中醫(yī)診法學(xué)（中醫(yī)診斷學(xué)）

中醫(yī)診法學(xué)（中醫(yī)診斷學(xué)）目錄\h第一講緒論（一）\h第二講緒論（二）\h第三講問(wèn)診（一）\h第一章問(wèn)診\h第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法\h第四講問(wèn)診（二）\h第二節(jié)問(wèn)診的內(nèi)容\h第五講問(wèn)診（三）\h第三節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥\h第六講問(wèn)診（四）\h第七講問(wèn)診（五）\h第八講問(wèn)診（六）\h第九講問(wèn)診（七）\h第十講問(wèn)診（八）\h第十一講問(wèn)診（九）\h第十二講問(wèn)診（十）\h第十三講問(wèn)診（十一）\h第十四講望診（一）\h第二章望診\h第一節(jié)全身望診\h第十五講望診（二）\h第十六講望診（三）\h第十七講望診（四）\h第十八講望診（五）\h第二節(jié)局部望診\h第十九講望診（六）\h第二十講望診（七）\h第二十一講望診（八）\h第二十二講望診（九）\h第三節(jié)望排出物\h第二十三講望診（十）\h第四節(jié)望小兒指紋\h第二十四講舌診（一）\h第三章舌診\h第一節(jié)舌診概說(shuō)\h第二十五講舌診（二）\h第二節(jié)望舌質(zhì)\h第二十六講舌診（三）\h第三節(jié)望舌苔\h第二十七講舌診（四）\h第四節(jié)舌象分析要點(diǎn)及舌診意義\h第二十八講聞診（一）\h第四章聞診\h第一節(jié)聽聲音\h第二十九講聞診（二）\h第二節(jié)嗅氣味\h第三十講脈診（一）\h第五章脈診\h第一節(jié)脈診概述\h第三十一講脈診（二）\h第三十二講脈診（三）\h第二節(jié)正常脈象\h第三十三講脈診（四）\h第三節(jié)病理脈象\h第三十四講脈診（五）\h第三十五講脈診（六）\h第三十六講脈診（七）\h第四節(jié)脈診的臨床運(yùn)用及意義\h第六章按診\h第一節(jié)按診的方法與意義\h第三十七講按診\h第二節(jié)按診的內(nèi)容第一講緒論（一）《中醫(yī)診斷學(xué)》的內(nèi)容主要是“診法”和“辨證”，因此，我們將其分為《中醫(yī)診法學(xué)》、《中醫(yī)辨證學(xué)》兩部分來(lái)講。今天我們開始講《中醫(yī)診斷學(xué)》的緒論。首先要解釋一下什么叫做診、什么叫做斷？所謂診，就是查看和驗(yàn)證的意思，通過(guò)我們的檢查、詢問(wèn)，從而獲取各種病理信息，這就是診。什么叫做斷？斷是講分析判斷，就是辨別、判斷病情，判斷、決斷的意思。斷字詳細(xì)寫是這個(gè)樣子——“斷”，我看這個(gè)字造得很不錯(cuò)，“斷”字是什么意思？四個(gè)絞絲，這四個(gè)絞絲代表什么意思？我看就是復(fù)雜。各種復(fù)雜的病情，各種復(fù)雜的事物，復(fù)雜的矛盾，我們要把這些復(fù)雜的事物分析判斷出來(lái)，把它切割開來(lái)，旁邊一個(gè)斤字，“斤”是什么意思？斧頭。斧頭干什么用的呢？就是切斷，對(duì)它作出判斷。對(duì)復(fù)雜的病情能夠進(jìn)行判斷，所以用了這個(gè)斷字，“斷”字能體現(xiàn)中國(guó)文化，這個(gè)字造得很好。診是講的診察、檢查，辨識(shí)癥狀，收集病情資料。斷是講的分析、判斷，對(duì)病情作出辨別。診斷兩個(gè)字合起來(lái)，就是診察病情，判斷疾病，辨別證候。實(shí)際上這就講到了中醫(yī)診斷的三大主要內(nèi)容：診察病情，就是診法；判斷疾病，就是臨床各科都有一個(gè)“病”的診斷問(wèn)題；辨別證候，對(duì)病情作出“證”的判斷。這就是診斷的主要內(nèi)容內(nèi)容。什么叫“中醫(yī)診斷學(xué)”呢？中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)病情進(jìn)行診察判斷。一定要根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，在中醫(yī)理論指導(dǎo)之下，了解病情怎么樣收集，癥狀怎么樣進(jìn)行辨別，“病”和“證”里面包含什么基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī)，各種臟腑病證的歸屬，它實(shí)際上涉及很多理論問(wèn)題。如果沒(méi)有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，診斷就學(xué)不好。診斷的基本知識(shí)，有一些就是所涉及的知識(shí)，就是要死記硬背把它記下來(lái)的，比如說(shuō)各種病的癥狀、證的名稱、病癥的概念。比如為什么叫頭痛？沒(méi)有很多的解釋，頭痛就是癥狀，這樣一種表現(xiàn)就叫做頭痛，這是基本知識(shí)。還有基本技能，怎么樣詢問(wèn)病情，怎么樣診脈、察舌、望色等等，這都是技術(shù)問(wèn)題?？偟膩?lái)說(shuō)在中醫(yī)診斷學(xué)里面，應(yīng)該包括三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識(shí)、基本技能?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》這門課程，在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面，它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來(lái)學(xué)了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等等，學(xué)了基礎(chǔ)理論，要到臨床各科去，還得有一門橋梁課銜接。診斷是正確治療的前提，作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)，整天就是忙于診斷和治療，診斷就占了一半，就可以看出這門課程的重要性。一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容緒論里面要講的第一大問(wèn)題，是中醫(yī)診斷學(xué)的基本內(nèi)容。（一）診法中醫(yī)診斷學(xué)有四大內(nèi)容，第一個(gè)內(nèi)容就是診法。剛才講到，所謂診法就是中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法，也叫做“四診”。四診就是望、聞、問(wèn)、切。第一個(gè)是望診，就是通過(guò)醫(yī)生的眼睛去看病人的神、色、形、態(tài)、舌象、排出物、小兒指紋等等這些內(nèi)容，這就是望診的主要內(nèi)容。第二個(gè)是聞診，又分為兩個(gè)部分，一是用耳朵去聽，聽病人發(fā)出的各種病理聲音；二是用鼻子去嗅，聞病體有什么氣味，嘔吐物、排泄物有什么氣味，病室里面有什么氣味。第三個(gè)是問(wèn)，就是詢問(wèn)病人的自覺(jué)痛苦和各種病史等等情況。第四個(gè)是切診，切診里面最主要的，中醫(yī)最具特色的是脈象，除了按脈以外，還包括按其他的部位，按胸腹、按肌膚、按四肢等等。這就是望、聞、問(wèn)、切，中醫(yī)過(guò)去把它稱為“四診”。實(shí)際上就我來(lái)看不是四診，醫(yī)生的幾大感官眼、耳、口、鼻、手，全都用上了。就是用口去問(wèn)，用眼睛去看，用鼻子去聞，用耳朵去聽，用手去按。如果按醫(yī)生的感官來(lái)說(shuō)，實(shí)際應(yīng)該是五診。而習(xí)慣一直把它稱為四診。如果按照我們的教材，現(xiàn)在把它分成了六章，首先是舌診，因?yàn)楹芡怀觯瑑?nèi)容也很多；脈診，中醫(yī)診脈很有特色，內(nèi)容也很多，把這兩部分內(nèi)容單獨(dú)拿出來(lái)，各自作為一章，所以教材就分為六章了。診法里面包括了六章，能不能叫六診呢？不應(yīng)叫六診，還是只有望、聞、問(wèn)、切四診。實(shí)際上，眼、耳、口、鼻、手，應(yīng)該是五個(gè)診法，和西醫(yī)相比較，西醫(yī)是問(wèn)診加視、觸、叩、聽，西醫(yī)沒(méi)有用鼻，沒(méi)有用嗅覺(jué)，中醫(yī)有用嗅覺(jué)，這是一個(gè)比較特殊的地方。這就是中醫(yī)診法的主要內(nèi)容。（二）診病第二個(gè)是診病。診病也叫做辨病，就是對(duì)疾病的病情進(jìn)行判斷，判斷是哪一種疾病，最后要給它一個(gè)病名，診斷出來(lái)是個(gè)什么病。比如瘧疾、痢疾、肺癰、癇病、消渴，請(qǐng)大家注意，我這些用語(yǔ)都是規(guī)范性的用語(yǔ)。癇病過(guò)去叫做癲癇，我們不能叫癲癇，癲和癇應(yīng)該是兩種不同的疾病。癲和狂也是不同的疾病，癇病，癇就是癇，按照中醫(yī)的觀點(diǎn)，不能叫癲癇。比如婦科的滑胎、痛經(jīng)；小兒科的麻疹、夏季熱；外科的紅絲疔、乳癖（乳癖相當(dāng)于西醫(yī)講的乳腺小葉增生）、膿皰瘡、牛皮癬；肛腸科的內(nèi)痔、外痔；骨傷科的股骨骨折；耳鼻喉科的白喉；眼科的聚星障等等，這些名稱都叫做病名。病名是什么意思呢？實(shí)際上病名是對(duì)某一種病，給它一個(gè)名稱，它代表了這種病的全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律。瘧疾，它代表瘧疾這種病的全過(guò)程，它有什么特點(diǎn)和規(guī)律；麻疹，它的特點(diǎn)和規(guī)律是什么？對(duì)全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律所做的概括，并且抽象出來(lái)，給這種特點(diǎn)和規(guī)律一個(gè)名稱。比如有這樣一種表現(xiàn)：一個(gè)小孩，發(fā)燒兩三天以后，全身出現(xiàn)疹點(diǎn)，然后疹點(diǎn)消退，這樣一種表現(xiàn)，醫(yī)生給它一個(gè)名稱，抽象出一個(gè)名稱，叫做麻疹。什么叫紅絲疔？在手上、腳上出現(xiàn)一條紅線，有疔瘡的特點(diǎn)的這種表現(xiàn)，把它抽象成名稱就是紅絲疔。所以病名代表了這種病全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，請(qǐng)大家注意“全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律”。實(shí)際上要把“病”字弄懂也不太容易。先看一下廣義的疾病概念，一般概念越廣的概念，越難下定義，比如說(shuō)“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一個(gè)人就寫過(guò)一篇文章，他說(shuō)“我不是人”，為什么他說(shuō)“我不是人”呢？他說(shuō)“人”的定義是什么？人是能夠直立行走、具有思維活動(dòng)、能夠制造工具的一種高等動(dòng)物。他說(shuō)他是高等動(dòng)物這是對(duì)的，但是他受傷了，躺在床上不能直立行走，所以他不是人；“十年浩劫”的時(shí)候，他不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒(méi)有自己的獨(dú)立思維；他說(shuō)這一輩子沒(méi)有制造過(guò)工具，穿的衣服、吃飯用的碗、寫字用的筆、睡的床鋪，都不是他自己制造的，他這一輩子沒(méi)有制造過(guò)工具，所以他說(shuō)“我不是人”。這個(gè)例子說(shuō)明什么問(wèn)題？“人”好像我們每天都看得到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給“病”或者“疾病”下個(gè)定義也很不容易，什么叫疾??？中醫(yī)過(guò)去怎么說(shuō)的？認(rèn)為陰陽(yáng)平衡就是健康，陰陽(yáng)不平衡了，陰陽(yáng)關(guān)系被打破了，這就是疾病。陰平陽(yáng)秘，相互協(xié)調(diào)，這是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康的。陰平陽(yáng)秘打破了，陰陽(yáng)不平衡了，這就是疾病。這個(gè)概念很抽象。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論，健康是一種在軀體、精神和社會(huì)上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上沒(méi)有病，精神上也沒(méi)有痛苦，有良好的社會(huì)適應(yīng)能力，這就是健康。疾病是和健康是相對(duì)的。世界衛(wèi)生組織這一段話，就給現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式下了一個(gè)新的定義。原來(lái)是純生物醫(yī)學(xué)模式，人體有沒(méi)有病，就只看形體上有什么改變，找到病原體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，把精神因素、社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。現(xiàn)在提到了軀體、精神和社會(huì)三方面，這是個(gè)什么樣的醫(yī)學(xué)模式呢？即“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上，這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來(lái)，仍然不完整。為什么不完整呢？中醫(yī)還要加上“自然”，人與天地相應(yīng)，天人合一，受到自然環(huán)境的影響，不單單是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)觀點(diǎn)，應(yīng)該是“生物-心理-社會(huì)-自然”醫(yī)學(xué)模式。從這里也可以看出，中醫(yī)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有它的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應(yīng)該說(shuō)是在致病因素的作用之下，機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，就是陰平陽(yáng)秘遭到破壞；陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)發(fā)生障礙，所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確，現(xiàn)在又提出一個(gè)“亞健康”狀態(tài)，亞健康，是指除了健康、疾病以外，中間的一種狀態(tài)。什么是亞健康呢？對(duì)于亞健康，有人說(shuō)中醫(yī)的“證”就是亞健康，我看這個(gè)說(shuō)法也不對(duì)，為什么？到了“亡陽(yáng)”的時(shí)候還能是亞健康？不對(duì)吧。說(shuō)有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能是亞健康，心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多，但是不能說(shuō)“證”就是亞健康，“證”并不等于亞健康。什么是亞健康？這個(gè)問(wèn)題也值得討論。我上次在北京參加一個(gè)會(huì)，有個(gè)亞健康的課題，就在選擇什么是亞健康的問(wèn)題上感到很困難。為什么感到很困難？只有100萬(wàn)經(jīng)費(fèi)，用這100萬(wàn)去調(diào)查什么是亞健康，當(dāng)然亞健康調(diào)查就不是問(wèn)詢10個(gè)、8個(gè)人，要對(duì)千上萬(wàn)的人，甚至對(duì)幾萬(wàn)人進(jìn)行調(diào)查，才能夠確定。亞健康的定義怎么確定呢？某個(gè)人到底是疾病，還是健康，還是亞健康，100萬(wàn)，若只調(diào)查1萬(wàn)個(gè)人的話，每個(gè)人平均100元。100元要分辨某人是疾病，還是健康，還是亞健康，用這100元錢作檢查，恐怕作不了什么檢查，所以經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我就給他們提出，什么是亞健康？就是：健康減疾病，等于亞健康。怎么確定這個(gè)人是不是健康呢？我跟他們說(shuō)，什么是健康？“吃飯唪唪香”，脾胃功能好，能吃，這是一個(gè)表現(xiàn)；“一覺(jué)到天光”，睡覺(jué)睡得好，晚上一躺在床上就睡著了，一覺(jué)到天亮才醒來(lái)；“干活有力量”，睡得好，工作的時(shí)候精神飽滿，精力充沛；“笑容掛臉上”，精神狀態(tài)也很好，沒(méi)有什么思想包袱、憂郁、壓力，整天笑呵呵的；“性舒二便暢”，大小便舒暢；“檢查無(wú)異?！?，檢查血壓正常，心功能、心電圖等等各種檢查沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么病。你說(shuō)這個(gè)人是不是健康？我建議用這幾句話概括，這就是健康先把健康的人確定下來(lái)，將調(diào)查的樣本數(shù)，就是總?cè)藬?shù)減去健康，再減去疾病，剩下來(lái)的就是亞健康。明明知道他的心臟有問(wèn)題，他的血壓有問(wèn)題，尿糖升高，明顯有病，把這部分病人篩掉。剩下來(lái)的，檢查沒(méi)有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的一些不適，這種人我說(shuō)就是亞健康。所以對(duì)“疾病”這兩個(gè)字，真正要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚不是很容易。就像講“人”一樣，籠籠統(tǒng)統(tǒng)地講，疾病就是陰陽(yáng)失衡，邪正相爭(zhēng)，氣機(jī)不利，而出現(xiàn)了各種病理變化。這是一個(gè)非?；\統(tǒng)的概念。瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等這些病名，都是對(duì)某種疾病全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律的概括。全過(guò)程的“特點(diǎn)”，包括特殊的病因、主要臨床表現(xiàn)與“規(guī)律”、病機(jī)演變趨勢(shì)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等病理概括。對(duì)這些特點(diǎn)、規(guī)律下一個(gè)結(jié)論就是病名，這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么？是根據(jù)它特殊的、全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出，是具體的病名，我們要討論的所謂“診病”，實(shí)際上是要診出每一個(gè)具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)地說(shuō)某人是有病還是沒(méi)有病。剛才講了，是不是有病，也不是很容易就判斷得出來(lái)的。但是我們作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更不能簡(jiǎn)單地說(shuō)某人是有病還是無(wú)病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出是種什么病。具體的病，是講全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，希望大家把握這9個(gè)字：“全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律”。這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對(duì)每一個(gè)病作出結(jié)論、判斷清楚。但診病也屬于診斷的內(nèi)容，也是中醫(yī)診斷應(yīng)該了解的知識(shí)。（三）辨證第三個(gè)是辨證，這是中醫(yī)最具特色的。辨證，就是要辨別證候，確定證名。辨別患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等等這些證候進(jìn)行辨別，確定一個(gè)證名，比如根據(jù)惡寒發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛身疼、脈浮等證候，辨出來(lái)是個(gè)什么證。像痰熱壅肺證、肝郁脾虛證、營(yíng)分證、脾腎陽(yáng)虛證、膀胱濕熱證、瘀阻腦絡(luò)證，這都是證，并且是證名，而不是證候。辨別證候，確定證名。什么是證名？證名和前面講的具體的病名有什么不一樣？具體的病名是講的“全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律”。而我們現(xiàn)在講的“證”，這個(gè)證名是講的什么？是講病變當(dāng)前階段的病位、病性。那個(gè)“病”是全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，這個(gè)“證”是當(dāng)前階段的病位和病性。上面提到的“痰熱壅肺證”，有沒(méi)有病位、病性？它的病位是什么？肺，病性是什么？痰和熱?！案斡羝⑻撟C”病位在肝和脾，性質(zhì)是氣郁和氣虛，是不是？有病位和病性。而前面講的麻疹、紅絲疔、癇病，病名中有具體的病位和病性嗎？有的有病性，有的有病位，有的有病位沒(méi)有病性，有的有病性沒(méi)有病位。麻疹主要是根據(jù)癥狀來(lái)命名的，并不是講當(dāng)前階段的病位和病性。所以，證名和病名其概念是不一樣的，“證”強(qiáng)調(diào)的是“當(dāng)前階段的病位病性”，要注意把握這9個(gè)字。剛才還講到一個(gè)“證候”，什么叫做證候呢？比如說(shuō)痰熱壅肺，這是一個(gè)證名，怎么知道是痰熱壅肺呢？它有一類臨床表現(xiàn)，一定有咳嗽、吐黃稠痰、脈滑數(shù)、苔黃膩、氣喘等癥狀，這些癥狀我們把它叫什么？叫做證候。所以“證候”是“證”的外候，是“證”的表現(xiàn)，痰熱壅肺是醫(yī)生作的一個(gè)結(jié)論，根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，診斷出來(lái)這是痰熱壅肺證。膀胱濕熱證，有小便赤、數(shù)、澀、痛，發(fā)熱，脈數(shù)，這樣一類表現(xiàn)，這些表現(xiàn)我們把它叫什么？叫做證候。因此，證和證候是不是一個(gè)概念呢？嚴(yán)格地說(shuō)，不是一個(gè)概念。證候講的是一些表現(xiàn)、證的外部表現(xiàn)，而這個(gè)證是根據(jù)這些證候辨出來(lái)的。病人有外傷病史、頭部刺痛、頭暈、舌質(zhì)上有紫暗色的斑點(diǎn)、脈澀，這是什么？這是表現(xiàn)吧。根據(jù)這些表現(xiàn)可以辨出來(lái)，它的病位在哪個(gè)地方？病性是什么？給它一個(gè)名稱、一個(gè)結(jié)論，可以診斷為瘀阻腦絡(luò)證。所以證名和證候在這個(gè)地方，概念不完全相同。但是，我們?cè)S多書上這兩個(gè)概念是混著用的。有時(shí)把辨證說(shuō)成是辨證候，認(rèn)為證候就是證，其實(shí)應(yīng)該把它們區(qū)分開來(lái)。還有一個(gè)名稱叫做“證型”，現(xiàn)在經(jīng)常講什么型、什么證型，脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝陽(yáng)上亢證，這些叫證型。證型和證名有什么不一樣呢？證型實(shí)際上也是個(gè)證名，是將那些典型、規(guī)范、常見的證稱為證型。證型的概念實(shí)際上是西醫(yī)的，“型”這個(gè)概念是從西醫(yī)那里引過(guò)來(lái)的，什么叫做型？型是模型，工廠里面叫做鑄造車間，把鐵水倒在模子里面，那模子是現(xiàn)成的。做磚，用一個(gè)框框把它框起來(lái)，多寬多高多長(zhǎng)，把泥放進(jìn)去，這就是個(gè)型。中醫(yī)辨證嚴(yán)格地說(shuō)，不是固定的型，不能按模型來(lái)辨。但是這些常見的、典型的、規(guī)范的證，我們可以把這個(gè)證名叫做證型。（四）病案第四個(gè)內(nèi)容，病案。中醫(yī)診斷學(xué)的第四部分內(nèi)容就是病歷，病歷過(guò)去叫做病案，或者叫做診籍。實(shí)際上病歷就是對(duì)診療情況的書面記錄，把診斷治療的情況用書面記錄下來(lái)。病歷包括這幾個(gè)內(nèi)容：必不可少的一個(gè)是病情；第二個(gè)是病史；第三個(gè)是診斷；第四個(gè)是治療。這四部分內(nèi)容合在一起，我們叫做病歷。中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容有四大部分，四大內(nèi)容就是診法、診病、辨證、病歷。重點(diǎn)又在診法和辨證這兩部分。診病是臨床各科要討論的，病歷更是針對(duì)具體病人，是學(xué)了臨床各科以后才用到的，但是我們?cè)\斷要講到這部分內(nèi)容。（五）病、癥、證的關(guān)系剛才講到的重點(diǎn)，要把它重復(fù)一下。診斷可以說(shuō)就是圍繞三個(gè)字：癥、病、證。癥也叫癥狀，實(shí)際上現(xiàn)在又把它分為兩部分，一部分叫癥狀，一部分叫體征?！鞍Y”字中醫(yī)歷來(lái)就有，“征”字中醫(yī)歷來(lái)也有，但是把它稱為癥狀、體征，這就是結(jié)合了西醫(yī)才這樣提的。癥狀是講的什么呢？我們給它下定義的時(shí)候，一般是講病人主觀體會(huì)的痛苦或者不適，頭暈、耳鳴、惡心、胸悶、惡心，這些只有病人才能體會(huì)得到，“哎呀，我現(xiàn)在頭好暈”，大家知道他這樣頭暈嗎？不知道，只有他自己才能體會(huì)得到，“胸悶很厲害”，也只有病人自己才能體會(huì)得到。體征是講醫(yī)生，當(dāng)然病人自己也可能發(fā)現(xiàn)的異常改變，比如說(shuō)舌苔黃、脈數(shù)、脈澀、面色蒼白，醫(yī)生、病人、其他人可以發(fā)現(xiàn)的這種病理改變叫做體征。由于有的病情表現(xiàn)，既是病人自覺(jué)的感覺(jué)，也是別人能看得到的，所以又可以把癥狀和體征合在一起籠統(tǒng)的稱為“癥”。比如說(shuō)咳嗽，咳嗽是自己的一種感覺(jué)吧，別人也聽到他咳嗽了，你說(shuō)咳嗽是癥狀還是體征呢？可以說(shuō)它既是癥狀，也是體征。因此癥狀、體征可以不嚴(yán)格區(qū)分，籠統(tǒng)的稱為癥狀，簡(jiǎn)稱為癥。這些癥狀、體征，這個(gè)癥，只是疾病的現(xiàn)象，不是本質(zhì)。頭暈，它的本質(zhì)是什么？光有一個(gè)頭暈，什么問(wèn)題也確定不了，只知道病在頭上面。胸悶，胸部有病，不知道什么問(wèn)題。所以癥狀是現(xiàn)象，不是本質(zhì)。但是癥狀，是病、證的一種客觀反映，他患的是什么病、什么證，醫(yī)生怎么知道的？憑什么說(shuō)他是某某證？為什么說(shuō)他是這一個(gè)??？根據(jù)什么？根據(jù)的就是癥狀。所以它是病和證的客觀反映，是辨病、辨證的主要依據(jù)。三句話，癥第一個(gè)是現(xiàn)象；第二個(gè)是客觀反映；第三個(gè)是依據(jù)，癥是這樣的意思。什么是言字旁的證？實(shí)際上古代的這個(gè)證和現(xiàn)在的癥，這兩個(gè)證、癥，都是沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)別的。已經(jīng)講過(guò)，證是講病變中機(jī)體整體反應(yīng)的階段性病理本質(zhì)。病和證不相同的地方，證是講機(jī)體的一種整體反應(yīng)狀態(tài)，某個(gè)階段、當(dāng)前階段存在一個(gè)什么狀態(tài)？全身是什么狀態(tài)？證是由病位和病性等證素決定的。這個(gè)地方出了一個(gè)新的概念“證素”，這個(gè)概念是我在2003年2月28號(hào)確定下來(lái)的一個(gè)新概念。證素，什么是證素？就是講病位和病性，心、肝、脾、肺、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱，這是病位吧；氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣滯、血瘀、痰、飲、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，這是病性。這些病位和病性，是構(gòu)成證的要素。比如說(shuō)肝膽濕熱證，由哪幾個(gè)證素構(gòu)成的？病位的肝和膽，病性的濕和熱，肝、膽、濕、熱這四個(gè)證素構(gòu)成了一個(gè)證名。膀胱濕熱證是膀胱的病位加上濕、熱；小腸濕熱證是小腸的病位加上濕、熱；脾腎陽(yáng)虛證是陽(yáng)虛加上脾、腎。脾、腎、陽(yáng)虛、濕、熱等等，都是病位、病性，都是辨證的基本要素，所以叫做證素。什么叫證素？構(gòu)成證的基本要素，是辨證要素的簡(jiǎn)稱。就像我們身邊物質(zhì)，各種物質(zhì)是由什么構(gòu)成的？從化學(xué)上來(lái)說(shuō)就是由各種元素構(gòu)成的。氫、氧、鈉構(gòu)成氫氧化鈉，我們把氫、氧、鈉叫化學(xué)元素。心、肝、痰、瘀等叫做辨證要素，簡(jiǎn)稱證素，就是病位和病性，是當(dāng)前階段的病理本質(zhì)。病是什么呢？剛才已經(jīng)講過(guò)，是對(duì)疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括。病和證二者，一個(gè)是當(dāng)前階段的，一個(gè)是全過(guò)程的；一個(gè)是講當(dāng)前階段的病位、病性，一個(gè)是講全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，認(rèn)識(shí)的角度不一樣。于是，一個(gè)病存在著若干個(gè)證，而一個(gè)證又可以見于若干種病，因此就有同病異治、異病同治。病同證不同，或者是證同病不同，有這樣的不同概念。廣義的疾病，自然就包括了癥、病、證。二、中醫(yī)診斷的基本原理中醫(yī)為什么能夠診出疾病來(lái)？為什么能夠辨出病情來(lái)？這就是診斷的原理。中醫(yī)診斷的原理，其理論基礎(chǔ)是建立在人是一個(gè)有機(jī)的整體，有機(jī)體的各個(gè)部分是相互作用的，局部和整體的病理是密切相關(guān)的。疾病過(guò)程中存在著因果關(guān)系，痰飲停聚，可以導(dǎo)致氣滯，氣滯以后又可以導(dǎo)致血瘀，血瘀以后又可以導(dǎo)致陽(yáng)虛，這就是一種因果轉(zhuǎn)變的過(guò)程。中醫(yī)診斷就是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的。中醫(yī)診斷學(xué)有基本理論，什么基本理論？人是一個(gè)有機(jī)的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過(guò)程存在著因果轉(zhuǎn)化、因果關(guān)系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面的這一段話：“以我知彼，以表知里，以觀過(guò)與不及之理，見微得過(guò)，用之不殆?！边@段話代表了中醫(yī)診斷的基本原理。什么叫“以我知彼”？就是“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測(cè)到內(nèi)部。“以觀過(guò)與不及之理”，觀察它是正常的，是超過(guò)了的，還是虧虛了的?！耙娢⒌眠^(guò)”，見到一些微細(xì)的變化，就能夠知道它出現(xiàn)了什么問(wèn)題。“用之不殆”，用這種方法去分析、認(rèn)識(shí)疾病，是不會(huì)有錯(cuò)的。這一段話，實(shí)際上是把中醫(yī)診斷學(xué)的三大原理都講了，講了三個(gè)：一個(gè)是從外看內(nèi)，以表知里是不是“司外揣內(nèi)”？“見微得過(guò)”，是不是“見微知著”？“觀過(guò)與不及”就是要進(jìn)行對(duì)比，“揆度奇恒”吧。司外揣內(nèi)，見微知著，揆度奇恒，這三句話，包括了三個(gè)意思。（一）司外揣內(nèi)司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)部?！八就狻本褪峭ㄟ^(guò)觀察外部的病理現(xiàn)象，“揣內(nèi)”就是推測(cè)內(nèi)臟的病理變化。通過(guò)外部的病理現(xiàn)象，來(lái)推測(cè)內(nèi)臟的病理本質(zhì)，從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然，反過(guò)來(lái)說(shuō)，知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么會(huì)出現(xiàn)這種癥狀呢？如果知道這個(gè)病人有腎虛，腎虛以后為什么會(huì)腰酸、耳鳴？自然就可以解釋這些癥狀了。知其內(nèi)可以解釋顯現(xiàn)于外部的癥狀，知道了外部的癥狀，就可以推測(cè)其內(nèi)部患了什么病證。從外面可以測(cè)知內(nèi)部，而內(nèi)部有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這個(gè)原理，在《靈樞·本臟》篇里面講：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā芬仓v：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，要知道其內(nèi)部有什么問(wèn)題，就要觀察其外部；“診于外者，斯以知其內(nèi)”，診察外部的目的，就是為了知道其內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來(lái)。這樣一種認(rèn)識(shí)過(guò)程，相當(dāng)于《控制論》里面的“黑箱”理論?！昂谙洹?，教材上用了這個(gè)概念，要對(duì)黑箱作一下解釋。黑箱，這是控制論上面的一個(gè)說(shuō)法。嚴(yán)格地說(shuō)，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說(shuō)是一個(gè)“灰箱”?！鞍紫洹笔鞘裁匆馑寄?？就是把箱子打開來(lái)看，里面放了什么金銀財(cái)寶，清清楚楚，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P(guān)著，讓你猜這里面到底放的是什么東西。中醫(yī)診病既不是完全的“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”理論。如果直接打開箱子，醫(yī)學(xué)上可以用解剖的方法，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭??？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法，也就是“白箱”的辦法。這種打開黑箱的辦法有好處，什么好處呢？能夠一目了然，非常清楚。但是，當(dāng)打開的時(shí)候，里面的生理狀態(tài)、正常狀態(tài)，就遭到了破壞，或者說(shuō)病人要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)、功能遭到了破壞。還有些東西是打不開的，比如說(shuō)整個(gè)地球。地震，這里為什么會(huì)鬧地震？打開地球看一看里面發(fā)生了什么問(wèn)題。打不開，只能夠從外部去推測(cè)。我們的頭、大腦出了什么問(wèn)題，都能把它打開嗎？當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來(lái)一些，用CT、核磁共振看看里面是什么問(wèn)題。但是有時(shí)打不開，把腦子一打開，里面就出問(wèn)題了、破壞了。所謂“黑箱”辦法，就是通過(guò)外部給它輸入一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過(guò)輸入和輸出的關(guān)系，來(lái)推測(cè)里面是什么問(wèn)題。中醫(yī)的診斷，實(shí)際上也就是通過(guò)輸一個(gè)信號(hào)進(jìn)去，看它輸出了什么表現(xiàn)，病人表現(xiàn)為發(fā)熱、面赤、舌紅、苔黃、脈數(shù)，就知道這里面是熱證，就是通過(guò)這些現(xiàn)象，而不是打開來(lái)看。第一個(gè)原理，司外揣內(nèi)。（二）見微知著中醫(yī)診斷的第二個(gè)原理，叫做見微知著。通過(guò)微小的變化，而測(cè)知整體的情況。在只有一點(diǎn)點(diǎn)變化，還沒(méi)有釀成大禍，沒(méi)有出現(xiàn)全身性的變化，就可以由微小的變化來(lái)推測(cè)可能會(huì)有什么問(wèn)題。由于人體是個(gè)有機(jī)的整體，每一內(nèi)部臟器和體表、官竅是相互聯(lián)系的。心有病，可以反映到舌頭上面來(lái)；肝有病，可以反映到眼睛上面來(lái)。通過(guò)這些微小部位、微小的變化來(lái)推測(cè)。中醫(yī)診斷中有很多通過(guò)局部分析整體的方法，比如說(shuō)面部分候，把一個(gè)面部分候于各個(gè)部位，心肝脾肺腎都在面部可以看得出來(lái)，這是不是一個(gè)典型的見微知著？一個(gè)面部就可以看到全身，甚至一個(gè)鼻子、一個(gè)耳朵都可以看得出來(lái)。比如說(shuō)耳朵，就像一個(gè)倒置的胎兒，通過(guò)耳朵就可以看出整個(gè)人體的狀況怎么樣，測(cè)知人體的情況。舌上面，把舌分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪也是?，F(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)影像學(xué)上面的全息攝影術(shù)來(lái)的，就是把一張相片剪成很碎很碎的小塊，每一個(gè)小塊的相片里面都可以洗出一個(gè)整體的相片來(lái)，叫做全息攝影。我們中國(guó)有個(gè)人叫做張穎清，現(xiàn)在在山東大學(xué)，創(chuàng)立了生物全息論。他舉了很多例子，一棵樹與一片樹葉，樹葉的形狀和整棵樹的形狀基本相同；一匹斑馬，它每個(gè)部分的斑紋數(shù)是相等的，每一個(gè)斑紋可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。剛才講到中醫(yī)的很多診法，一個(gè)眼睛可以包括整個(gè)全身的信息，一個(gè)寸口診脈，寸、關(guān)、尺三部九候，就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小了的影像。實(shí)際上這個(gè)理論應(yīng)用得很廣泛，我們現(xiàn)在講的DNA、基因克隆，那不都是一個(gè)全息現(xiàn)象嗎？一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)動(dòng)物，一顆麥子、一粒谷子可以長(zhǎng)成禾苗，一個(gè)局部里面包括了整個(gè)生物信息。中醫(yī)講診法，為什么舌診能夠看出全身的病呢？眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應(yīng)該說(shuō)就是一種生物全息原理。（三）以常衡變第三個(gè)原理是以常衡變。什么叫以常衡變？就是根據(jù)《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》里面講的：“五色脈變，揆度奇恒。”什么叫做“揆度”？“揆”，講的是推測(cè)、揣度、估量、猜測(cè)，“度”，講的是度量。奇恒，奇就是講不正常，恒是講正常。推測(cè)事物的正常或不正常，比較一下這個(gè)人正常不正常，這就是揆度奇恒。揆度奇恒是中醫(yī)診斷的一個(gè)原理，中醫(yī)診病并沒(méi)有什么“金標(biāo)準(zhǔn)”，不是根據(jù)絕對(duì)的數(shù)據(jù)，而是從比較中分析正?；虿徽！２幌裎麽t(yī)的血壓是118或86mmHg，做化驗(yàn)的時(shí)候測(cè)一種成分，鈉離子、鈣離子多少毫克，并沒(méi)有這么一個(gè)精確的數(shù)量，而是通過(guò)互相比較，看看這個(gè)人的臉色，今天面色有點(diǎn)白，精神不太好，揆度正常和不正常，就是通過(guò)觀察比較，在認(rèn)識(shí)正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過(guò)、不及的異常變化。這個(gè)人是正常的，一比較發(fā)現(xiàn)，另外一個(gè)有點(diǎn)不正常了，太過(guò)或者不及了，從而認(rèn)識(shí)事物的本質(zhì)和變動(dòng)的程度。比如我們講望神，中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)望神，這個(gè)“神”怎么樣去衡量？生理的神、得神是多少??？到了100就是得神？99就是不得神、少神？得神、失神、少神是比較出來(lái)的，模糊、抽象出來(lái)一個(gè)總的概念。又比如說(shuō)“年輕”，年輕的標(biāo)準(zhǔn)是什么？有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有？沒(méi)有年輕的金標(biāo)準(zhǔn)，如果說(shuō)20歲的人是年輕的話，那19歲是不是年輕呢？18歲比19歲的呢？5歲比20歲的呢？誰(shuí)年輕??？能夠說(shuō)21歲就不年輕了嗎？假如說(shuō)60歲算老的話，那么30歲，你說(shuō)是年輕還是老？所以這些都是比較的、相對(duì)的概念，這就叫做揆度奇恒，就是以常衡變。望面色蒼白、淡白、白、晦暗、萎黃，這都是比較得來(lái)的。這些癥狀是應(yīng)該要客觀化，但是要考慮到周圍各種環(huán)境，要考慮到他的年齡、職業(yè)等等，要考慮到相對(duì)的多少，而沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的數(shù)值。我們是黃種人，黃到多少是正常的黃，超過(guò)了一點(diǎn)都不正常？減少了一點(diǎn)都不正常？不是那樣的，是相對(duì)、比較來(lái)的，看舌頭等等，都是這樣。脈搏，一般每分鐘跳72次左右，80到90次，這都是正常的。90次以上可以說(shuō)稍微快了一點(diǎn)，100次以上就是數(shù)脈，120次以上可以稱為疾脈，是一個(gè)相對(duì)的概念，這都是揆度奇恒。三個(gè)原理：司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變。這就是《內(nèi)經(jīng)》講的從我知彼，從表知里，見微知著觀察太過(guò)、不及之理。第二講緒論（二）三、中醫(yī)診斷的基本原則中醫(yī)診斷的原則，也是三點(diǎn)。（一）整體審察第一個(gè)原則是整體審察。何謂整體審察？整體觀念是中醫(yī)的一個(gè)特點(diǎn)，人體是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。對(duì)于復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)識(shí)、進(jìn)行分析，那就必須從整體上進(jìn)行研究，不能切割開來(lái)。中醫(yī)診病的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)要整體診察，而不是只看到一點(diǎn)，不是找“金標(biāo)準(zhǔn)”。中醫(yī)診斷的原理和原則，和西醫(yī)有很大的不同?，F(xiàn)在許多研究做動(dòng)物試驗(yàn)，到實(shí)驗(yàn)室里面去做一個(gè)指標(biāo)，說(shuō)這就是什么問(wèn)題，這是腎陽(yáng)虛、脾氣虛，這是肝氣郁結(jié)，符不符合中醫(yī)的整體觀念？中醫(yī)的整體觀念，判斷“證”，絕不是從這一個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷的，是根據(jù)整體來(lái)判斷的。所謂“整體”，有這么三層含義。第一層含義，病變是相互影響、聯(lián)系的。強(qiáng)調(diào)的是局部和整體，局部的病變可以影響到全身，精神刺激可以導(dǎo)致氣機(jī)乃至形體的變化，精神因素可以導(dǎo)致氣和形的變化。臟腑的病變可以導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)的失調(diào)、精神活動(dòng)的改變，任何疾病都具有整體性。前面舉的幾個(gè)例子，總的意思，都是說(shuō)不要孤立地看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)?，F(xiàn)在有好多的研究就不是這樣，作研究的人根本就沒(méi)看過(guò)病人，就是別人抽出來(lái)一點(diǎn)血，他做了實(shí)驗(yàn)，找了個(gè)什么指標(biāo)出來(lái)，就得出最后的結(jié)論，這個(gè)病人是什么？他根本就沒(méi)了解病情。所以不符合整體觀念。第二層含義，要全面收集病情資料。包括起因、病史、各種痛苦不適、各種病理改變，包括精神、飲食、睡眠、二便、習(xí)慣、喜惡、氣候環(huán)境等等。這些因素在西醫(yī)學(xué)看來(lái)好像沒(méi)有多大意思，吃飯吃得好不好，和他患的病沒(méi)有多大關(guān)系；睡覺(jué)睡得好不好，對(duì)診斷病來(lái)說(shuō)也沒(méi)有多大意義；病人的習(xí)慣，我們湖南人喜歡吃辣椒，這和疾病沒(méi)有關(guān)系；西北地區(qū)、沙漠地帶比較干燥，和患的病不存在關(guān)系，不認(rèn)識(shí)這些。而中醫(yī)診病的時(shí)候，這些因素都是不可少的，所以要全面收集病情，這些病情就包括了整體觀念在里面，要有整體的思想，疾病和地域環(huán)境、氣候、習(xí)慣、飲食、喜惡等等都有關(guān)系，還有體質(zhì)、家庭狀況、周圍環(huán)境、職業(yè)、氣候等等。第三個(gè)意思，全面分析，綜合判斷。不是抓住一點(diǎn)，而是要全面收集，病情有隱蔽的，有顯露的，有真相，有假象，有本質(zhì)，有現(xiàn)象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部癥狀，有的是整體癥狀等等，要把這些因素綜合起來(lái)分析，從而辨出是什么“證”。如果不綜合起來(lái)看，只看到某一個(gè)局部，那就不是整體觀念。所以整體觀念、整體審察，強(qiáng)調(diào)了三個(gè)意思，要認(rèn)識(shí)到各種病理變化是可以互相影響的，在收集病情的時(shí)候要全面收集，在分析病情的時(shí)候也要全面、整體地看。（二）診法合參第二個(gè)原則是診法合參。所謂診法合參，是要用望、聞、問(wèn)、切各種診察方法綜合收集病情，這種診察方法并不排除我們現(xiàn)在能夠借助的一些檢測(cè)手段來(lái)收集病情。為什么要合參呢？因?yàn)橥⒙?、?wèn)、切是從不同的角度來(lái)收集病情，耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能夠互相代替。閉目塞聽，耳朵不聽、眼睛不看，單純憑脈怎么行。如果是個(gè)盲人、一個(gè)聾啞人，他當(dāng)醫(yī)生能當(dāng)?shù)煤脝?？眼睛看不見、耳朵聽不見，就憑手指頭摸脈，就能診斷出是什么病來(lái)嗎？四診是不能互相替代的，要從各種不同的角度來(lái)了解病情，因此要四診合參。同時(shí)，在四診的過(guò)程里面，很難分出哪一個(gè)是先，哪一個(gè)是后。望、聞、問(wèn)、切，這在《難經(jīng)》里面把它歸納成神、圣、工、巧，因而過(guò)去多按望、聞、問(wèn)、切這個(gè)順序。實(shí)際上在診病的時(shí)候，是不是一定要按望、聞、問(wèn)、切的順序呢？并不一定。有的時(shí)候病人還沒(méi)有進(jìn)到診室，“哎呀”就哼起來(lái)了，那就已經(jīng)先聽到了。病人還沒(méi)有說(shuō)話，首先就看到了他的臉色、他的形體。一般情況下，常規(guī)是問(wèn)診在先。所以診察的順序并不一定按四診的順序。在運(yùn)用某一種診法的時(shí)候，實(shí)際上往往是四個(gè)診察方法都要同時(shí)應(yīng)用。比如說(shuō)腹診，中醫(yī)的腹診，在診腹的時(shí)候，首先要看看，就要看腹部是什么顏色、是什么形狀，這就是望，然后要用手去按一按，按的過(guò)程里面就知道腹部的溫度、有沒(méi)有腫塊，還要問(wèn)病人有沒(méi)有壓痛。診斷過(guò)程是參合著用的，并不是孤立的，因此強(qiáng)調(diào)要診法合參。（三）病證結(jié)合第三個(gè)原則是病證結(jié)合。作為中醫(yī)診斷，既要診病，又要辨證，不能夠只診病、不辨證，或者只辨證、不診病，這都是不對(duì)的。為什么要病證結(jié)合？已經(jīng)講過(guò)了，“病”和“證”的概念是不相同的，“病”是疾病全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，“證”是病變當(dāng)前的整體反應(yīng)狀態(tài)。我用這張圖（圖2-1）舉例加以說(shuō)明。圖2-1SARS病證示意圖比如現(xiàn)在講SARS（非典型肺炎），中醫(yī)可以稱肺疫癉，這是病名，代表全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律。它的特殊病因是什么？冠狀病毒、疫毒。它的特殊病理改變是什么？這種病毒侵襲，引起肺功能的喪失，最后可能出現(xiàn)多臟的衰竭。這樣一個(gè)病理改變過(guò)程，是講全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，沒(méi)有這個(gè)病因、沒(méi)有這個(gè)病理改變、沒(méi)有這個(gè)癥狀，就不能夠診斷為這個(gè)病。它的病理過(guò)程、它的特點(diǎn)，在天氣寒冷一些的時(shí)候，可能就出現(xiàn)，為什么天熱了SARS就沒(méi)有了呢？可能天氣暖和了。但是為什么廣東那么炎熱的地方又出現(xiàn)非典，那么嚴(yán)重，而湖南靠廣東那么近，湖南卻沒(méi)有呢，這里面還有什么特殊的原因沒(méi)有？所以病是講特殊的病因、特殊的病機(jī)、特殊的病理表現(xiàn)，是講全過(guò)程，每個(gè)病人的過(guò)程是基本相同的，這就是特殊規(guī)律與特點(diǎn)，這是講的病。而中醫(yī)講的“證”是什么東西呢？比如SARS最常見的是些什么表現(xiàn)？在開始階段，我看到報(bào)道講，都有發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、惡心等等，這些表現(xiàn)應(yīng)該說(shuō)是什么“證”呢？在這個(gè)階段，一般來(lái)說(shuō)可能是種風(fēng)熱犯表的表現(xiàn)，衛(wèi)分證、風(fēng)熱表證的表現(xiàn)。病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了咳嗽、發(fā)高燒、呼吸困難，是不是肺熱證。和開始的惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛的時(shí)候不一樣了，這是肺熱熾盛的表現(xiàn)。到第三階段，比如說(shuō)有吐痰了，高熱、咳嗽、吐黃稠痰，那就是痰熱壅肺證。下一個(gè)階段，如果經(jīng)過(guò)治療，沒(méi)有什么特殊變化，可能到后期就是肺氣虛、肺陰虛，就形成肺的氣陰兩虛證。這樣一個(gè)過(guò)程，是講的什么問(wèn)題？這是講的證，“證”是指當(dāng)前階段的病位，是不是病位？衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧，和病性，風(fēng)、熱、毒、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當(dāng)前階段的。因此，病是全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，證是講當(dāng)前階段的病位和病性，是從不同的角度，或者說(shuō)一個(gè)是縱、一個(gè)是橫來(lái)看待的。什么叫證素？已經(jīng)講過(guò)，再?gòu)?fù)習(xí)一下，就是講的衛(wèi)、表、心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、氣滯、血瘀、痰、飲、水、濕、氣虛、血虛等等，這是講病的性質(zhì)。病性和病位，這些氣虛、陰虛、痰、熱、肺、表、心、肝等等，這叫做什么？都叫做證素。各種“證名”是怎么形成的？都是由證素相互組合構(gòu)成的。所以，“證”是對(duì)疾病某階段機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的病理本質(zhì)概括。是階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么“證”。我再舉個(gè)例子，比如說(shuō)“9·11”，可以稱“9·11”是個(gè)事件吧，“9·11”是不是相當(dāng)于一個(gè)“9·11”病呢？這個(gè)“9·11”病，它的特殊原因是什么？是基地組織本·拉登策劃劫機(jī)，去把世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個(gè)特殊的原因。“9·11”事件有一個(gè)過(guò)程，從策劃行動(dòng)，到世貿(mào)大廈炸掉，全世界震驚，后來(lái)美國(guó)出兵阿富汗?！?·11”事件的整個(gè)過(guò)程，相當(dāng)于是患了一場(chǎng)大病。病是講的全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律?！?·11”事件的全過(guò)程，可以分為不同的階段，策劃“9·11”事件、世貿(mào)大廈轟炸之前是一個(gè)階段；到了轟炸，世貿(mào)大廈炸垮以后是一個(gè)階段；到后來(lái)，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講了，都講伊拉克，都講以色列、巴勒斯坦去了。整個(gè)過(guò)程的不同階段，就相當(dāng)于中醫(yī)講的不同的“證”，證是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。世貿(mào)大廈炸掉以后，不僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn)，而應(yīng)該看世貿(mào)大廈炸掉以后，世人心中是一種什么狀態(tài)、大家是一種怎樣的反應(yīng)，這是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這種反應(yīng)狀態(tài)是有階段性的，比如去年、前年對(duì)“9·11”的態(tài)度和今天相比，人們的心態(tài)顯然不一樣了，有不同的反應(yīng)狀態(tài)，這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合？到底是先診病還是先辨證呢？都可以。先辨證再辨病，有利于認(rèn)識(shí)當(dāng)前的病理本質(zhì)，有利于當(dāng)前的診療。如果整個(gè)過(guò)程還不清楚，在對(duì)整個(gè)全過(guò)程的規(guī)律還沒(méi)有把握的情況下，比如說(shuō)這個(gè)病是不是SARS？病人有發(fā)燒，甚至還有咳嗽，是不是SARS？一發(fā)燒、咳嗽就是SARS？不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作病毒抗體檢查，而結(jié)果不能馬上出來(lái)，這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？可不可以先辨證呢？病人有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，可不可以先治療再說(shuō)呢？所以辨證有利于當(dāng)前的診療，能夠揭示當(dāng)前的病理本質(zhì)，當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來(lái)，然后再辨證，它的好處是可以根據(jù)“病”的規(guī)律，縮小辨證的范圍。病的全過(guò)程有一定的規(guī)律，某個(gè)階段常見的，一般來(lái)說(shuō)就是這個(gè)證型。比如診斷是SARS，一般情況下，它的病位主要是在肺，和肝、腎關(guān)系不是很大，這就可以縮小范圍。所以診斷要辨病和辨證結(jié)合。病證結(jié)合，請(qǐng)大家注意一點(diǎn)，這個(gè)病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證相結(jié)合，要知道中醫(yī)也是要診病的，以后會(huì)逐漸談到。四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史公元前5世紀(jì)，最早關(guān)于中醫(yī)診斷記載是扁鵲“切脈、望色、聽聲、寫形”，“言病之所在”，這是說(shuō)診病、辨證、診法。扁鵲還發(fā)明了切脈，“今天下言脈者，扁鵲也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面有望神、察色、聞聲、問(wèn)病、切脈等等內(nèi)容，奠定了辨證學(xué)的基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》既辨病，又辨證，病和證是結(jié)合的，雖然內(nèi)容不是很多，但是強(qiáng)調(diào)的是病證結(jié)合?！峨y經(jīng)》把診法歸納為望聞問(wèn)切、神圣工巧，特別重視獨(dú)取寸口，這是《難經(jīng)》提出來(lái)的。西漢的淳于意創(chuàng)立了“診籍”，“診籍”的內(nèi)容在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》里面有記載，收集了25個(gè)病案。張仲景，他主要是在《傷寒雜病論》里面用六經(jīng)來(lái)辨?zhèn)?，以臟腑來(lái)辨雜病，是辨證論治的創(chuàng)始人。這里還強(qiáng)調(diào)一下，他對(duì)疾病分類有獨(dú)到的見解，到現(xiàn)在為止，疾病分類模式還沒(méi)有跳出張仲景規(guī)劃的大框框。華佗，主要是臟腑辨證。辨臟腑寒熱虛實(shí)、生死順逆，這是華佗《中藏經(jīng)》的主要內(nèi)容。王叔和著《脈經(jīng)》，王叔和的《脈經(jīng)》把寸口脈分為三部九候?！峨y經(jīng)》強(qiáng)調(diào)切脈獨(dú)取寸口，而王叔和又將寸口分為三部九候，里面講到了24種脈象?！吨T病源候論》是第一部討論病源和病候的專著，里面有67門，共1739候，對(duì)于癥狀、疾病、證候都講得很詳細(xì)，收集的非常完整，如果大家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在還沒(méi)有挖掘出來(lái)。敖氏的《傷寒金鏡錄》是用圖來(lái)反映舌診的著作，收錄舌診圖36幅。李時(shí)珍，他不僅是一名藥學(xué)大家，著了《本草綱目》，他還寫了《瀕湖脈學(xué)》。《瀕湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好，開始學(xué)中醫(yī)的時(shí)候，背書都要背《瀕湖脈學(xué)》。作為教科書，清朝就是《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》里面有關(guān)診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的書名。林之翰的《四診抉微》，也是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門講望診的專著?，F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范，在全國(guó)普及?，F(xiàn)在還研究出了舌診儀、色差計(jì)?，F(xiàn)在也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡(jiǎn)單的介紹。五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法學(xué)習(xí)的方法，提出這么三點(diǎn)要求。（一）熟悉掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論第一點(diǎn)，就是要熟悉掌握中醫(yī)學(xué)的基本理論。中醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)五行、精神氣化、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等等，這些基本理論，在學(xué)《中醫(yī)診斷學(xué)》的時(shí)候必須掌握，沒(méi)有這些基礎(chǔ)理論，《中醫(yī)診斷學(xué)》沒(méi)辦法學(xué)下去，所以一定要打好前期的基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)診斷的時(shí)候，首先是要理解和熟悉《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》原來(lái)學(xué)過(guò)的內(nèi)容。除了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的基礎(chǔ)知識(shí)以外，《中醫(yī)診斷學(xué)》的基本理論和基本知識(shí)，也必須熟悉。（二）不斷進(jìn)行臨床實(shí)踐第二點(diǎn)，就是要不斷進(jìn)行臨床實(shí)踐。同學(xué)們要多接觸病人，多通過(guò)實(shí)踐來(lái)掌握。有很多的問(wèn)題，光從理論上是學(xué)不懂的，一些技能，如切脈的方法、診舌的方法、問(wèn)病的方法，都必須通過(guò)實(shí)踐的鍛煉。所以俗話說(shuō)“熟讀王叔和，不如臨證多”，不如臨證多的原因，就在于沒(méi)有實(shí)踐，有些東西學(xué)不到。在實(shí)踐的時(shí)候，同學(xué)們要主動(dòng)多練，并且操作要正規(guī)，嚴(yán)格要求，才能夠達(dá)到熟能生巧的目的。（三）學(xué)會(huì)辯證思維第三個(gè)學(xué)習(xí)要求，要學(xué)會(huì)辯證思維。中醫(yī)的診斷，在很大程度上是一種思辨的思維過(guò)程，不像現(xiàn)在化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以后，某一個(gè)指標(biāo)確定以后，醫(yī)生的作用不大了，現(xiàn)在有很多的檢查，它不是靠醫(yī)生了，主要是靠那些檢查，而中醫(yī)的診斷很大程度上是靠思維，因此要學(xué)會(huì)辯證思維、邏輯思維的方法，這是學(xué)習(xí)的方法。介紹幾本參考書：高級(jí)叢書《中醫(yī)診斷學(xué)》，這本書是1999年出版的，編的時(shí)候是1997年、1998年，這本書對(duì)于教員和研究生有比較大的作用，這里面收集的資料比較多，將1998年之前的資料基本上進(jìn)行了收集，這是一本書。第二本，是自學(xué)考試有一本叫作《中醫(yī)診斷學(xué)自學(xué)輔導(dǎo)》的書，這本書也是我主編的，里面介紹怎么樣學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》，它有重點(diǎn)、一些癥狀、病證名詞、解釋，也有部分發(fā)揮的內(nèi)容，可以幫助同學(xué)自學(xué)的時(shí)候提高對(duì)一些問(wèn)題的看法。第三本，是《中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)題集》，這本《中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)題集》，是配合七版教材、學(xué)生要做習(xí)題的時(shí)候，可以參考這本書。第四本，是費(fèi)兆馥和顧亦棣他們兩人合編的《新編中醫(yī)診法圖譜》，由上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版，這本書的特點(diǎn)是里面有很多的圖像資料，圖片比較多，那些圖片比較真，但這本書要同學(xué)買就比較困難了，現(xiàn)在可能比較難了。第五本，介紹一本叫作《中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)》，我們現(xiàn)在給研究生和本科生都已經(jīng)開了中醫(yī)診斷的實(shí)驗(yàn)方法，是湖南中醫(yī)藥大學(xué)袁肇凱教授主編。這幾本都是比較新一些的，內(nèi)容和規(guī)劃教材比較接近、統(tǒng)一。我在講課的時(shí)候，制作了診法的幻燈片，收集了很多全身望診、局部望診的體征，有很多舌象圖、脈象圖，以及按診的內(nèi)容，一邊講、一邊看，能幫助理解、認(rèn)識(shí)，有好多是在實(shí)習(xí)、臨床時(shí)也很少能看到的，以后會(huì)刻錄成光盤，可以作為視聽教材。小結(jié)：緒論講了這樣幾個(gè)問(wèn)題：中醫(yī)診斷的基本內(nèi)容，歸納起來(lái)是四點(diǎn)，第一個(gè)是診法，包括望、聞、問(wèn)、切四診；第二個(gè)是辨證；第三個(gè)是診?。坏谒膫€(gè)是病歷，或者叫病案，這樣四部分內(nèi)容，這是《中醫(yī)診斷學(xué)》的主要內(nèi)容。第二，有四診，診法里面又包括了四診，就是望、聞、問(wèn)、切。第三，中醫(yī)為什么能診??？診斷原理，歸納為三點(diǎn)，司外揣內(nèi)，見微知著，以常衡變。中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn)，第一個(gè)整體審察，第二個(gè)四診合參，第三個(gè)是病證結(jié)合。在學(xué)習(xí)方法上，提到了三點(diǎn)，第一個(gè)熟悉理論，第二個(gè)要臨床實(shí)踐，第三個(gè)要辯證思維。緒論所講的主要內(nèi)容有這樣一些。要出一些復(fù)習(xí)題，同學(xué)們進(jìn)行思考。比如：什么叫作診斷？中醫(yī)診斷的主要內(nèi)容有哪些？什么叫診法？診法主要包括哪些內(nèi)容？中醫(yī)診斷的基本原理有哪三條？中醫(yī)診斷的基本原則有哪三條？這就是我們剛才小結(jié)的那些內(nèi)容，剛才都已經(jīng)回答了，都小結(jié)了。帶有思考性的：為什么司外可以揣內(nèi)？“有諸內(nèi)者，必形諸外”，主要是根據(jù)這個(gè)道理。什么叫作“證”和病字旁的“癥”？言字旁的“證”和病字旁的“癥”，兩者有什么區(qū)別和聯(lián)系？后面這幾道題就帶有思考性質(zhì)了：請(qǐng)舉出三種中醫(yī)診斷見微知著的典型例證，中醫(yī)是通過(guò)一個(gè)微小的變化、一個(gè)局部的變化，來(lái)看全身、診察全身的病變，同學(xué)想一想有哪些例子？望眼、望耳朵、望舌、寸口診脈等等。中醫(yī)診斷的原理主要是根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面講的“以我知彼，以表知里，以觀過(guò)與不及之理，見微得過(guò)，用之不殆?！痹趺从眠@條原文來(lái)解釋中醫(yī)診斷的原理，實(shí)際上這條原文里面，把中醫(yī)診斷的三個(gè)原理都已經(jīng)講出來(lái)了。診斷時(shí)為什么要診法合參？這就是我們緒論要講的主要內(nèi)容。第三講問(wèn)診（一）第一章問(wèn)診“上篇”診法，就是《中醫(yī)診法學(xué)》的內(nèi)容。什么叫診法？就是診察、收集病情資料的基本方法，內(nèi)容主要有望、聞、問(wèn)、切四診。為了突出中醫(yī)診斷的特色，把舌診從望診里面拿出來(lái)，單獨(dú)作為一章，把脈診從切診里面拿出來(lái)，單獨(dú)作為一章，因此現(xiàn)在的教材有六章。這六章書，不一定按問(wèn)、望、聞、切的順序，或者望、聞、問(wèn)、切的順序，要根據(jù)臨癥時(shí)的情況，四診合參，邊診邊辨，診與斷交替進(jìn)行。雖然我們前面講到了四診合參，不能單純只問(wèn)、只望，在望的過(guò)程、問(wèn)的過(guò)程中，病人回答時(shí)，就聽到了聲音，所以望、聞、問(wèn)、切要結(jié)合起來(lái)。同時(shí)不僅是診，診察了解到的信息，要和分析、判斷結(jié)合起來(lái)，一邊問(wèn)、一邊診察的時(shí)候，就同時(shí)在考慮，是什么原因？是什么病、證？所以診和斷也是連在一起的，診和斷難以分開?！峨y經(jīng)·六十一難》里面講：“望而知之者謂之神，聞而知之者謂之圣，問(wèn)而知之者謂之工，切而知之者謂之巧。”神、圣、工、巧這四句，是根據(jù)《難經(jīng)·六十一難》來(lái)的。《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》，我講過(guò)《醫(yī)宗金鑒》是清朝的教科書，清朝時(shí)為了培養(yǎng)醫(yī)生，編了《醫(yī)宗金鑒》這一套書，里面關(guān)于診斷的就是《四診心法要訣》，四診的內(nèi)容就是“望以目察，聞以耳占，問(wèn)以言審，切以指參，明斯診道，識(shí)病根源?！边@里面還掉了一個(gè)內(nèi)容，中醫(yī)的四診，實(shí)際上是五診，應(yīng)該還包括鼻子嗅，這里沒(méi)有講到，只講“聞以耳占”，沒(méi)有講到用鼻子來(lái)嗅。第一節(jié)問(wèn)診的意義及方法什么叫問(wèn)診？問(wèn)診是對(duì)病人或者是陪診者進(jìn)行有目的的詢問(wèn)。大部分是直接詢問(wèn)病人，有的時(shí)候，要詢問(wèn)陪診者，為什么？小孩子他自己不會(huì)說(shuō)，或者說(shuō)不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不會(huì)說(shuō)，所以要從他的陪診者或者是送診者那里進(jìn)行詢問(wèn)。有目的，不是隨便什么問(wèn)題都問(wèn)，是為了診斷，對(duì)診斷起作用的問(wèn)題進(jìn)行詢問(wèn)。通過(guò)詢問(wèn)來(lái)了解病情的方法叫作問(wèn)診。《素問(wèn)·三部九候論》說(shuō)：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！本褪且獑?wèn)既往史、問(wèn)現(xiàn)病史，通過(guò)問(wèn)診以后才進(jìn)行按診，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》又講，“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處”，病人的飲食、居住情況怎么樣，要進(jìn)行詢問(wèn)。對(duì)于問(wèn)診的內(nèi)容，張景岳在《景岳全書》里面，專門有一篇叫作《十問(wèn)篇》，把問(wèn)診的內(nèi)容歸納為十項(xiàng)。對(duì)問(wèn)診貢獻(xiàn)比較大的還有清朝的一名醫(yī)學(xué)家，叫喻嘉言，他寫了一本書叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，專門列出了問(wèn)診的內(nèi)容，五十多項(xiàng)內(nèi)容，其中包括了問(wèn)一般項(xiàng)目、問(wèn)現(xiàn)病史、問(wèn)既往史等等，對(duì)問(wèn)診內(nèi)容有詳細(xì)論述。一、問(wèn)診的意義為什么要重視問(wèn)診？強(qiáng)調(diào)問(wèn)診，第一點(diǎn)就是病人來(lái)就診，主要是因?yàn)楦杏X(jué)到有痛苦，這種痛苦往往只有病人自己才知道，問(wèn)診就是要能夠了解病人的痛苦，病人多半是因?yàn)橥纯喽驮\。明朝有一個(gè)醫(yī)學(xué)家叫李瀠，李瀠在《身經(jīng)通考》這本書里面講，“種種問(wèn)法，實(shí)為活人之快捷”，各種各樣的問(wèn)法，實(shí)際上是救人的一種最簡(jiǎn)捷的方法。“豈有異人之目，洞見臟腑者乎？”沒(méi)有奇人的目光能夠看到內(nèi)臟，現(xiàn)在可以了，現(xiàn)在CT、核磁共振就可以看到內(nèi)臟了，古代是沒(méi)有這個(gè)條件的，因此“唯問(wèn)其癥，以知之耳”，才能夠知道病情。通過(guò)問(wèn)診所得來(lái)的資料，有這么幾個(gè)特點(diǎn)：第一個(gè)是真實(shí)，或者說(shuō)準(zhǔn)確。問(wèn)診的資料應(yīng)該是真切正確的，病人的感覺(jué)，應(yīng)該說(shuō)是最正確的，只要它不是有意說(shuō)假話，他自己的感覺(jué)應(yīng)該是最清楚的，有很多的感覺(jué)，只有病人自己才能感覺(jué)到，比如“經(jīng)絡(luò)敏感人”，有的人對(duì)針灸很感傳，在扎針的時(shí)候，明顯感到麻、酸、脹到哪個(gè)地方了，某個(gè)地方酸、脹、麻了，當(dāng)然醫(yī)生手下也可以有得氣的感覺(jué)，但是病人麻到了什么程度？到了哪個(gè)部位？醫(yī)生還是沒(méi)辦法知道，只有病人自己才能感覺(jué)到，已經(jīng)麻上來(lái)了，這里面也麻起來(lái)了、酸起來(lái)了。這是病人的感覺(jué)，能說(shuō)不正確！現(xiàn)在用什么方法能測(cè)定到嗎？經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒(méi)有找到，經(jīng)絡(luò)感傳，酸麻脹感傳到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還只有病人的感覺(jué)，所以病人的感覺(jué)應(yīng)該是正確的。再比如西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥，神經(jīng)官能癥的病人，一檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，不能說(shuō)就沒(méi)病，不能說(shuō)病人的感覺(jué)完全是裝的、假的，有很多問(wèn)題，只有病人自己才能感覺(jué)得到。疼痛，每個(gè)人都有疼痛，都發(fā)生過(guò)疼痛，有各種各樣的疼痛體會(huì)，現(xiàn)在采用什么方法檢測(cè)疼痛呢？到現(xiàn)在為止，還沒(méi)有很好的方法能對(duì)“疼痛”這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過(guò)了的感覺(jué)進(jìn)行檢測(cè)。病人說(shuō)疼痛，你說(shuō)這是假的，這個(gè)資料可以不要。用什么方法來(lái)檢測(cè)？現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)很好的方法來(lái)檢測(cè)?，F(xiàn)在檢查疼痛，吊一個(gè)秤砣一樣的東西，秤砣下面是尖的，看多少重的壓力，30克痛不痛？沒(méi)感覺(jué)，不痛；50克還不痛；到了70克，哎呀，痛起來(lái)了；到了100克就忍耐不住了，用這種方法來(lái)檢測(cè)疼痛還是不疼痛。病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測(cè)？所以病人的感覺(jué)還應(yīng)該認(rèn)為是正確的。從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平看，有很多生物信息，現(xiàn)在還沒(méi)有辦法把它還原為理化信息，還沒(méi)有辦法檢查得到，或者說(shuō)還不太知道里面的原理。快要發(fā)生地震的時(shí)候，人的感覺(jué)沒(méi)有動(dòng)物那么靈敏，老鼠搬家、母雞上架……總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)物能夠感覺(jué)得到，而人卻沒(méi)有感覺(jué)。有一些是一種靈感、夢(mèng)感、預(yù)感，可能大家有過(guò)這樣一些感覺(jué)，有的人講得比較神奇，有些靈感、預(yù)感，這樣一些感覺(jué)，不能說(shuō)這些感覺(jué)都不對(duì)吧，都是迷信、都反科學(xué)吧。有些生物信息現(xiàn)在還沒(méi)有辦法反映，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒(méi)有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺(jué)是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺(jué)到的、沒(méi)有客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。第二個(gè)是信息多。病人的痛苦，自我體會(huì)最多，病情信息來(lái)源最多。既往的病史，不通過(guò)詢問(wèn)怎么知道？過(guò)去經(jīng)過(guò)什么治療，不通過(guò)詢問(wèn)，怎么知道？有什么原因、有什么社會(huì)環(huán)境背景，沒(méi)有通過(guò)問(wèn)診怎么知道？只有通過(guò)問(wèn)診才能知道。問(wèn)診雖然是望、聞、問(wèn)、切四診之一，但是問(wèn)診所收集的資料，它為病情提供的診斷依據(jù)，我初步估計(jì)，恐怕是占四分之三以上。臨床上診病、辨證得到的那些資料，辨出來(lái)是什么證，肝膽濕熱、肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛，或者是消渴、風(fēng)眩，或者是疳病等等，要診斷出病和證，診斷資料恐怕70％是通過(guò)詢問(wèn)而得來(lái)的。比如臨床常用的小柴胡湯，適合小柴胡湯治療的臨床表現(xiàn)有哪些？首先想到往來(lái)寒熱，這種往來(lái)寒熱，量體溫病人可能并沒(méi)有發(fā)燒，也可能只有自己的感覺(jué)，就算往來(lái)寒熱有客觀指標(biāo)，病人在發(fā)燒，起碼也有一部分是病人自己的感覺(jué)——惡寒。其次是胸脅苦滿，胸脅苦滿完全是自己的感覺(jué)吧！還有是默默不欲飲食，不想吃飯，感覺(jué)吧。四癥心煩，心情煩躁，這是感覺(jué)吧！五癥喜嘔，想嘔吐、惡心，口苦、咽干、目眩，口苦是感覺(jué)吧！咽干也是感覺(jué)吧！目眩也是感覺(jué)吧！一個(gè)小柴胡湯，里面含有很多或然癥，就從這幾個(gè)癥狀來(lái)看，小柴胡湯里面哪一個(gè)是客觀的？大部分恐怕都是病人的主觀感覺(jué)，都是通過(guò)問(wèn)診得來(lái)的。因此，為什么要重視問(wèn)診？就是問(wèn)診的資料最全。第三個(gè)是信息最早。最早是什么意思？感覺(jué)，這種自我的功能感覺(jué)，往往在形體結(jié)構(gòu)的改變之前出現(xiàn)，檢查結(jié)構(gòu)上、形體上、組織上沒(méi)有明顯的改變，但是病人已經(jīng)出現(xiàn)感覺(jué)了，有不舒服的感覺(jué)了，像我們前面講的亞健康狀態(tài)了，這個(gè)時(shí)候，這些癥狀通過(guò)問(wèn)診可以收集。比如氣滯的表現(xiàn)，肚子脹、悶，情緒悶悶不樂(lè)，這些癥狀，要去檢查，可能沒(méi)有什么明顯的改變，他的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞病理都沒(méi)有發(fā)生變化，這個(gè)時(shí)候可以出現(xiàn)癥狀。有濕，南方、江南水鄉(xiāng)特別潮濕，感到悶，應(yīng)該說(shuō)是有客觀表現(xiàn)，空氣里面的濕度很高，但是濕到了人身上怎么去檢查？人身上的濕度高不高？除了中醫(yī)講的舌苔膩、脈滑以外，西醫(yī)用什么辦法來(lái)檢查有濕？有濕會(huì)出現(xiàn)胸悶、頭重、身重、困倦，這是濕的表現(xiàn)，憑的是什么？憑的是自我感覺(jué)，可能在形態(tài)、結(jié)構(gòu)沒(méi)有發(fā)生改變之前，就已經(jīng)有了癥狀。眩暈、陽(yáng)痿、痞滿、頭痛、麻木、困倦、沉重、心煩等等，都是一種感覺(jué)，這些感覺(jué)可能就出現(xiàn)在形態(tài)改變之前。由于感覺(jué)有最真、最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問(wèn)診。第二點(diǎn)，可以提供查詢的范圍。為什么要這么重視問(wèn)診？問(wèn)診的意義，除了能夠掌握病情，廣泛地收集信息以外，還能夠提供檢查、詢問(wèn)的范圍，不通過(guò)問(wèn)，病人來(lái)了，首先開了30張檢驗(yàn)單，甚至50張，你先作檢查，病人花了幾百塊錢、一千塊錢、兩千塊錢，檢查單子來(lái)了，最后病人還沒(méi)有講過(guò)一句話，無(wú)目的地、大范圍地去檢查是不可取的。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是要根據(jù)詢問(wèn)的結(jié)果，有目的地去進(jìn)行檢查，問(wèn)診就是直接的第一手資料，可以提供檢查的范圍。第三點(diǎn)，可以了解病人的思想狀況。在和病人交談的時(shí)候，在“生物-心理-社會(huì)-自然”醫(yī)學(xué)模式里面，就有心理的因素。很多病人，就有心理因素在里面，他不相信你，不把真實(shí)狀況告訴你，或者對(duì)你開的處方不信任，效果是不好的。為什么老醫(yī)生治病效果好？心理因素往往起了很大的作用。過(guò)去我們搞醫(yī)療隊(duì)，醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)長(zhǎng)是一個(gè)行政干部，但是頭發(fā)白了，帶著年輕的醫(yī)生，農(nóng)民一看，這位是個(gè)老醫(yī)生，年輕的醫(yī)生不行，非要找那老醫(yī)生看病，“老醫(yī)生”實(shí)際上不懂中醫(yī)、不懂醫(yī)，為什么？他首先就有一個(gè)心理上接不接受你的問(wèn)題，他心理上接受了，藥還沒(méi)有吃下去就已經(jīng)見效幾分了。問(wèn)診可以了解患者的思想狀況，現(xiàn)在很多病人出現(xiàn)病情不明、小病大作，懷疑自己得病的問(wèn)題，哪個(gè)地方有點(diǎn)痛、脹，就懷疑是不是得了癌癥？很害怕。我曾經(jīng)看到有一個(gè)病人，是岳陽(yáng)的，說(shuō)胃痛，當(dāng)?shù)貦z查懷疑他有胃癌，這一下不得了，一個(gè)禮拜沒(méi)有吃一點(diǎn)東西，嚇得要命，最后到了長(zhǎng)沙一檢查，不是胃癌，聽了這個(gè)消息以后，上午看完病，中午馬上就吃了兩大碗面。像這種情況，不了解情況不行，病人的思想負(fù)擔(dān)很重，所以要及時(shí)地了解病情。講一個(gè)病例，這個(gè)病人叫夏遠(yuǎn)洋，名字我還記得，是在七十年代的時(shí)候，那時(shí)我在門診看病，到上午十點(diǎn)多鐘，病人還是比較多，我看到門外有個(gè)人，走來(lái)走去，不知道什么意思，總是在外面走過(guò)去、走過(guò)來(lái)，最后這個(gè)病人進(jìn)來(lái)了。這個(gè)病人有幾十年沒(méi)有看到我了，雖然是我的老鄉(xiāng)，是我們那個(gè)鄉(xiāng)的農(nóng)會(huì)主席，我們喊他夏主席，五十年代初，到了七十年代，二十多年了，土地變革時(shí)我還是個(gè)小孩，他知道我在長(zhǎng)沙當(dāng)醫(yī)生，但是又不敢認(rèn)我，所以他就在旁邊打聽，這位醫(yī)生是不是姓朱，一位護(hù)士告訴他是姓朱，他這才敢進(jìn)來(lái)認(rèn)我，就說(shuō)找到了老鄉(xiāng)，看病來(lái)了。我也好像看過(guò)這個(gè)人，好像是我們的夏主席。他這個(gè)時(shí)候說(shuō)，是特地到長(zhǎng)沙來(lái)看病，得的什么病，不得了，得了冠心病。我說(shuō)你別急，現(xiàn)在病人比較多，你休息一下，等我下班以后，中午到我家里去，我仔細(xì)給你看，到我家去吃飯。這樣，下班以后我就把他帶到家里，我問(wèn)他的病是怎么回事。我剛才講他是農(nóng)會(huì)主席，土地變革的時(shí)候，分了土地?fù)碛姓叩姆孔?，一個(gè)土地?fù)碛姓咭淮笃f園、一片房子，貧下中農(nóng)住了幾十戶，結(jié)果他愛(ài)人不小心失火，把整個(gè)莊園的房子都燒掉了。他當(dāng)時(shí)在縣供銷社工作，當(dāng)供銷社主任，晚上打電話來(lái)了：“夏主任，你家里面失火，把整個(gè)村子都燒光了?！边@一下，他就嚇壞了，燒了自己一家還可以，把整個(gè)幾十戶人家都燒了，怎么得了。他就騎著單車，往家里面趕，從縣城到家里有40多里路，騎著單車趕，結(jié)果到中途的時(shí)候，就昏倒在路邊上了。到底怎么昏過(guò)去的，不知道，昏過(guò)去了以后，晚上有車開過(guò)去的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)路邊倒了一個(gè)人，就把他背到汽車上，拉到縣里面，縣里面給他一檢查，就診斷他有冠心病。不得了！得了冠心?。〖依锩嬗质Щ?，自己又得了冠心病，并且這冠心病一發(fā)作就很厲害，每次發(fā)作以后，就要輸氧、輸液。我通過(guò)問(wèn)，原因搞清楚了，他這個(gè)病是怎么樣得的就搞清楚了。又問(wèn)，你什么情況下嚴(yán)重？他說(shuō)我一想到這事就厲害，我心里就很難過(guò)，心里面就慌，就跳得厲害，就心痛。“我一想到這事就著急”，這也是可能的。我問(wèn)，什么情況下好一點(diǎn)？他說(shuō)有時(shí)候也不發(fā)。我問(wèn)怎么才不發(fā)？他說(shuō)：我也想，有共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，餓不死人，我也不是有意點(diǎn)火，我也不怕，這么一想想，病又不發(fā)了，又好了。他說(shuō)：實(shí)在不行的時(shí)候，疼受不了的時(shí)候，我就到廁所去解大便，用力這么一蹲、一用勁，不發(fā)了！根據(jù)這些表現(xiàn)，我就懷疑，是不是真的是冠心病？或者說(shuō)主要矛盾是不是冠心??？診病的時(shí)候他已經(jīng)過(guò)了60歲，我問(wèn)他憑什么診斷你是冠心??？他說(shuō)：照了片，是主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出，血脂還有點(diǎn)高，心電圖也有點(diǎn)不正常，所以診斷是冠心病。我說(shuō)：你這個(gè)冠心病值得懷疑，60來(lái)歲了，有沒(méi)有冠心病？不能說(shuō)你沒(méi)有一點(diǎn)冠心病。但是你這個(gè)病，現(xiàn)在這種發(fā)作，每次發(fā)了要輸液、輸氧，這樣的發(fā)作，肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁反而不發(fā)了的道理，是不是？沒(méi)有這個(gè)道理。60來(lái)歲了，主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問(wèn)題都應(yīng)該是正?，F(xiàn)象。我把病情、道理講清楚了以后，給他開了個(gè)處方，開的是《金匱要略》里面的奔豚湯，他說(shuō)發(fā)病的時(shí)候，好像有一股氣從肚子里沖上來(lái)，像個(gè)小豬在里面往上沖，“奔豚氣”，就用奔豚湯加減治療，回去以后，道理也清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，后來(lái)又活了10多年才去世。這個(gè)病情，顯然是通過(guò)詢問(wèn)來(lái)的，如果沒(méi)有這樣的詳細(xì)詢問(wèn)，就在門診問(wèn)哪兒不舒服？我胸悶、心悸什么的，冠心病吧！給他開幾服藥就走了！只有通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)，才能夠了解真實(shí)的病情。問(wèn)診的意義在于能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《素問(wèn)·征四失論》里面就講：“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?！辈粏?wèn)起病的原因是什么；有什么憂患；是不是飲食不正常；“起居之過(guò)度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？是不是有毒邪傷害；不了解這些情況，匆促地去按脈，怎么能把病診斷清楚呢？《素問(wèn)·疏五過(guò)論》在批評(píng)醫(yī)生過(guò)失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè)暴苦?！币獑?wèn)病人的生活史?！端貑?wèn)·三部九候論》里面還強(qiáng)調(diào)：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！币欢ㄒ私饧韧疾〉那闆r、現(xiàn)病史。《靈樞·師傳》篇還說(shuō)：“入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨病人問(wèn)所便?！彼羞@些論述都是強(qiáng)調(diào)問(wèn)診的意義，一定要詳細(xì)詢問(wèn)。二、問(wèn)診的方法問(wèn)診的方法，《難經(jīng)·六十一難》里面講，“問(wèn)而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字，似乎是種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，問(wèn)診僅僅是一個(gè)工，并不神圣，其實(shí)不然?！肮ぁ笔欠N技巧，是種功夫、技能。比如有的人可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，難道那不是一種技巧嗎？謙虛地講是“雕蟲小技”，其實(shí)這種技巧不是一般的技術(shù)，是種巧妙的藝術(shù)。因此說(shuō)“問(wèn)而知之謂之工”，是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握?！鹅`樞·經(jīng)別》篇里面講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，你開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問(wèn)診，“工之所止也”，這個(gè)工，不是講一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問(wèn)診的技巧上，“工之所止也”?！按种?，上之所難也”，開始學(xué)醫(yī)的時(shí)候，認(rèn)為問(wèn)診還不簡(jiǎn)單嗎，有嘴就能問(wèn)，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問(wèn)診里面，人人可以問(wèn)，但是不等于人人都能夠問(wèn)好，不等于一問(wèn)就中的，不等于問(wèn)出來(lái)的問(wèn)題正好是矛盾的關(guān)鍵所在。所以，要掌握問(wèn)診的內(nèi)容，要掌握問(wèn)診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)病人的表現(xiàn)，講兩個(gè)問(wèn)題，我就能夠知道是什么情況，下一步馬上就可以問(wèn)到要害的地方。要心想、口問(wèn)、手記結(jié)合起來(lái)，口、腦、手并用。同學(xué)們開始臨床、接觸病人的時(shí)候，許多人就不會(huì)問(wèn)，實(shí)習(xí)的時(shí)候，要同學(xué)“你問(wèn)一問(wèn)，你先問(wèn)”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問(wèn)什么，“哪兒不舒服呀”，第一個(gè)問(wèn)題問(wèn)得好，想了，他說(shuō)“頭暈”?！澳泐^暈??？”“我頭暈”，他反復(fù)在那里跟你“頭暈呀？”“你哪地方暈呀？”已經(jīng)講了是頭暈，不知道往下再問(wèn)什么了。說(shuō)明他缺乏問(wèn)診的技巧，一個(gè)頭暈，可以問(wèn)好多的問(wèn)題呀。什么情況下嚴(yán)重？什么情況下減輕？是一種什么樣的暈？其他還有什么不舒服？有很多問(wèn)題可問(wèn)，但他不會(huì)問(wèn)。在臨床上，來(lái)了一個(gè)病人以后，手忙腳亂，不知道問(wèn)什么好，所謂“粗之所易，上之所難也”，就在這個(gè)地方?！夺t(yī)學(xué)入門》里面列了60個(gè)問(wèn)題，并且強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者，必須委曲請(qǐng)問(wèn)”，就是要委婉、曲折、刨根銼底，找它的緣由、原委，這叫做“委曲”，要“委曲”求問(wèn)，“決無(wú)一診而能悉知其病情也”，絕沒(méi)有通過(guò)一診的方法就能夠知道病人的病情的，“初學(xué)宜另抄問(wèn)法一紙，常出以問(wèn)病”，他說(shuō)初學(xué)的人確實(shí)可能就不知道問(wèn)什么，那么你最好抄一張紙，《醫(yī)學(xué)入門》不是列了60個(gè)問(wèn)題嗎，把要問(wèn)的問(wèn)題寫在一張紙上，不記得的時(shí)候就看一看，這是告訴初學(xué)者，問(wèn)診要反復(fù)地練習(xí)。對(duì)于問(wèn)診，《內(nèi)經(jīng)》里面沒(méi)有專門談問(wèn)診的專篇，當(dāng)然也沒(méi)有聞診、脈診的專篇，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)，早一點(diǎn)的，有一個(gè)王宗殿，安徽中醫(yī)學(xué)院的，在我們的師資班學(xué)習(xí)以后，他根據(jù)我講課的內(nèi)容寫了一本書，叫做《中醫(yī)問(wèn)診》，最近我又看到有一本比較大本的《中醫(yī)問(wèn)診大全》，有了單獨(dú)的專著了。對(duì)問(wèn)診的內(nèi)容，問(wèn)診的方法，我編了一本《中醫(yī)癥狀鑒別診療學(xué)》，對(duì)癥狀怎么樣進(jìn)行詢問(wèn)？根據(jù)癥狀進(jìn)行鑒別作了較詳細(xì)的論述。1.環(huán)境適宜安靜問(wèn)診方法，第一點(diǎn)，注意環(huán)境要安靜適宜。環(huán)境要安靜適宜，實(shí)際上就是強(qiáng)調(diào)要沒(méi)有干擾的意思，環(huán)境要非常安靜，所以《素問(wèn)·移精變氣論》里面就講到“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問(wèn)其情，以從其意。”要把門關(guān)起來(lái)、窗戶閉起來(lái)，不要受到干擾。聯(lián)系病人的實(shí)際情況，數(shù)問(wèn)其情，仔細(xì)詢問(wèn)病情。2.態(tài)度嚴(yán)肅和藹醫(yī)生的態(tài)度要嚴(yán)肅和藹。首先要關(guān)心體貼病人，對(duì)病人細(xì)心耐心，把握住病人的情緒，傾聽病人對(duì)痛苦的陳述，理解病人的痛苦，有的病人不太愿意講，有的病人則滔滔不絕，病人講的時(shí)候，你醫(yī)生滿不在乎，根本不想聽，這都不行，態(tài)度要嚴(yán)肅和藹。《醫(yī)門法律》里面講到，在問(wèn)病的時(shí)候，要“問(wèn)者不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭，庶可詳求其本末，而治無(wú)誤也。”詢問(wèn)時(shí)要醫(yī)生不覺(jué)得厭煩，病人也不覺(jué)得討厭。如果像剛才那樣，“你頭暈??？”“我頭暈”，“你哪頭暈啦？”“就是頭暈”，他覺(jué)得你這醫(yī)生水平太低了，是不是。需要醫(yī)患緊密地配合才能夠找到病源。有些醫(yī)生的態(tài)度很不嚴(yán)肅，嬉笑玩樂(lè)，一邊看病，一邊在搞其他的事，一手切著脈，一手拿著手機(jī)，對(duì)病人很不負(fù)責(zé)任，病人也很反感，一定要注意這些問(wèn)題，態(tài)度要嚴(yán)肅和藹。3.不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，病人聽不懂，你講醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不行，比如說(shuō)，我們?cè)?jīng)發(fā)現(xiàn)一位上海的學(xué)生，他問(wèn)病人“儂吃玩好伐？”上海話是什么意思啊——“你吃飯好嗎”？碰到一個(gè)皖南病人，安徽的一個(gè)病人，他就聽不懂，他回答什么東西呢？說(shuō)“ABCD”！回答的是皖南話，“ABCD”是講“我不曉得”，醫(yī)生用地方方言、土話去問(wèn)，病人又回答一個(gè)方言。實(shí)際上，上海話的意思是問(wèn)他“你吃飯好嗎？”，他說(shuō)“ABCD”，我聽不懂。本來(lái)就聽不懂，醫(yī)生又問(wèn)“納呆嗎？”又來(lái)了一個(gè)“納呆嗎”，病人就更不知道什么是“納呆”了，只好搖搖頭，這醫(yī)生就認(rèn)為病人沒(méi)有納呆！醫(yī)生不是用病人聽得懂的語(yǔ)言、通俗易懂的語(yǔ)言，這不行，詢問(wèn)要通俗易懂。比如你問(wèn)“是不是晚上出盜汗呀”，什么叫做“盜汗”呀，病人從來(lái)沒(méi)聽說(shuō)過(guò)，“是不是經(jīng)常噯氣呀？”，這些話都不能夠用。4.避免資料片面失真要避免資料的片面失真。要全面收集有關(guān)資料，避免病情的遺漏，病情要真實(shí)，片面、失真都不行。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生，病情沒(méi)有搞清楚，三言兩語(yǔ)的，就給病人打包票，說(shuō)這病沒(méi)問(wèn)題，我保證能給你治好！在病人敘述病情不準(zhǔn)確、不完整的時(shí)候，可以進(jìn)行詢問(wèn)，但是不能套問(wèn)，也不能暗示，特別是像神經(jīng)癥、官能癥的那種病人，你要跟他套問(wèn)、暗示下來(lái)，一天都問(wèn)不完，“你頭暈嗎？”“頭暈、頭暈得好厲害”；“你頭痛嗎？”“頭痛”；“晚上睡得好嗎？”“睡不好，多夢(mèng)、失眠”。什么癥狀他都有，所以問(wèn)診的時(shí)候一定不能問(wèn)具體的“你頭暈嗎？”“你嘔吐嗎、惡心嗎？”“你心悸嗎？”，這不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)題，不能用直接的癥狀去啟發(fā)他，只能問(wèn)：“你還有哪兒不舒服嗎？”“你有怕冷發(fā)燒的感覺(jué)嗎？”“吃飯吃得好嗎？”“大便怎么樣??？”“小便怎么樣?。俊敝荒苡眠@樣的話去問(wèn)，“你小便好不好啊，解得好不好啊”，“我小便好，正常”。你要問(wèn)他“你小便多嗎？”“小便多”，“晚上要起來(lái)解小便嗎？”“我晚上要起來(lái)解小便”，什么癥狀他都有，所以詢問(wèn)的時(shí)候，不能夠暗示。如果醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)病人可能是肝陽(yáng)上亢，或者是肝火上炎，“你感到頭上發(fā)熱嗎？”“頭上感到發(fā)熱”，“脾氣大嗎？”“脾氣大，容易發(fā)脾氣”，不能夠這樣問(wèn)，不能套問(wèn)。問(wèn)診的時(shí)候可能有假象，病人講的情況可能有不完全準(zhǔn)確的地方。病人的感覺(jué)帶有主觀性，有的病人，對(duì)自己的病情不關(guān)心，或者是他的忍耐性很強(qiáng)，像關(guān)公“刮骨療毒”都不感到痛，有的病人，感覺(jué)很敏感，什么病痛都有，感覺(jué)的程度、關(guān)心的程度、病人的心理狀況，包括他的文化素質(zhì)水平不一樣，對(duì)癥狀的感受可能不完全一樣，因此要避免病情失真。5.重視主訴的詢問(wèn)要重視對(duì)主訴的詢問(wèn)，因?yàn)橹髟V常常是疾病的癥結(jié)所在、關(guān)鍵所在，所以要善于圍繞主訴進(jìn)行深入的詢問(wèn)，等一下還要詳細(xì)講，要圍繞主訴全面地了解，找出重點(diǎn)。6.危重病人先搶救危重病人要搶救為先。醫(yī)生對(duì)于問(wèn)診，一般來(lái)說(shuō)可能還是比較重視的，但是在忙的時(shí)候、病情很嚴(yán)重的時(shí)候，或者醫(yī)生心里已經(jīng)有數(shù)的時(shí)候，就不重視了。這個(gè)病還不簡(jiǎn)單，就是什么病，已經(jīng)下結(jié)論了，還有什么癥狀呢、什么表現(xiàn)呢？都不問(wèn)了。經(jīng)常就發(fā)現(xiàn)有這樣的情況，特別是現(xiàn)在的學(xué)生，有的同學(xué)說(shuō)：“老師，我家里，我父親啊、我伯伯啊，什么人生病了”，我說(shuō)：“什么問(wèn)題呀？”“他高血壓”，我說(shuō)“他高血壓有什么表現(xiàn)呀？”“那我沒(méi)問(wèn)”，“為什么不問(wèn)呢？”“他是高血壓啦”，他認(rèn)為已經(jīng)知道他是高血壓，就不要再問(wèn)了，可以不問(wèn)了，這不符合中醫(yī)診斷的原理、原則，中醫(yī)要辨證，要考察機(jī)體的整體反應(yīng)狀況，病人的全身反應(yīng)狀況一定要清楚，不然只一個(gè)高血壓怎么辨證？“老師您給我開個(gè)處方”，我怎么給他開處方？沒(méi)辦法給他開處方。我問(wèn)他為什么不問(wèn)呢？他說(shuō)忘了，老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了，但是到了病人面前，他就不知道問(wèn)了。忙的時(shí)候、心中有數(shù)的時(shí)候、病情重的時(shí)候，就不知道問(wèn)病情了，或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問(wèn)了，不注意運(yùn)用問(wèn)診的方法，說(shuō)明問(wèn)診的方法并沒(méi)有真正學(xué)會(huì)。真正危重病人就診的時(shí)候，我們要簡(jiǎn)單地問(wèn)、重點(diǎn)地查，等病情緩解以