醫(yī)學(xué)教程 登革熱病例討論課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解登革熱的定義2、了解登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別3、熟悉登革熱的臨床特征4、掌握登革熱病人的護(hù)理和病情觀察

一般資料

姓名：***病史陳述者：患者本人入院時(shí)間：*****主訴：發(fā)熱5天，牙齦出血半天病情介紹現(xiàn)病史：

患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，有頭痛、全身肌肉酸痛，有咽干，無咽痛，偶咳嗽，有痰，咳不出，有惡心，嘔吐2次，腹痛一次，近2天來排黃色水樣便，2-3次/天，就診于我院急診，考慮“上呼吸道感染”，予“喜炎平、阿昔洛韋、退熱”等治療后體溫?zé)o明顯下降。病情介紹現(xiàn)病史：后前往市八醫(yī)院就診，查登革熱NS1抗原陽性，登革熱病毒熒光PCR核酸檢測陽性，半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)牙齦滲血，無鼻衄，無咯血絲痰，無排血尿，無排柏油便。病情介紹既往史：平素身體良好，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史。婚姻史：未婚家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。入院診斷

登革熱病情介紹體查：神志清楚，全身皮膚潮紅，未見皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部毛發(fā)分布正常，毛發(fā)根部可見大量白色脫屑，咽充血（+），扁桃體未見腫大。牙齦出血。體查：

雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦感。心界叩診無擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。2014-10-22體查：四肢，軀干斑丘疹。輔助檢查我院急診血常規(guī)

項(xiàng)目時(shí)間

WBC（10^9/L)NEU（10^9/L)

NEU%

Plt（10^9/L)2014-10-16

4.56

3.45

75.60

99.002014-10-173.042.2774.70

89.002014-10-202.17

1.0046.10

34.002014-10-214.48

2.0044.7056.00WBC:10.0—4.0（*10^9/L)

NEU:6.9--2.0（*10^9/L)NEU%:80-%-37%Plt:500--100（*10^9/L)2014-10-21凝血常規(guī)試驗(yàn)PT%:123(80-120）%APTT:42.6(28-42)S2014-10-20AST+CK+CK-MB+ALT+急診生化CK-MB:33.6(0-25)U/LAST:75.1(15-40)U/LCK:207.00(38-174)U/L2014-10-21生化組合4ADA：37.6（0-19.6）U/LAST：69.4(15-40)U/L

討論

1.根據(jù)該患者的病情，列出相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2.登革熱患者臨床重點(diǎn)觀察什么？3.登革熱患者高熱時(shí)禁用酒精擦浴和慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，為什么？4.登革熱與風(fēng)疹、麻疹的臨床表現(xiàn)有何鑒別？

登革熱

登革熱是由登革病毒引起，通過伊蚊傳播的一種急性發(fā)熱性蟲媒傳染病。分型1、典型登革熱2、登革出血熱3、登革休克綜合征臨床表現(xiàn)

臨床特征為起病急驟，高熱，頭痛，全身肌肉，骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、血小板減少白細(xì)胞、血小板的危急值？白細(xì)胞：<2.5*10^9/L或>28*10^9/L血小板：;<50*10^9/L臨床表現(xiàn)潛伏期3～14日，平均為4～8日左右。典型登革熱主要臨床特征：1、突然起病，迅速高熱（24小時(shí)內(nèi)可達(dá)39~40，持續(xù)5-7天后驟退至正常。少數(shù)患者表現(xiàn)為第3-5天體溫降至正常，1天后再度上升，稱為雙峰熱或馬鞍熱）2、三痛及疲乏等癥狀（劇烈的頭痛、眼眶痛、肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛）斷骨熱！3、早期體格檢查可見顏面潮紅，眼結(jié)膜充血，淺表淋巴結(jié)腫大。6、心理護(hù)理：由于高熱、皮疹、瘙癢、全身不適等癥狀，加上對疾病缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張心理，因此應(yīng)關(guān)心安慰患者，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，講解登革熱相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)后，指導(dǎo)患者及家屬采取必要的隔離措施（蟲媒隔離），減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。5*10^9/L或>28*10^9/L瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可予藥物外涂止癢等5*10^9/L或>28*10^9/L單份血清效價(jià)>1:1280或雙份血清效價(jià)遞增四倍以上可確診?？刂苽魅驹矗焊綦x病人（白天防被伊蚊叮咬）（次要）Plt（10^9/L)如牙齦出血，鼻出血，消化道出血，咯血，尿血，內(nèi)臟和漿膜腔出血，甚至顱內(nèi)出血等。登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別NEU（10^9/L)答：起病急驟，高熱，頭痛，全身肌肉，骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、血小板減少00(38-174)U/L6、淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)可有輕度腫大，伴輕觸痛。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史?？刂苽魅驹矗焊綦x病人（白天防被伊蚊叮咬）（次要）0（*10^9/L)控制傳染源：隔離病人（白天防被伊蚊叮咬）（次要）0（*10^9/L)5、潛在并發(fā)癥感染，出血性休克。不幸感染登革病毒后，應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離治療，切忌諱疾忌醫(yī)或抱有僥幸心理，瞞報(bào)疫情。NEU%:80-%-37%Plt（10^9/L)切斷傳播途徑：消滅伊蚊，預(yù)防被伊蚊叮咬（重點(diǎn)）典型登革熱4、多樣性皮疹（初見于掌心，腳底，或先發(fā)生于軀干及腹部，漸次延至頸和四肢?？蔀榘咔鹫?，麻疹樣皮疹，猩紅熱樣疹，紅斑疹或皮下出血點(diǎn)。壓之褪色，多伴有癢感，疹退后脫屑及色素沉著。皮疹典型登革熱5、出血：多發(fā)生在起病后第5-8天。25%-50%。如牙齦出血，鼻出血，消化道出血，咯血，尿血，內(nèi)臟和漿膜腔出血，甚至顱內(nèi)出血等。出血范圍的大小與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān)系，出血直徑＜2mm者稱為出血點(diǎn)，直徑為3～5mm者稱為紫癜，直徑為﹥5mm稱為瘀斑典型登革熱6、淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)可有輕度腫大，伴輕觸痛。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個(gè)別病例可出現(xiàn)黃疸。7、其他：如消化道癥狀:納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等。登革出血熱

病程早期2-5天具有早期登革熱典型臨床表現(xiàn)。發(fā)熱過程中或發(fā)熱消退后病情突然加重，皮膚變冷，脈速，昏睡或煩躁，出汗，瘀斑，消化道或其他器官出血，肝大，束臂試驗(yàn)陽性，部分病人脈壓進(jìn)行性下降，不治療即進(jìn)入休克，可于4-6小時(shí)內(nèi)死亡。僅有出血者為登革出血熱，同時(shí)有休克者為登革休克綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：白細(xì)胞降低，第4-5天降至最低，可至2*10^9/L，中性粒細(xì)胞減少，可見異常淋巴細(xì)胞，血小板<=100*10^9/L。血清學(xué)檢查：血凝抑制試驗(yàn)靈敏性較高。單份血清效價(jià)>1:1280或雙份血清效價(jià)遞增四倍以上可確診。血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度>1:32有診斷意義。血清中特異性IgM抗體有助于早期診斷。根據(jù)流行區(qū)，流行季節(jié)，出現(xiàn)典型登革熱臨床表現(xiàn)著考慮為登革熱。確診依賴于病毒分離或血清學(xué)檢查。診斷要點(diǎn)護(hù)理診斷1、體溫過高與登革病毒感染有關(guān)2、疼痛與病毒血癥有關(guān)3、體液不足與高熱，多汗，血管通透性增加致血漿外滲有關(guān)。4、皮膚完整性受損與登革病毒感染導(dǎo)致皮下出血有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥感染，出血性休克。護(hù)理措施1、一般護(hù)理：應(yīng)臥床休息，進(jìn)食高熱量、高維生素、富營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如米湯，菜湯，藕粉，蛋花湯，面條；安置患者在通風(fēng)，避免強(qiáng)光刺激及對流風(fēng)直吹，溫濕度適宜，安裝有紗窗的隔離病房，采取掛蚊帳、使用安全的滅蚊用品等隔離防護(hù)措施護(hù)理措施2、高熱護(hù)理：高熱以物理降溫為主，可溫水擦浴（注意避開皮疹及出血點(diǎn)）、冰敷，避免酒精擦浴降溫，必要時(shí)藥物降溫，慎用氨基比林類鎮(zhèn)痛解熱藥。降溫速度不宜過快，一般降至38℃時(shí)不再采取降溫措施。體溫下降時(shí)出汗多，應(yīng)指導(dǎo)患者喝水，同時(shí)要及時(shí)更換衣物，保持干潔。做好口腔和皮膚清潔。可使皮膚血管擴(kuò)張加重皮疹、出血癥狀可加劇白細(xì)胞下降護(hù)理措施2、疼痛護(hù)理：選擇舒適的體位，積極降溫，必要時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。護(hù)理措施3、皮疹護(hù)理：皮疹常伴有瘙癢、灼熱感，提醒患者勤剪指甲，勿搔抓，以免抓破皮膚引起感染，可采用冰敷或冷毛巾濕敷,使局部血管收縮,減輕不適。注意保持皮膚清潔，避免使用肥皂或沐浴露沐浴，直接用清水。應(yīng)給與患者穿清潔、柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服，切忌緊衣、厚被“捂汗發(fā)疹”。瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可予藥物外涂止癢等護(hù)理措施4、出血觀察及護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，避免碰撞、跌倒，密切觀察生命體征變化，觀察皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，加強(qiáng)保護(hù)，抽血、注射、穿刺后延長按壓止血時(shí)間，有出血傾向者,靜脈穿刺選用小號(hào)針頭,并選擇粗、直靜脈,力求一次成功護(hù)理措施5、病情觀察注意患者體溫（高熱持續(xù)時(shí)間，熱型特點(diǎn)，退熱后伴隨癥狀是否緩解）、呼吸、脈搏、血壓的變化。觀察有無腹痛，頭痛，皮疹的情況，有無皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，或鼻出血，牙齦出血，黑便等出血表現(xiàn)。不幸感染登革病毒后，應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離治療，切忌諱疾忌醫(yī)或抱有僥幸心理，瞞報(bào)疫情。三、發(fā)動(dòng)群眾開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，搞好室內(nèi)外環(huán)境保潔，徹底消除衛(wèi)生死角，清理野外雜草，防止蚊蟲孳生。結(jié)合膜炎等上呼吸道癥狀血清學(xué)檢查：血凝抑制試驗(yàn)靈敏性較高。6、心理護(hù)理：由于高熱、皮疹、瘙癢、全身不適等癥狀，加上對疾病缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張心理，因此應(yīng)關(guān)心安慰患者，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，講解登革熱相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)后，指導(dǎo)患者及家屬采取必要的隔離措施（蟲媒隔離），減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。壓之褪色，多伴有癢感，疹退后脫屑及色素沉著。單份血清效價(jià)>1:1280或雙份血清效價(jià)遞增四倍以上可確診。飛沫傳播，接觸傳染，母嬰傳播約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個(gè)別病例可出現(xiàn)黃疸。體查：神志清楚，全身皮膚潮紅，未見皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部毛發(fā)分布正常，毛發(fā)根部可見大量白色脫屑，咽充血（+），扁桃體未見腫大?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.Plt（10^9/L)體查：神志清楚，全身皮膚潮紅，未見皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部毛發(fā)分布正常，毛發(fā)根部可見大量白色脫屑，咽充血（+），扁桃體未見腫大。不幸感染登革病毒后，應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離治療，切忌諱疾忌醫(yī)或抱有僥幸心理，瞞報(bào)疫情。少數(shù)患者表現(xiàn)為第3-5天體溫降至正常，1天后再度上升，稱為雙峰熱或馬鞍熱）2、疼痛護(hù)理：選擇舒適的體位，積極降溫，必要時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。登革熱與風(fēng)疹、麻疹的臨床表現(xiàn)有何鑒別？護(hù)理措施6、心理護(hù)理：由于高熱、皮疹、瘙癢、全身不適等癥狀，加上對疾病缺乏認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張心理，因此應(yīng)關(guān)心安慰患者，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，講解登革熱相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)后，指導(dǎo)患者及家屬采取必要的隔離措施（蟲媒隔離），減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。預(yù)防和控制預(yù)防原則：控制傳染源：隔離病人（白天防被伊蚊叮咬）（次要）切斷傳播途徑：消滅伊蚊，預(yù)防被伊蚊叮咬（重點(diǎn)）提高人群抗病力：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力積水是禍源！預(yù)防和控制預(yù)防措施：一、消滅蚊蟲孳生地。盡快清除積水，是首要措施。積水是重要的蚊蟲孳生地，要迅速發(fā)動(dòng)每家每戶清理室內(nèi)外積水，翻盆倒罐，填平洼地，疏通溝渠，特別是下水道，使蚊子無產(chǎn)卵之地。預(yù)防和控制二、殺滅成蚊。三、發(fā)動(dòng)群眾開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，搞好室內(nèi)外環(huán)境保潔，徹底消除衛(wèi)生死角，清理野外雜草，防止蚊蟲孳生。四、開展健康教育。做好登革熱防控宣傳工作，教育群眾養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，做好自身防護(hù)措施，點(diǎn)蚊香、掛蚊帳、噴涂防蚊藥水，到野外鄉(xiāng)間時(shí)應(yīng)盡量穿長袖衣服和長褲等。預(yù)防和控制五、及時(shí)就醫(yī)、報(bào)疫。不幸感染登革病毒后，應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離治療，切忌諱疾忌醫(yī)或抱有僥幸心理，瞞報(bào)疫情。甲類：2h內(nèi)乙類：6h內(nèi)丙類：12h-24h登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別病原學(xué)登革熱：登革病毒麻疹：麻疹病毒風(fēng)疹：風(fēng)疹病毒登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別

項(xiàng)目疾病傳染源傳播途徑人群易感性流行特征登革熱患者和隱性感染者蟲媒傳播人群普遍易感熱帶及亞熱帶地區(qū)，夏秋季麻疹患者飛沫傳播6個(gè)月至5歲的小兒冬春季風(fēng)疹患者，無癥狀帶毒者，先天性風(fēng)疹患者飛沫傳播，接觸傳染，母嬰傳播胎兒期即可感染，好發(fā)于1-9歲兒童溫帶，冬春季，城市高于農(nóng)村登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別

項(xiàng)目疾病發(fā)熱癥狀出疹時(shí)間出疹特點(diǎn)皮疹消退登革熱高熱骨，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，出血3-6天軀干，四肢或頭面部，壓之褪色，伴有癢感持續(xù)3-4天退疹后脫屑，色素沉著麻疹中度熱卡他癥狀，畏光，流淚，麻疹粘膜斑3-4天從耳后發(fā)際漸及前額，面，頸部，自上而下至胸，背及四肢，最后到達(dá)手掌和足底。壓之褪色出疹期為3-5天。皮疹消退有米糠樣脫屑及褐色色素沉著，1-2周后消失。風(fēng)疹低熱結(jié)合膜炎等上呼吸道癥狀1-2天首先出現(xiàn)在面部，手掌足底多無疹3天后消退，皮疹消退后多不留色素沉著，不脫屑皮疹的區(qū)別

風(fēng)疹登革熱麻疹問答1、登革熱的臨床特征是？答：起病急驟，高熱，頭痛，全身肌肉，骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、血小板減少問答2、白細(xì)胞和血小板的危急值？白細(xì)胞：<2.5*10^9/L或>28*10^9/L血小板：;<50*10^9/L問答3、血小板多長時(shí)間輸完？為什么？ 答：20分鐘。因血小板的功能隨保存時(shí)間的延長而降低，用血小板專用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。全血/紅細(xì)胞輸血器血小板輸血器謝謝！學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解登革熱的定義2、了解登革熱與麻疹，風(fēng)疹的區(qū)別3、熟悉登革熱的臨床特征4、掌握登革熱病人的護(hù)理和病情觀察病情介紹體查