臨床肩峰下撞擊綜合征影像表現(xiàn)

臨床肩峰下撞擊綜合征影像表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（SIS）是指肩關(guān)節(jié)在前屈、外展等活動(dòng)時(shí)，肩袖、滑囊、盂唇等結(jié)構(gòu)受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎癥、損傷，出現(xiàn)肩部疼痛、活動(dòng)障礙等臨床癥狀。廣義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征主要包括肩峰下撞擊綜合征、喙突下撞擊綜合征和內(nèi)撞擊綜合征；狹義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征特指肩峰下撞擊綜合征。44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜合征引起。撞擊發(fā)生于肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結(jié)節(jié)，間隙內(nèi)有岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。多種原因可導(dǎo)致肩峰下間隙絕對(duì)或相對(duì)狹窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展時(shí)，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結(jié)構(gòu)受到擠壓、撞擊，引起相應(yīng)的臨床癥狀。常見(jiàn)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，有時(shí)兩者可同時(shí)存在。原發(fā)性撞擊主要由肩部骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)異常引起，又稱(chēng)為結(jié)構(gòu)性撞擊。肩部骨性結(jié)構(gòu)異常主要為喙肩弓骨結(jié)構(gòu)的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結(jié)構(gòu)異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。繼發(fā)性撞擊由肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起，又稱(chēng)為功能性撞擊，如經(jīng)常進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)反復(fù)處于活動(dòng)度的極限狀態(tài)，可引起關(guān)節(jié)囊及支持韌帶松弛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭上移并與喙肩弓發(fā)生撞擊，造成肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。對(duì)于懷疑肩峰下撞擊綜合征的患者：X線檢查是簡(jiǎn)單而必要的方法，應(yīng)拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結(jié)構(gòu)的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等并有助于鑒別診斷。CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結(jié)構(gòu)的改變。MRI不僅能顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常和骨髓水腫等，更有助于發(fā)現(xiàn)撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷。影像學(xué)表現(xiàn)可以分為病因征象和撞擊相關(guān)損傷。1、病因征象：（1）肩峰。肩峰形態(tài)一般在岡上肌出口位X線片上評(píng)估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀面上評(píng)估，MR觀察層面一般為肩鎖關(guān)節(jié)外側(cè)的第一幅圖像。肩峰形態(tài)分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鉤形，Ⅳ型為凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊。正常的肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄。肩峰下骨刺常提示存在長(zhǎng)期的慢性撞擊。（2）肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)退變時(shí)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生肥大伴下緣骨刺形成，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)囊增厚，有可能與肩袖發(fā)生撞擊。（3）喙肩韌帶。喙肩韌帶增厚、鈣化在斜矢狀面上顯示最佳，其肩峰附著處可有骨刺形成，尖端指向喙突。（4）肩峰小骨。肩峰次骨化中心通常在22~25歲骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就稱(chēng)為肩峰小骨，在X線腋軸位或CT/MR橫斷面上觀察最佳，在岡上肌出口位或CT/MR的斜矢狀面上有時(shí)可見(jiàn)“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”。肩峰小骨可以不穩(wěn)定，其軟骨結(jié)合處或假關(guān)節(jié)下緣還可有骨刺形成，引起與肩袖的撞擊。在MRI上當(dāng)軟骨結(jié)合處出現(xiàn)液性高信號(hào)時(shí)常提示肩峰小骨不穩(wěn)。軟骨結(jié)合處還可出現(xiàn)硬化、軟骨下囊變及骨髓水腫。（5）肩峰下間隙（AHI）。AHI的寬度因人而異，目前多認(rèn)為AHI越小，撞擊發(fā)生的概率越高。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AHI<7mm時(shí)診斷肩峰下撞擊綜合征及肩袖損傷的準(zhǔn)確性較高。AHI與肩關(guān)節(jié)體位及肌肉活動(dòng)相關(guān)，最小AHI值隨肩關(guān)節(jié)外展角度的增大而減小，在不同外展角度時(shí)施加負(fù)荷，外展肌收縮時(shí)的AHI值均小于內(nèi)收肌收縮時(shí)的AHI。因此功能位MRI可能更有助于尋找肩峰下撞擊的病因。2、撞擊相關(guān)損傷：（1）最常見(jiàn)的損傷為肩袖肌腱尤其是岡上肌腱的損傷。肩袖肌腱水腫、炎癥在MR上表現(xiàn)為：肌腱增粗，信號(hào)增高，邊緣毛糙；肩袖部分或全層撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性部分或完全中斷，在液體敏感序列上肌腱內(nèi)出現(xiàn)液性高信號(hào)，累及部分肌腱或貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端回