醫(yī)學(xué)教材 病毒性肝炎各項(xiàng)檢測(cè)解析學(xué)習(xí)資料

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病毒性肝炎

章浙忠2病毒性肝炎現(xiàn)狀我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者3千萬每年30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高3

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種（法定傳染?。?/p>

病毒性肝炎的病原學(xué)分型甲型乙型丙型丁型戊型五型肝炎臨床表現(xiàn)基本相同，但傳播途徑/轉(zhuǎn)歸等有差別。5一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于微小RNA

病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：病毒直徑27-32nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)●易感動(dòng)物及培養(yǎng)：狨猴和黑猩猩；可在多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖。

電鏡下可見2種顆粒：

實(shí)心顆粒：為完整的HAV，有傳染性；

空心顆粒：僅有蛋白衣殼，不含RNA，無傳染性，但有抗原性。7甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活100℃5分鐘滅活,對(duì)氯甲醛紫外線均較敏感。HAV傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志（1）抗HAVIgMELISA法病后數(shù)天即可陽性，3~6月轉(zhuǎn)陰。是最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo)．在流行病學(xué)上是新近感染的證據(jù)。（2）抗HAVIgG

出現(xiàn)稍晚，2~3月達(dá)高峰，持續(xù)多年或終身，屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。急性期及恢復(fù)期雙份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增長(zhǎng)，亦是診斷甲型肝炎的證括。

9甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后4周，基本無傳染性10甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起11●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體12甲肝（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。動(dòng)物實(shí)驗(yàn):第一周ALT輕度升高－－病毒血癥；第三周ALT明顯升高－－免疫應(yīng)答。細(xì)胞培養(yǎng):恢復(fù)期患者CD8＋淋巴細(xì)胞對(duì)HAV感染的自身表皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)。13甲肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：15-45天2.流行季節(jié)●散發(fā)病例有明顯季節(jié)性，秋冬季發(fā)病多?！癖┌l(fā)流行多見于發(fā)展中國(guó)家及雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。

3.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型14●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●發(fā)生肝衰竭者罕見●終身免疫15戊肝二、戊型病毒性肝炎●

戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒,無包膜,32-34nm.

歸屬待定?！?/p>

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理與甲肝類似●

抗-HEV：可能只有一個(gè)學(xué)清型抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：可長(zhǎng)期(一年)存在,可用于診斷或流行病學(xué)調(diào)查16戊肝●臨床特點(diǎn)：與甲肝比較

1.成人感染率比甲型肝炎高；兒童感染率比甲型肝炎低；

2.淤膽型肝炎更多見；

3.病情恢復(fù)比甲型肝炎慢；

4.孕婦患戊肝后易發(fā)生重型肝炎,病死率高；

5.患病后無終身免疫作用

6.尚無預(yù)防性疫苗可供使用17三、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒181.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒19乙型肝炎病毒（電鏡）DANE氏顆粒直徑42NM核心直徑27NM20●Dane顆粒:42nm,完整的HBV顆?！裥∏蛐晤w粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm后兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)”

HBV-DNA

核心DNAPHBcAgDaneHBsAg

包膜Pre-S1AgPre-S2Ag22乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后1～6個(gè)月（潛伏期）平均70天?！癯掷m(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗23●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)“空心湯團(tuán)”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等24乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。25（3）HBeAg

病毒復(fù)制：常與DNA一致,HBeAg＋慢乙肝多病變活動(dòng).陰性未必示病毒不復(fù)制。

生物學(xué)意義：靶抗原之一,HBe/cAg與HLA－I協(xié)同，誘導(dǎo)宿主免疫應(yīng)答。

免疫調(diào)節(jié)：引起新生兒免疫耐受。26乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)多為病程中后期，易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差27（5）HBcAg乙肝●HBcAg存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，抗原性極強(qiáng)，是HBV的結(jié)構(gòu)蛋白。一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月窗口期。可終身陽性28抗HBc

產(chǎn)生早、持久、有較高的血清水平。

IgM抗體－初次應(yīng)答.是感染后較早出現(xiàn)抗體,高滴度或進(jìn)行性增高－診斷急性乙肝金標(biāo)準(zhǔn),或可鑒別急、慢性HBV感染.IgG抗體－繼發(fā)應(yīng)答,為特異性反應(yīng),表示目前或過去已暴露于HBV.高滴度－現(xiàn)行感染,常與HBsAg并存；低滴度抗HBc－過去感染,常與抗HBs并存。

29（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙肝30乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”乙肝五項(xiàng)HBVm②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③大三陽，小三陽（4）常用轉(zhuǎn)陰指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率HBVDNA陰轉(zhuǎn)率31乙肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物性傳播：不少見密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小32乙肝垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式33乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。34乙肝4.HBV感染的地理分布●高流行區(qū):我國(guó)、東南亞,HBsAg攜帶率8－20％●中流行區(qū):東歐,日本，前蘇聯(lián)HBsAg攜帶率2－7％●低流行區(qū):西歐,澳大利亞，HBsAg攜帶率

0.2-0.5％35乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞PHSA受體,IL-6?HBVPHSA36乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程cccDNA前基RNAHBVDNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性三類淋巴細(xì)胞參與NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LKM37細(xì)胞中HBV感染的過程38乙肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：慢性乙肝肝硬化急性肝炎肝癌死亡39乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌>10%10%“三部曲”40四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴乙肝或嗜肝DNA病毒才能復(fù)制及引起肝損傷。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg41丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存HDVRNAPCR法檢測(cè)感染的證據(jù)42丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

我國(guó)似以密切接觸傳播為主。3.易感人群co-infction

未受HBV感染的人群super-infection

已受HBV感染的人群43丁肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌44五、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬45丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm,球形,有包膜，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長(zhǎng)約10kb含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)E區(qū)（易變）NS區(qū)核心蛋白“C”外膜蛋白“E”非結(jié)構(gòu)蛋白“NS”（高度保守）46●HCV基因型：6型我國(guó)主要為Ib、其次IIa型丙肝3.抗-HCV抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志47（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高48丙肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2～26周，平均8周特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。49丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝50實(shí)驗(yàn)室檢查51一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助52（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)532.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽原：急肝早期尿膽原增高，急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽原可陰性543.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)555.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒

PTA<40％診斷重肝指標(biāo)之一，<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣.56三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。57●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制