醫(yī)學教程 鄧偉骨外科傷口換藥術教案

會計學1鄧偉骨外科傷口換藥術第1頁/共50頁重點與難點：重點：1、各種常用外用藥物制劑的性質及用途，

2、醫(yī)學傷口換藥的涵義3、了解換藥室的設置、配備、工作制度，嚴格無菌技術操作規(guī)范。難點：換藥是技術性較強的基本操作技術，每個病人傷口性質、局部情況、全身條件不同，不能千篇一律地采用一個模式換藥

第2頁/共50頁定義換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等第3頁/共50頁

基本原則：無菌原則

讀書報告第4頁/共50頁換藥目的觀察傷口情況，作相應處理；(縫線反應,針眼處膿腫,切口感染)保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；保持和防止傷口受損和外來感染?？偟哪康模和ㄟ^以上三點達到促進促進組織生長；傷口愈合的最終目的。讀書報告第5頁/共50頁換藥指針有異物或失去活力的組織需要清除者；需松動拔除或更換引流物者；外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者；預防傷口感染。讀書報告第6頁/共50頁常用敷料選擇

讀書報告第7頁/共50頁酒精75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。

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消毒原理：

能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內部滲入，使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。（注：表皮必須完整）讀書報告第9頁/共50頁碘伏原理：利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果較少過敏反應，不會發(fā)生皮膚燒傷。

注：對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。讀書報告第10頁/共50頁0.9％生理鹽水主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在6～8小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產(chǎn)生。讀書報告第11頁/共50頁高滲鹽水主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。讀書報告第12頁/共50頁高滲葡萄糖脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。讀書報告第13頁/共50頁凡士林紗布（油紗）提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。讀書報告第14頁/共50頁特殊敷料3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的料。0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。讀書報告第15頁/共50頁

魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。0.05％洗必汰：創(chuàng)面、傷口沖洗。利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。讀書報告第16頁/共50頁換藥次數(shù)術后無菌傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。讀書報告第17頁/共50頁常見傷口的處理

讀書報告第18頁/共50頁清潔傷口目的：觀察傷口的愈合情況，更換敷料。方法：一般在手術后3天拆除原敷料，觀察切口愈合情況及有無感染發(fā)生，用碘酒、酒精清潔消毒傷口，更換無菌紗布，用膠布固定。

第19頁/共50頁對于有皮膚缺損的傷口

缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。讀書報告第20頁/共50頁

健康肉芽色鮮紅顆粒細小接近分泌很少分布均勻易出血?？捎梅彩苛稚安?～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內有無異物、線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。讀書報告第21頁/共50頁感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微的血液滲出，這樣才有助于切口愈合。讀書報告第22頁/共50頁感染傷口：目的：充分引流，積極控制感染。原則：①早期：以充分引流濃液，每天更換敷料，必要時擴大傷口或行對口引流或多點引流；②中期：引流物開始減少，用鹽紗引流，以促進肉芽生長。③后期：限制肉芽生長，可用5%的鹽紗以減少肉芽水腫，修剪多余的肉芽，以利皮膚愈合。

第23頁/共50頁污染切口目的：密切觀察傷口情況；防止傷口感染；一旦發(fā)生感染予以及時處理。方法：傷口內在縫合時不宜過密過緊，并置入引流條。一般在術后1天即應更換敷料，連續(xù)5天，并密切觀察傷口情況。根據(jù)引流情況決定引流物的拔出時間。一旦有感染癥兆，應及時拆開部分縫線，及時分離傷口以利引流，并放置引流條。并延遲拆線時間。若發(fā)生感染則應按感染傷口處理。

第24頁/共50頁脂肪液化的切口在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強換藥。一般換好時間長，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。讀書報告第25頁/共50頁有竇道的創(chuàng)面（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。研究發(fā)現(xiàn)，術后切口感染及竇道形成之膿液進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)約有1/4～1/3合并有厭氧菌感染，故搔刮后之竇道可填入浸有滅滴靈之紗布條作引流，再配合肌注適當抗菌素及口服滅滴靈，可收到較好效果。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個月以上之腹壁竇道，可行手術切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術時可先由竇道注入美藍，沿著色方向切除竇道。讀書報告第26頁/共50頁綠膿桿菌感染的傷口特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

讀書報告第27頁/共50頁油性、糖尿病傷口對污染性油性傷口：多采用松節(jié)油洗去油漬。

DM傷口：高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長因子）

讀書報告第28頁/共50頁褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。對于骨髓炎有骨外露時的換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應隨時清除壞死組織，髓腔內可以放置紗條。經(jīng)驗方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。

第29頁/共50頁開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。

第30頁/共50頁換藥步驟揭除沾染敷料清理傷口覆蓋無菌敷料并固定第31頁/共50頁揭除敷料正確錯誤第32頁/共50頁清理傷口雙手執(zhí)鑷法第33頁/共50頁覆蓋無菌敷料固定第34頁/共50頁換藥的基本方法換藥前準備

1、充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。

第35頁/共50頁對病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應詳細了解充分準備。

2、無菌準備：一般換藥要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。

第36頁/共50頁3、操作：手取外輔料，再用鑷子取內層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護自己）。

第37頁/共50頁原則：（1）無菌原則；（2）清除失活壞死組織；（3）保持、促進肉芽生長；（4）促進傷口愈合；

換藥的基本技術：（1）樹立無菌觀念；（2）解除敷料的方法；（3）換藥物品的傳遞方法；（4）創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；（5）包扎固定方法；（6）污物敷料的處理。

4、順序：先干凈后污染，先簡單后復雜。一個病人多個傷口也是如此。

第38頁/共50頁換藥頻率

原則上輔料濕透即應換藥

1、一般傷口：首次24h內，以后每2-3天/次；

2、特殊傷口：乳房術后，3-5天/次；

3、植皮術后：7-9天/次；

4、消化道瘺：2-3天/次；

5、夏天：每天換，敷酒精紗。

第39頁/共50頁注意事項

1、無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2、開放傷術后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥，特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比較關鍵。

3、骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

第40頁/共50頁4、再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

5、對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染。

第41頁/共50頁6、對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7、油紗條不要放到創(chuàng)面上，應該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。

8、有感染的創(chuàng)面注意先做一個細菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動。

第42頁/共50頁

謝謝2015年12月讀書報告第43頁/共50頁重點與難點：重點：1、各種常用外用藥物制劑的性質及用途，

2、醫(yī)學傷口換藥的涵義3、了解換藥室的設置、配備、工作制度，嚴格無菌技術操作規(guī)范。難點：換藥是技術性較強的基本操作技術，每個病人傷口性質、局部情況、全身條件不同，不能千篇一律地采用一個模式換藥

第44頁/共50頁感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗