醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償協(xié)議（2024年版）

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償協(xié)議（2024年版）合同/協(xié)議編號(hào)：__________________

甲方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）與乙方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方因疾病或意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償義務(wù)，保障乙方的基本醫(yī)療需求，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

二、簽訂背景

鑒于乙方因疾病或意外傷害需承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方同意對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，雙方經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議。

三、合同內(nèi)容

1.乙方在發(fā)生疾病或意外傷害時(shí)，應(yīng)向甲方提供相關(guān)醫(yī)療證明和費(fèi)用清單。

2.甲方根據(jù)乙方提供的醫(yī)療證明和費(fèi)用清單，在協(xié)議約定的范圍內(nèi)對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

3.本協(xié)議的補(bǔ)償金額以乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為限，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由雙方另行協(xié)商確定。

4.甲方在收到乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)后，應(yīng)在協(xié)議約定的期限內(nèi)進(jìn)行審核并支付補(bǔ)償款項(xiàng)。

四、違約責(zé)任

1.若乙方在協(xié)議有效期內(nèi)隱瞞病情或提供虛假醫(yī)療證明，甲方有權(quán)拒絕支付補(bǔ)償款項(xiàng)。

2.若甲方未按本協(xié)議約定支付補(bǔ)償款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

3.若因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

五、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

六、其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：__________________

乙方（蓋章）：__________________

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意按照本協(xié)議約定，對(duì)乙方因疾病或意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

1.2甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、住院伙食補(bǔ)助、交通補(bǔ)助等。

1.3甲方承諾在收到乙方提交的完整申請(qǐng)材料后，按照本協(xié)議約定的程序和時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)應(yīng)確保及時(shí)、準(zhǔn)確、公平。

2.2甲方對(duì)乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)進(jìn)行審核時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策執(zhí)行。

2.3甲方應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審核制度，確保審核過(guò)程透明、公正。

三、價(jià)格支付

3.1醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)木唧w金額根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和本協(xié)議約定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

3.2甲方應(yīng)在協(xié)議約定的支付時(shí)間內(nèi)，將補(bǔ)償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。

3.3若乙方在協(xié)議期間因個(gè)人原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用增加，超出本協(xié)議約定的補(bǔ)償范圍部分，乙方自行承擔(dān)。

四、保密條款

4.1雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及履行過(guò)程中的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。

4.2未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用對(duì)方的商業(yè)秘密。

五、違約責(zé)任

5.1若甲方未按本協(xié)議約定履行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未履行部分補(bǔ)償金額的百分之一。

5.2若乙方提供虛假醫(yī)療證明或隱瞞病情，甲方有權(quán)拒絕支付補(bǔ)償款項(xiàng)，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。

5.3若因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。但一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取合理措施減輕損失。

六、爭(zhēng)議解決

6.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、協(xié)議變更與解除

7.1本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方書(shū)面同意。

7.2未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

八、協(xié)議生效與終止

8.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

8.2本協(xié)議的有效期限為_(kāi)___年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。

九、其他

9.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

9.3本協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除、終止及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說(shuō)明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1甲方有權(quán)要求乙方在申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)提供真實(shí)、完整的醫(yī)療證明和費(fèi)用清單。

1.2甲方有權(quán)對(duì)乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)進(jìn)行審核，確保補(bǔ)償?shù)暮侠硇院秃戏ㄐ浴?/p>

1.3甲方有權(quán)在協(xié)議約定的范圍內(nèi)，根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，確定補(bǔ)償金額。

1.4甲方有義務(wù)在收到乙方提交的完整申請(qǐng)材料后，按照本協(xié)議約定的程序和時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

1.5甲方有義務(wù)對(duì)乙方提供的個(gè)人資料和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。

1.6甲方有義務(wù)在協(xié)議有效期內(nèi)，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)。

2.2乙方有權(quán)在發(fā)生疾病或意外傷害時(shí)，向甲方申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

2.3乙方有義務(wù)在申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，提供真實(shí)、完整的醫(yī)療證明和費(fèi)用清單。

2.4乙方有義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)向甲方報(bào)告病情變化和醫(yī)療費(fèi)用情況。

2.5乙方有義務(wù)在協(xié)議有效期內(nèi)，遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策，合理使用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

2.6乙方有義務(wù)在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，配合甲方進(jìn)行調(diào)查和處理。

三、合作方式

3.1雙方應(yīng)通過(guò)書(shū)面形式進(jìn)行溝通和協(xié)商，包括但不限于申請(qǐng)材料提交、補(bǔ)償金額確認(rèn)、爭(zhēng)議解決等。

3.2雙方應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本協(xié)議的執(zhí)行和溝通，確保信息傳遞的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

3.3雙方應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，就本協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行討論和總結(jié)，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

3.4雙方應(yīng)共同遵守本協(xié)議約定的保密條款，不得泄露對(duì)方的商業(yè)秘密。

3.5雙方在合作過(guò)程中應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，相互支持，共同維護(hù)協(xié)議的履行。

四、合同執(zhí)行過(guò)程中的權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方在合同執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策執(zhí)行，確保補(bǔ)償?shù)暮侠硇院秃戏ㄐ浴?/p>

4.2乙方在合同執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、如實(shí)提供相關(guān)信息，配合甲方的調(diào)查和處理。

4.3雙方在合同執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)保持良好的溝通，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，確保合同的順利履行。

4.4甲方在合同執(zhí)行過(guò)程中，如有特殊情況需要變更補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)或程序，應(yīng)提前通知乙方，并取得乙方的書(shū)面同意。

4.5乙方在合同執(zhí)行過(guò)程中，如有特殊情況需要變更申請(qǐng)材料或費(fèi)用清單，應(yīng)提前通知甲方，并取得甲方的書(shū)面同意。

4.6雙方在合同執(zhí)行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說(shuō)明：

一、合同有效期限

1.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年。

1.2本協(xié)議期滿(mǎn)后，如雙方無(wú)異議，可續(xù)簽本協(xié)議。

二、合同的變更

2.1本協(xié)議的任何變更，均需經(jīng)甲乙雙方書(shū)面同意，并以書(shū)面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

2.2未經(jīng)雙方書(shū)面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議的條款。

三、合同的解除

3.1本協(xié)議在以下情形下可解除：

3.1.1雙方協(xié)商一致，簽訂書(shū)面解除協(xié)議；

3.1.2一方嚴(yán)重違約，另一方在通知違約方后____日內(nèi)未采取補(bǔ)救措施或拒絕補(bǔ)救的；

3.1.3因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，經(jīng)雙方確認(rèn)無(wú)法繼續(xù)履行的；

3.1.4本協(xié)議約定的其他解除情形。

3.2解除本協(xié)議，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理未履行完畢的義務(wù)。

四、合同終止

4.1本協(xié)議在以下情形下終止：

4.1.1本協(xié)議約定的有效期限屆滿(mǎn)；

4.1.2雙方一致同意終止本協(xié)議；

4.1.3本協(xié)議解除；

4.1.4因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，經(jīng)雙方確認(rèn)無(wú)法繼續(xù)履行的。

4.2本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理未履行完畢的義務(wù)。

五、爭(zhēng)議解決機(jī)制

5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

六、法律適用和管轄法院

6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。

6.2任何因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均應(yīng)提交合同簽訂地人民法院管轄。

七、合同效力

7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起具有法律效力。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.3本協(xié)議的任何部分無(wú)效，不影響其他部分的效力。

雙方需要準(zhǔn)備的附件：

1.乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)表；

2.乙方身份證明文件（如身份證、護(hù)照等）；

3.乙方疾病或意外傷害的診斷證明；

4.乙方醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、發(fā)票或結(jié)算單據(jù)；

5.乙方住院證明（如病床號(hào)、住院天數(shù)等）；

6.乙方相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單；

7.乙方如需交通補(bǔ)助的，提供相關(guān)交通票據(jù)；

8.乙方如需住院伙食補(bǔ)助的，提供相關(guān)證明材料；

9.甲方要求的其他與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償相關(guān)的證明材料；

10.雙方協(xié)商認(rèn)為需要提供的其他相關(guān)文件。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.甲方簽字蓋章位置：

-甲方代表（簽字）：_______