險保險保障；

（2）在保險期限內(nèi)，有權(quán)要求保險公司按照約定的保險責任范圍進行理賠；

（3）有權(quán)了解保險條款及保險責任范圍；

（4）有權(quán)對保險公司提供的保險服務提出意見和建議。

1.2投保人義務：

（1）按照約定的保險金額和保險期限繳納保險費；

（2）如實告知保險公司其健康狀況及有關(guān)情況；

（3）在發(fā)生保險事故時，及時通知保險公司，并按照保險公司的要求提供相關(guān)證明材料；

（4）遵守保險公司的相關(guān)規(guī)定，不得故意制造保險事故；

（5）在保險合同解除或終止后，按照約定辦理保險單的退還手續(xù)。

二、保險公司權(quán)利與義務

2.1保險公司權(quán)利：

（1）有權(quán)根據(jù)本合同/協(xié)議約定，對投保人提供的理賠申請進行審核；

（2）有權(quán)拒絕不符合保險責任范圍的理賠申請；

（3）有權(quán)在合同到期后解除保險合同；

（4）有權(quán)對違反合同約定的投保人采取相應的措施。

2.2保險公司義務：

（1）按照約定的保險責任范圍，對投保人發(fā)生的醫(yī)療費用支出進行理賠；

（2）在收到投保人提供的理賠申請及證明材料后，按照約定的期限進行審核并支付保險金；

（3）保障投保人個人信息的安全，不得向任何第三方泄露；

（4）向投保人提供必要的保險服務，包括但不限于保險條款的解讀、理賠流程的指導等；

（5）在合同解除或終止后，按照約定辦理保險單的退還手續(xù)。

三、合作方式

3.1雙方應遵循誠信原則，共同維護本合同/協(xié)議的履行。

3.2保險公司應定期向投保人發(fā)送保險條款的更新信息、保險費用的繳納提醒等。

3.3投保人在保險期間內(nèi)如需調(diào)整保險金額或保險期限，應提前向保險公司提出申請，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可簽訂補充協(xié)議。

3.4雙方在合同執(zhí)行過程中，如遇特殊情況，應積極溝通，協(xié)商解決。

3.5保險公司應設立專門的理賠服務部門，為投保人提供便捷、高效的理賠服務。

3.6投保人應積極配合保險公司的理賠調(diào)查，確保理賠過程順利進行。

四、合同變更與解除

4.1雙方協(xié)商一致，可以對本合同/協(xié)議進行變更，變更內(nèi)容應以書面形式確認。

4.2以下情形下，保險公司有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）投保人未按時繳納保險費；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定。

4.3以下情形下，投保人有權(quán)解除本合同/協(xié)議：

（1）保險公司未按約定履行保險責任；

（2）保險公司違反本合同/協(xié)議的其他約定。

五、合同終止

5.1本合同/協(xié)議期滿后，如投保人未提出續(xù)保申請，視為合同終止。

5.2雙方協(xié)商一致，可以提前終止本合同/協(xié)議。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細說明：

一、合同有效期限

1.1本合同/協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期限為____年。

1.2保險期限自投保人繳納保險費之日起至約定的保險期滿之日止。

二、合同變更

2.1雙方如需變更本合同/協(xié)議的任何內(nèi)容，應書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后，以書面形式修改合同條款。

2.2任何合同變更均不得違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，不得損害第三方的合法權(quán)益。

三、合同解除

3.1本合同/協(xié)議在以下情形下可被解除：

（1）投保人未按時繳納保險費，經(jīng)保險公司催告后仍不繳納；

（2）投保人提供虛假信息，騙取保險金；

（3）投保人違反本合同/協(xié)議的其他約定；

（4）保險公司根據(jù)法律規(guī)定或合同約定，有權(quán)解除本合同/協(xié)議；

（5）因不可抗力導致合同無法履行。

3.2解除合同的通知應以書面形式發(fā)出，并自通知到達對方之日起生效。

四、合同終止

4.1本合同/協(xié)議在以下情形下終止：

（1）保險期限屆滿；

（2）合同解除；

（3）投保人提出終止申請，并經(jīng)保險公司同意；

（4）因不可抗力導致合同無法履行。

4.2合同終止后，投保人應按照約定辦理保險單的退還手續(xù)。

五、爭議解決機制

5.1雙方在履行本合同/協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

5.3爭議解決過程中，雙方應繼續(xù)履行本合同/協(xié)議的約定。

六、法律適用與管轄法院

6.1本合同/協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

6.2任何因本合同/協(xié)議引起的或與本合同/協(xié)議有關(guān)的爭議，均應提交至合同簽訂地或雙方約定的有管轄權(quán)的人民法院解決。

七、合同效力

7.1本合同/協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律約束力。

7.2本合同/協(xié)議的任何條款如與法律、行政法規(guī)相抵觸，該條款無效，但不影響其他條款的效力。

7.3本合同/協(xié)議的附件與本合同/協(xié)議具有同等法律效力。

雙方需要準備的附件：

1.投保人身份證明文件復印件，包括但不限于身份證、護照等；

2.投保人健康狀況聲明書；

3.保險單；

4.保險費繳納憑證；

5.保險事故證明材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、費用清單、醫(yī)療發(fā)票等；

6.保險公司認為必要的其他文件或證明；

7.雙方協(xié)商一致認為需要準備的任何其他相關(guān)文件。

雙方簽字、