老年冠心病心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)策略(全文)

老年冠心病心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)策略（全文）目前，心血管疾病已成為威脅人類健康、引起死亡的首要原因［1］。冠心病是中老年人最常見的心血管疾病，其發(fā)病率及死亡率呈逐年遞增的趨勢(shì)。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)60萬(wàn)老年冠心病患者隨訪5年的研究顯示，心臟康復(fù)能使老年冠心病患者的病死率降低21%?34%,而且康復(fù)次數(shù)與病死率、心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生在一定范圍內(nèi)呈劑量-反應(yīng)關(guān)系［2-3］。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，能改善患者的心肺功能并提高運(yùn)動(dòng)耐力，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，主要為心腦血管意外事件，包括腦梗死、腦出血、心律失常、心肌梗死、心臟驟停和死亡等［4-9］。因此，對(duì)于老年冠心病患者，在心臟康復(fù)治療前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定相應(yīng)的干預(yù)策略，對(duì)于降低心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)、提高康復(fù)療效具有重要的臨床意義。一、心臟康復(fù)的定義和意義心臟康復(fù)是指以醫(yī)學(xué)評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)五大核心處方（即藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和危險(xiǎn)因素管理）的聯(lián)合干預(yù),為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期及整個(gè)生命過(guò)程中提供生理、心理和社會(huì)的全面及全程管理服務(wù)和關(guān)愛(ài)［10-12］。冠心病心臟康復(fù)是一種以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的康復(fù)方式，能改善冠心病患者的心肺功能［13］,提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善心率恢復(fù)能力［14-15］,減少術(shù)后并發(fā)癥［16］,改善患者焦慮、抑郁情緒［17］,降低冠心病患者的病死率和再住院率，提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后［18］。二、老年冠心病心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)老年冠心病具有如下特點(diǎn)：癥狀不典型、易漏診，增齡誘發(fā)多種危險(xiǎn)因素合并效應(yīng)，多病共存、用藥種類多，血運(yùn)重建效果差易引起出血、感染等，為心臟康復(fù)的開展帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。（一）老年冠心病患者心臟康復(fù)參與率低、失訪率高：一項(xiàng)針對(duì)267427例年齡＞65歲的急性心肌梗死患者為期30d的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者參與心臟康復(fù)的比例約為13.9%,其中〉80歲的患者比例僅為13%［19］。對(duì)于高齡老年患者，其認(rèn)知功能下降、對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)不足是造成參與率低的主要原因。（二）老年冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)升高：運(yùn)動(dòng)本身可增加冠心病患者心肌耗氧、縮短冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間、誘導(dǎo)心律失常的發(fā)生，同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)也可引起心肌梗死、腦梗死、心臟驟停等的發(fā)生［4-9］。而增齡相關(guān)的心肺功能減退、運(yùn)動(dòng)能力下降、衰弱狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐量下降等因素也使得老年患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。另外，生理性退行性變以及骨量丟失、肌肉萎縮，也會(huì)增加老年人跌倒及急性心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。因此，康復(fù)治療前應(yīng)全面評(píng)估老年患者的整體狀況，制定心臟康復(fù)的個(gè)體化方案。（三）老年冠心病心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)策略：分為工、n、m期心臟康復(fù)治療，包括院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)（門診康復(fù)期）及院外長(zhǎng)期康復(fù)期。1.工期心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)策略（1）病史、危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)策略：工期心臟康復(fù)是心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識(shí)、進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時(shí)期。根據(jù)《中國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)》［21］,首先需明確患者的冠心病診斷，再綜合其他診斷、癥狀及治療情況，通過(guò)患者調(diào)查表及冠心病危險(xiǎn)因素調(diào)查表進(jìn)行初期評(píng)估（包括現(xiàn)存疾病、臨床表現(xiàn)、既往史、用藥情況、治療效果、吸煙情況、血脂水平、體質(zhì)指數(shù)、嗜酒、壓力、衰弱狀態(tài)、認(rèn)知功能及心理相關(guān)問(wèn)題和體力活動(dòng)等），以期全面了解患者的一般狀態(tài)及病情，為工期心臟康復(fù)的制定提供依據(jù)。干預(yù)策略：根據(jù)運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估，制定個(gè)體化的干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方及危險(xiǎn)因素管理。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)處方主要依據(jù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法［22］，而肌肉力量評(píng)估主要包括肌力大小及肌肉萎縮情況，若肌力變化較大，可每日進(jìn)行肌肉力量評(píng)估［23］，兩者活動(dòng)強(qiáng)度均依據(jù)心率或Borg評(píng)分(12?16分為宜)制定［24］。藥物處方依據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物處方制定個(gè)體化用藥方案［25］。營(yíng)養(yǎng)處方根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重、每日能量攝入量、冠心病患者營(yíng)養(yǎng)處方原則制定［26］；心理處方則綜合軀體化癥狀自評(píng)量表、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表、健康問(wèn)卷9項(xiàng)和廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)、臨床衰弱量表等對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至精神科進(jìn)行?？浦委煟?7］；戒煙處方則依據(jù)尼古丁依賴量表評(píng)估患者對(duì)煙草的依賴程度，制定合理的心理干預(yù)、行為支持或藥物干預(yù)［28］;危險(xiǎn)因素管理需通過(guò)藥物和非藥物干預(yù)相結(jié)合的方式進(jìn)行，而非藥物干預(yù)主要是生活方式干預(yù)［29-30］。老年冠心病患者心臟康復(fù)需從多方面進(jìn)行干預(yù)，因工期心臟康復(fù)為在院期間的連續(xù)康復(fù)，患者一般狀態(tài)及病情可能變化較大，應(yīng)每日或隔日對(duì)其評(píng)估以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，對(duì)老年冠心病患者心血管危險(xiǎn)因素、日常生活環(huán)境及其行為等的干預(yù)將貫穿心臟康復(fù)的整個(gè)治療過(guò)程［31］。(2)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)策略：工期心臟康復(fù)也包含簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)康復(fù)及生活指導(dǎo)，因老年患者器官系統(tǒng)功能退化，存在骨骼肌質(zhì)量和力量的降低、骨量丟失及合并心腦血管疾?。?2］,故在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中有跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)。臨床上主要采用托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［33］、摩爾斯跌倒評(píng)估量表和HendrichH量表評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)［20,33-36］,但因上述3種量表忽略了環(huán)境因素等外在因素，存在一定局限性，故更適合評(píng)估在院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)策略：老年冠心病患者跌倒可能會(huì)發(fā)生骨折、臟器損傷以致長(zhǎng)期臥床，繼而增加下肢靜脈血栓、壓瘡、肌肉萎縮等風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成心理障礙及社會(huì)功能障礙［37-38］。因此在完善運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的臨床評(píng)估外，應(yīng)加強(qiáng)步態(tài)平衡鍛煉、制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案等措施預(yù)防跌倒發(fā)生［20,39］。老年冠心病患者在心臟康復(fù)時(shí)，應(yīng)選擇在光線充足、平坦而不滑的地面、無(wú)障礙物通道且設(shè)有扶手等條件下進(jìn)行，并需配備心電及血壓監(jiān)護(hù)［21］,方便醫(yī)護(hù)人員觀察運(yùn)動(dòng)中的心電指標(biāo)參數(shù)，必要時(shí)建議康復(fù)師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)［40］。老年患者跌倒所致的身體損傷、心理及社交功能障礙不可忽略，否則將會(huì)對(duì)日后心臟康復(fù)的實(shí)施帶來(lái)阻礙，康復(fù)人員應(yīng)重視對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以便選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案避免跌倒發(fā)生。^□期心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)策略：□期心臟康復(fù)增加了3?5次/周心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。近年的研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)患者不論有否冠心病，運(yùn)動(dòng)中心臟驟停的幾率為每100000人次發(fā)生。?5次，并發(fā)癥的概率為每10000人次發(fā)生0.8?5.6次［41］。而老年人因存在血管彈性降低、多種合并癥等危險(xiǎn)因素，發(fā)生心腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件可能性更大，常見的不良事件包括心律失常、腦出血、心肌梗死、心臟驟停和死亡等［4-9］。Haskell等［5］的研究顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中非致死性心血管事件并發(fā)癥每34673人次發(fā)生1次，致死性心臟事件并發(fā)癥每116402人次發(fā)生1次。另有報(bào)道顯示，心血管病患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件中，心肌梗死每219970人次發(fā)生1次，心臟驟停每116906人次發(fā)生1次，死亡每752365人次發(fā)生1次，主要并發(fā)癥每81670人次出現(xiàn)1次［42-44］。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：□期心臟康復(fù)一般在出院后1?6個(gè)月進(jìn)行。對(duì)于＜75歲的老年患者，評(píng)估內(nèi)容包括既往史、本次發(fā)病情況、冠心病危險(xiǎn)因素、日常生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及常規(guī)輔助檢查，如心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖（判斷有無(wú)心臟擴(kuò)大、明確左心室射血分?jǐn)?shù)）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（主要包括心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者準(zhǔn)確性及安全性更高）以及心理評(píng)估等［45］。對(duì)于之75歲的老年患者，則采取運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估結(jié)合一般狀態(tài)、功能障礙和日?；顒?dòng)功能進(jìn)行綜合評(píng)估，其中運(yùn)動(dòng)耐力可以根據(jù)患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)狀況所對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量間接評(píng)估［46］。冠心病危險(xiǎn)分層：評(píng)估內(nèi)容包括癥狀、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段變化、惡性心律失常、再血管化后并發(fā)癥、心理障礙、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白水平、功能儲(chǔ)備水平。同時(shí)符合以下所有項(xiàng)目時(shí)為低危：①運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無(wú)癥狀;②無(wú)休息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)雜性心律失常：③心肌梗死接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血管再通，術(shù)后無(wú)合并癥：④心肌梗死接受溶栓治療后血管再通；⑤運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)正常；⑥無(wú)心理障礙；⑦血肌鈣蛋白正常；⑧左心室射血分?jǐn)?shù)〉50%；⑨心功能儲(chǔ)備之7代謝當(dāng)量。存在以下任何一項(xiàng)為高危：①低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛等的癥狀或征象；②休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性心律失常：③心肌梗死或心臟手術(shù)等合并心源性休克或心力衰竭；④猝死或心臟停搏的幸存者；⑤運(yùn)動(dòng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)異常（特別是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)收縮壓不升或下降，或出現(xiàn)心率不升）：⑥心理障礙嚴(yán)重；⑦血肌鈣蛋白濃度升高；⑧左心室射血分?jǐn)?shù)<40%）⑨心功能儲(chǔ)備<5代謝當(dāng)量。不符合典型高?；虻臀Ｕ邽橹形＃?1］。心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）風(fēng)險(xiǎn)控制：CPET是一種評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法［47］,可動(dòng)態(tài)、定量評(píng)估患者整體功能狀態(tài)，對(duì)可能存在的心血管風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)及干預(yù)價(jià)值，因其安全性較高，更適用于老年冠心病患者［48］。此外,它還可以用于心臟手術(shù)后、慢性心力衰竭、外周血管疾病、心臟病高危人群（包括高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征等）等的檢查［47,49］。CPET的絕對(duì)禁忌證包括:①急性心肌梗死2d內(nèi)；②持續(xù)性的不穩(wěn)定性心絞痛;③未控制的心律失常，且有血液動(dòng)力學(xué)障礙；④急性心內(nèi)膜炎：⑤有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄；⑥失代償性心力衰竭；⑦急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主動(dòng)脈夾層；⑩影響安全和充分測(cè)試確定的身體殘疾。CPET的相對(duì)禁忌證包括［50］:①已知的冠狀動(dòng)脈左主干閉塞；②無(wú)明確癥狀的中到重度主動(dòng)脈瓣狹窄；③心室率未控制的心動(dòng)過(guò)速；④高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯；⑤梗阻性肥厚型心肌??；⑥近期有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；⑦精神異常不能配合；⑧靜息血壓（收縮壓或舒張壓）＞200/110mmHg;⑨尚未校正的臨床情況，如嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂和甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病酮癥酸中毒等。CPET終止指針的把握是控制運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，當(dāng)患者在出現(xiàn)以下任一情況時(shí)需終止測(cè)試：①達(dá)到目標(biāo)心率；②出現(xiàn)典型心絞痛；③出現(xiàn)明顯癥狀和體征；④ST段水平型或下斜型下降之0.15mV或損傷型ST段抬高之2.0mV；⑤出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常；⑥運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低＞10mmHg;⑦收縮壓＞220mmHg;⑧運(yùn)動(dòng)中引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑨患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)［51］。（2）干預(yù)策略：運(yùn)動(dòng)測(cè)試需配備心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇設(shè)備（包括電除顫儀及急救藥物）等搶救器物品，在場(chǎng)人員包括心肺康復(fù)醫(yī)師、有心血管急癥救治經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、心臟康復(fù)理療師/運(yùn)動(dòng)治療師［51-52］。CPET前需明確適應(yīng)證及終止指針，測(cè)試過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試參數(shù)（如心率、血壓、氧脈搏、無(wú)氧閾、最大攝氧量、心電圖等），以便及時(shí)終止測(cè)試［30］。預(yù)防CPET風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，需在對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估的同時(shí)，確保高?；颊咴趪?yán)格的心電及血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，低、中?；颊呖赏ㄟ^(guò)心率表調(diào)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?；诶夏昊颊叨嗖」泊娴奶攸c(diǎn)，需根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐力情況及高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評(píng)估簡(jiǎn)表評(píng)分［49］,包括一般狀態(tài)評(píng)估、功能障礙評(píng)估和日常活動(dòng)功能評(píng)估。其中一般狀況指營(yíng)養(yǎng)、衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、焦慮狀況、抑郁狀態(tài)，功能障礙評(píng)估指心功能、心絞痛狀態(tài)、呼吸功能、認(rèn)知功能，日?；顒?dòng)功能評(píng)估指日常生活能力評(píng)估和工具性日常生活能力評(píng)估。若所有項(xiàng)目評(píng)估均為低危則為低危，若有3項(xiàng)中危或1項(xiàng)高危則為高危，其他為中危。根據(jù)低中高危分層后制定適合高齡患者個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)形式、頻率、時(shí)間、弓強(qiáng)度以及對(duì)患者選擇主動(dòng)或（和）被動(dòng)型運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式。老年患者可能存在多病共存、認(rèn)知功能下降、焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)前，需對(duì)其一般情況、整體功能及狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估以便選擇合適的測(cè)試方案，心臟康復(fù)人員需明確適應(yīng)證及終止指針，以減少或避免測(cè)試過(guò)程中帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，且在測(cè)試中需實(shí)時(shí)觀察患者狀態(tài)及動(dòng)態(tài)心電指標(biāo)，如有異常及時(shí)終止測(cè)試。3.皿期心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)策略：皿期心臟康復(fù)是n期康復(fù)的延續(xù)，包括家庭或社區(qū)康復(fù)。m期康復(fù)可顯著降低老年冠心病患者的病死率及再住院率，并控制冠心病危險(xiǎn)因素、改善心肺功能、提高運(yùn)動(dòng)能力、減輕抑郁焦慮、提高生活質(zhì)量等［53-55］。（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：包括病史詢問(wèn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)、尼古丁依賴量表及體力活動(dòng)量表評(píng)估等。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前需對(duì)急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層［45］，以便制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)皿期心臟康復(fù)中所存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需采用Tinetti步態(tài)和平衡測(cè)試或起立-步行計(jì)時(shí)測(cè)試進(jìn)行評(píng)估［56-57］,由于此2種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法