醫(yī)學(xué)教材 病毒性肝炎患者護(hù)理

病毒性肝炎患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

能力目標(biāo)能做好消毒隔離工作。能正確評(píng)估病情、提出護(hù)理問題。會(huì)觀察病情，能按照護(hù)理程序完成整體護(hù)理。能對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。

知識(shí)目標(biāo)熟悉病毒性肝炎的病原學(xué)、抗原抗體系統(tǒng)、傳播途徑。理解病毒性肝炎的臨床特征、治療原則。熟悉健康教育內(nèi)容。

素質(zhì)目標(biāo)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者。具有良好的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。病例導(dǎo)入：王先生，38歲，有惡心、厭油膩感，伴上腹部隱痛1周，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2日，經(jīng)檢查后，以“急性黃疸型肝炎”收入醫(yī)院隔離治療，病人平時(shí)嗜好煙酒，入院以來，因擔(dān)心疾病進(jìn)展而失眠。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT1200U/L，總膽紅素126μmol/L；血白蛋白41g/L，球蛋白29g/L；血清標(biāo)志物檢測(cè)除抗-HAVIgM陽性外，其余指標(biāo)均為陰性。根據(jù)上述病例，請(qǐng)思考一下問題：（1）對(duì)該病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)收集哪些資料？（2）列出該病人目前存在和潛在的護(hù)理問題，并說出其中3項(xiàng)你認(rèn)為是重要的護(hù)理措施。（3）該病人的家庭成員可采取哪些有效的預(yù)防措施？病人的餐具、衣物如何處置？（4）為防止疾病的傳播，針對(duì)病人所在的社區(qū)，擬定一份有關(guān)本病預(yù)防的宣教資料。工作任務(wù)中國(guó)病毒性肝炎疫情介紹

發(fā)病人數(shù)位于所有傳染病第二位。

乙肝占多數(shù)，全球HBsAg攜帶者約3.5億，其中我國(guó)約1.2億背景知識(shí)病毒性肝炎的定義:是由多種肝炎V引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。目前已明確五種病原體：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）一、病因病原學(xué)

生物學(xué)特征HBV1.DNA病毒

2.抵抗力強(qiáng)。從各種分泌物中排出。對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，370C可存活7天。煮沸10min或高壓蒸汽可被滅活。HCV1.RNA2.抵抗力較弱。對(duì)酸、熱不穩(wěn)定。煮沸5min或加熱600C30min可使喪失感染性。HDV1.RNA2.是一種缺損V必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)引起肝損害。（一）形態(tài)及生物學(xué)特性乙肝病毒乙肝病毒結(jié)構(gòu)示意圖

HBsAg

HBVDNAHBeAg

Dane顆粒

HBcAg

DNA-P

（1）HBsAg與抗-HBsHBsAg：成人感染HBV2周后即可陽性。陽性表示現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg持續(xù)時(shí)間：急性自限性感染1~6周，慢性或無癥狀攜帶者可持續(xù)多年或終身?？?HBs：為保護(hù)性抗體，陽性表示對(duì)HBV有免疫力。見于乙肝恢復(fù)期、既往感染及乙肝疫苗接種后。（二）HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBV感染的窗口期概念：

HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)

HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。（2）HBcAg與抗-HBcHBcAg主要存在于Dane顆粒的核心，常規(guī)方法不能檢出?？?HBcIgM

感染后較早出現(xiàn)的抗體，發(fā)病1周即出現(xiàn)，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)消失。高滴度抗HBcIgM，急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作?？?HBcIgG在血清中可長(zhǎng)期存在

高滴度抗-HBcIgG表示現(xiàn)癥感染，常與HBsAg并存，低滴度抗HBcIgG表示過去感染，常與抗-HBs并存。（3）HBeAg與抗-HBe急性HBV感染時(shí)HBeAg出現(xiàn)時(shí)間略晚于HBsAg，HBeAg與HBVDNA有良好的相關(guān)性。HBeAg：陽性表示HBV復(fù)制活躍，提示傳染性較強(qiáng)?？?HBe：陽性表示HBV復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。HBeAg消失而抗-HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換

。（4）Pres-1與抗Pres-1Pres-1陽性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，Pres-1持續(xù)陽性，提示感染慢性化?？筆res-1被認(rèn)為是一種保護(hù)性抗體。

（5）Pres-2與抗Pres-2Pres-2陽性是判斷HBV復(fù)制指標(biāo)，抗Pres-2急性肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，并發(fā)揮其保護(hù)性抗體作用。抗Pres-2可作為乙肝疫苗效果的觀察指標(biāo)。HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+----HBV感染、無癥狀攜帶者++---急、慢性乙肝、無癥狀攜帶者++--+急、慢性乙肝（傳染性強(qiáng)）大三陽+--++急性感染趨向恢復(fù)（小三陽）--+++既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接種疫苗乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果分析HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記：（1）HBVDNA是病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。

HBVDNA定量判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。（2）HBVDNAP具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，為DNA生物合成所必須。

HBVDNAP是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。（三）HCV抗原抗體系統(tǒng)抗-HCV不是保護(hù)性抗體，陽性是HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM

發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)1~3個(gè)月?？?HCVIgM

持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG

可長(zhǎng)期存在。二、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制

乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害。

免疫反應(yīng)肝炎V肝C損傷

凝血因子合成減少……出血，白蛋白合成減少…..可能與免疫耐受、選擇性免疫抑制等因素有關(guān)。免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況，可導(dǎo)致慢性肝炎。乙型肝炎慢性化：（二）病理生理肝C損傷肝C處理膽紅素能力下降、肝細(xì)胞壞死，膽小管壁破裂、膽汁反流血竇肝C性黃疸膽小管受壓，膽栓形成阻塞性黃疸合成凝血因子和血小板減少出血某些胺類物質(zhì)不能被清除取代正常的腦部N遞質(zhì)解毒功能下降----血氨升高氨基酸比例失調(diào)（支鏈aa下降，支/芳下降）肝性腦病重癥肝炎肝硬化、肝Ca----內(nèi)毒素血癥----腎缺血----

腎衰

①腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮、抗利尿激素增多

-------鈉潴留②門V高壓---腹腔組織液回流下降；肝淋巴液生成>胸導(dǎo)管引流③合成白蛋白（a）下降，低蛋白血癥腹水三、流行病學(xué)（一）傳染源：肝炎病毒感染者型別傳染源HBV急、慢患者、病毒攜帶者。血液中HBeAg、HBV-DNA、DNA-P陽性傳染性增強(qiáng)。HCV急、慢患者、病毒攜帶者HDV急、慢患者、病毒攜帶者

（二）傳播途徑①血液②母嬰傳播③性接觸④破損的皮膚和黏膜乙型肝炎傳播途徑主要有丙型、丁型肝炎傳播途徑類似乙肝（三）易感人群抗-HBs陰性者新生兒密切接觸者HBV易感者

HCV易感者

凡未感染過HCV者高危人群：經(jīng)常使用血制品者、長(zhǎng)期接受血液透析治療患者和靜脈藥隱者（四）流行特征1.地區(qū)差異世界性分布傳染病，我國(guó)屬于高度流行區(qū)。2.以散發(fā)為主3.有性別差異男>女4.有家庭聚集現(xiàn)象四、臨床特征潛伏期乙肝1~6M3M丙肝2w~6m40d丁肝4~20d按臨床表現(xiàn)將病毒性肝炎分為急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化急性肝炎分為（2）急性無黃疸型肝炎（1）急性黃疸型肝炎黃疸前期黃疸期恢復(fù)期臨床經(jīng)過（一）急性肝炎1.急性黃疸性肝炎病程2~4個(gè)月

黃疸前期（5-7天）黃疸期2-6周恢復(fù)期(1-2月)①出現(xiàn)肝炎的常見表現(xiàn)（發(fā)熱、全身乏力、食欲減退、惡心嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿色加深）②肝功能ALT升高③持續(xù)1~21d，平均5-7d①自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但尿色加深，皮膚鞏膜黃染②肝大伴有壓痛③尿三膽陽性④ALT升高及血清膽紅素升高。①癥狀消失②黃疸消退③肝回縮④肝功能恢復(fù)正常2.急性無黃疸型肝炎②癥狀較輕，無黃疸不易被發(fā)現(xiàn)，成為重要的傳染源。③發(fā)病率高于黃疸型。①起病緩,病程中不出現(xiàn)黃疸,其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。凡急性肝炎病程超過半年。根據(jù)病情輕重分為輕、中、重三度。（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎

1.輕度慢性肝炎病情較輕，反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝大、壓痛。也可有脾腫大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。2.中度慢性肝炎癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和中度之間。3.重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT或AST反復(fù)或持續(xù)升高。除前述條件外，①白蛋白≤32g/L②膽紅素＞正常上限5倍。③凝血酶原活動(dòng)度為40%~60%④膽堿酯酶＜2500U/L4項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎肝功能檢查異常程度參考標(biāo)準(zhǔn)：

項(xiàng)目輕度中度重度ALT≤正常3倍3~10倍＞10倍膽紅素（μmol/L）≤正常2倍＞2~5倍＞5倍A（g/L）≥3532~35≤32A/G1.41.0~1.4≤1.0γEP(γ球蛋白)(%)

≤2121~26≥26PTA(凝血酶原活動(dòng)度)(%)

＞7060~7040~60CHE（u/l）＞54004500~5400≤4500（三）重型肝炎(暴發(fā)型肝炎、肝衰竭)1.主要臨床表現(xiàn)：①極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸迅速加深，膽酶分離。血清膽紅素高于171μmol／L（或每天上升≥17.1μmol／L)；③肝濁音界進(jìn)行性縮??；④出血傾向，PTA＜40%；⑤腹水、中毒性鼓腸、肝臭、血氨升高；⑥精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝性腦病II度以上。（如性格改變、煩躁不安、嗜睡或昏迷，撲翼樣震顫陽性）⑦功能性腎衰竭：少尿甚至無尿，血BUN、Cr升高等；

2.重型肝炎分型⑴急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)上述重型肝炎臨床表現(xiàn)。常有勞累、嗜酒、妊娠、服用肝損害的藥物、合并感染等誘因。⑵亞急性:起病2~24周發(fā)生重型肝炎臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差。⑶慢性重癥肝炎在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。其特點(diǎn)為可有腹水和其它門脈高壓表現(xiàn)，有肝性腦病表現(xiàn)，血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低，PTA≤40%(四)淤膽型肝炎(毛細(xì)膽管炎型肝炎)似急性黃疸肝炎，但較輕.主要臨床特點(diǎn)：①為梗阻性黃疸：黃疸較深，持續(xù)3周以上。皮膚瘙癢，糞便顏色變淺。②肝明顯腫大。③肝功能血清膽紅素明顯升高以直接膽紅素為主。五、輔助檢查1.肝功能檢查膽紅素血清蛋白血清酶測(cè)定其他ALT、AST、GGT、ALTTP、ALB、GLBTB、DB、IBPT、PTA（1）血清酶的測(cè)定（1）血清酶的測(cè)定（1）血清酶的測(cè)定總蛋白：60~80g/L白蛋白（A）：40-55g/L球蛋白（G）：20-30g/LA／G：1.5~2.5:1急性肝炎時(shí)，可在正常范圍慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白下降，白／球(A／G)比例下降甚至倒置，γ球蛋白升高。(2)血清蛋白測(cè)定：（3）膽紅素：膽紅素升高與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。黃疸型肝炎時(shí)，血清膽紅素升高，重癥患者可超過171umol/L。（4）其它：凝血酶原時(shí)間測(cè)定：凝血酶原主要由肝細(xì)胞合成其高低與肝損害程度成正比。凝血酶原活動(dòng)度＜40%或凝血凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照延長(zhǎng)1倍，提示肝損嚴(yán)重。PTA：與肝損成反比AFP：肝炎活動(dòng)或肝細(xì)胞修復(fù)時(shí)，AFP升高。2.病毒標(biāo)記物檢測(cè)（1）乙肝兩對(duì)半（2）HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記（3）HCVRNAHCVIgMHCVIgM3.肝組織性檢查(肝穿刺)確定損害程度、分級(jí)分期、觀察有無纖維化程度免疫組化確定病因4.影像學(xué)檢查B超、CT、MRI患者，26歲，有乏力、惡心、厭油膩感，伴上腹部脹痛1周，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，尿液呈濃茶樣2日，以“急性黃疸型肝炎”治，病人平時(shí)嗜好煙酒，入院以來，因擔(dān)心疾病進(jìn)展而失眠。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT1200U/L，總膽紅素126μmol/L；血白蛋白41g/L，球蛋白29g/L；身體評(píng)估：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛。血清標(biāo)志物檢測(cè)HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBcIgM陽性。病例引入工作任務(wù)：1.如何接待新病人？2.如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？3.目前存在的主要護(hù)理問題？4.如何實(shí)施護(hù)理？5.向病人/家屬健康教育做些什么？步驟1：如何接待新病人？準(zhǔn)備床單位，鋪好暫空床熱情接待，安置血液體液隔離病區(qū)自我介紹，通知醫(yī)生，入院宣教協(xié)助體檢，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估步驟2.護(hù)理評(píng)估通過問診，獲取病史資料：（一）健康史及相關(guān)因素（流行病學(xué)史及個(gè)體免疫情況）。有無肝炎密切接觸史，既往史、家族史、預(yù)防接種史，近期是否手術(shù)、血透、使用血液制品史。（二）身體狀況(病人的發(fā)病情況及主要表現(xiàn))?；颊哂忻黠@的急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)。發(fā)熱、乏力、納差、嘔吐、上腹不適，及皮膚黏膜黃染。（三）評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果。步驟2、護(hù)理評(píng)估（四）心理、社會(huì)健康史患者對(duì)患肝炎后住院隔離的認(rèn)識(shí)是否有被人歧視、嫌棄或有孤獨(dú)感，是否有意回避他人患病后家屬對(duì)患者的關(guān)心程度患者及其家屬的應(yīng)對(duì)能力二、護(hù)理診斷-病人要解決的問題1.現(xiàn)存的2.潛在的（1）有….的危險(xiǎn)沒有發(fā)生的問題，如不采取措施任其發(fā)展就可能發(fā)生。（2）潛在并發(fā)癥醫(yī)護(hù)合作性問題觀察病情，采取預(yù)防措施，有問題報(bào)告醫(yī)生，與醫(yī)生一起積極處理。3.可能的資料不完整，有還是沒有需進(jìn)一步收集資料進(jìn)行分析。護(hù)理診斷排序：首優(yōu)問題排前。二、護(hù)理診斷（該患者哪些主要問題需要護(hù)士去解決？）

1．活動(dòng)無耐力：與肝功能受損、食欲減退、進(jìn)食少，能量代謝障礙有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】病人進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)感到疲乏，精神萎靡或無精打采。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】體重下降，血清白蛋白水平低。3．有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能低下有關(guān)觀察感染的征象、預(yù)防感染的發(fā)生，及時(shí)控制感染二、護(hù)理診斷

4．潛在并發(fā)癥：肝性腦病與血氨升高，支/芳香氨基酸比例失調(diào)【主要表現(xiàn)】性格、行為改變；定向力、計(jì)算力下降；嗜睡、煩躁、昏迷等5．潛在并發(fā)癥：肝腎綜合征，與內(nèi)毒素血癥、腎血漿流量降低有關(guān)【主要表現(xiàn)】少尿或無尿，血尿素氮增高。6．潛在并發(fā)癥：出血、藥物不良反應(yīng)。7．其他常用護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏、焦慮、體溫過高等三、護(hù)理目標(biāo)1.患者出院時(shí)癥狀、體征消失，肝功能穩(wěn)定。2.患者能正確對(duì)待自己的病情，焦慮狀況改善。3.知道科學(xué)的飲食、休息、用藥、預(yù)防知識(shí)。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.隔離按血液體液接觸隔離，慢性患者和攜帶者可根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評(píng)估傳染性大小。2.消毒對(duì)帶血和體液污染物必須嚴(yán)格消毒。重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒，推廣使用一次性醫(yī)療器械。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理3.休息根據(jù)病人不同時(shí)期指導(dǎo)病人休息。①急性肝炎在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，除進(jìn)食、洗漱、排便外，病人應(yīng)安靜臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能改善后，可指導(dǎo)其逐漸增加活動(dòng)。②慢性肝炎根據(jù)病情和肝功能狀況指導(dǎo)病人合理安排休息，活動(dòng)期應(yīng)靜養(yǎng)，穩(wěn)定期指導(dǎo)病人逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度。③重癥肝炎應(yīng)絕對(duì)臥床休息，做好口腔和皮膚護(hù)理。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理4.飲食護(hù)理①做好宣教：各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒，避免高熱量飲食，以防止肝脂肪變性。②根據(jù)不同類型指導(dǎo)飲食：

急性肝炎----清淡、易消化飲食

慢性肝炎----適當(dāng)增加蛋白質(zhì)飲食

慢性肝炎合肝硬化、血氨偏高—限制蛋白質(zhì)

腹脹者減少產(chǎn)氣食品攝入。四、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理5.心理護(hù)理對(duì)肝炎知識(shí)缺乏、怕被歧視、擔(dān)心傳染、慢性化和預(yù)后不佳。①多與患者溝通，合理解釋治療、護(hù)理隔離計(jì)劃，解除其疑惑②提高護(hù)理質(zhì)量，為病人提供良好的護(hù)理技術(shù)，及時(shí)解除病人不適。③通過宣教，避免焦慮等不良情緒，保持良好的心情，積極配合治療（二）用藥護(hù)理

總體原則:

目前缺乏理想特效藥，根據(jù)不同臨床類型區(qū)別對(duì)待。足夠休息、合理飲食、適當(dāng)藥物、加強(qiáng)護(hù)理；

避免飲灑、過勞和肝損害藥物。

治療的主要方向：穩(wěn)定肝臟功能——保肝

阻斷病毒復(fù)制——抗病毒

阻止肝纖維化——抗纖維化

治療的目的：

阻止肝臟損害的進(jìn)展肝硬化、肝衰

預(yù)防HBV相關(guān)肝癌的發(fā)生

防止惡性并發(fā)癥產(chǎn)生

出血、肝昏迷、感染

長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。（二）用藥護(hù)理1.治療原則①急性乙肝休息及清淡食物，保肝、護(hù)肝為主。臥床休息可減少體力消耗，減輕肝臟心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝炎恢復(fù)。禁用肝損害藥物。②急性丙肝主張?jiān)缙趹?yīng)用干擾素+利巴韋林抗病毒治療，可減少慢性化。（二）用藥護(hù)理

慢性乙肝綜合性治療方案

合理休息、合理營(yíng)養(yǎng)、心理平衡、對(duì)癥治療

改善和恢復(fù)肝功能

抗病毒（轉(zhuǎn)氨酶升高，病毒性活動(dòng)指標(biāo)陽性者）

抗纖維化等

調(diào)節(jié)機(jī)體免疫

（二）用藥護(hù)理2.常用藥物（1）改善和恢復(fù)肝功能藥物①非特異性護(hù)肝藥：維生素(B、C等)、促進(jìn)解毒功能的藥物如肝泰樂、促進(jìn)能量代謝的藥物ATP等；②退黃藥物：如門冬氨酸鉀鎂、茵梔黃等，改善微循環(huán)的藥物如丹參、低佑也有退黃作用。③降酶藥：聯(lián)苯雙酯、垂盆草等。部分患者停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜。（二）用藥護(hù)理（2）抗病毒藥物目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和HCC的發(fā)生；改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。

干擾素

抗病毒藥

核苷類似物

普通干擾素

長(zhǎng)效干擾素（二）用藥護(hù)理（2）抗病毒藥物

干擾素①普通干擾素（IFNα）：每次3MU~5MU/次，隔日1次，皮下或肌內(nèi)注射。療程半年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（pegIFNα）：每周1次，皮下注射，療程1年。（二）用藥護(hù)理

核苷類藥物

拉米夫定（LAM）

阿德福韋酯(ADV)

恩替卡韋(ETV)

替比夫定(LDT)

替諾福韋(TDF)（二）用藥護(hù)理

（3）促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥

肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）

前列腺素E1（PGE1）

肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植（4）重癥者并發(fā)出血的預(yù)防和治療藥物

止血藥物：凝血酶、去甲腎上腺素、云南白藥、垂體后葉素

新鮮血液（漿）、濃縮血小板或凝血酶原復(fù)合物。

預(yù)防出血：H2受體拮抗劑（雷尼替丁、奧美拉唑）。

（二）用藥護(hù)理（5）肝性腦病的預(yù)防和藥物治療低蛋白飲食，保持糞便通暢

口服乳果糖、諾氟沙星抑制腸道細(xì)菌

乳果糖或弱酸溶液保留灌腸，

腸道微生態(tài)制劑，改善腸道菌群失調(diào)

左旋多巴糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)（二）用藥護(hù)理（6）其它藥物

免疫調(diào)節(jié)藥轉(zhuǎn)移肽、胸腺素

預(yù)防感染藥抗生素

抗纖維化藥，丹參、冬蟲夏草

人工肝支持系統(tǒng)◆人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植?！裟壳暗娜斯じ味鄶?shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。分型技術(shù)功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能人工肝支持系統(tǒng)的分型

（二）用藥護(hù)理

3.注意事項(xiàng)

注意藥物的不良反應(yīng)。

做好用藥前宣教，向患者及家屬講明治療目的、使用方法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，使之配合治療與護(hù)理。（二）用藥護(hù)理（1)干擾素不良反應(yīng)：

注射處局部紅斑：

類流感綜合癥：常在注射后2~4小時(shí)出現(xiàn)。有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力及肌痛，食欲不振。

骨髓抑制：表現(xiàn)為粒細(xì)胞、血小板減少

。

神經(jīng)精神癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒，若出現(xiàn)抑郁、精神癥狀應(yīng)停藥。

少見的不良反應(yīng)：癲癇、心律失常、誘發(fā)自身免疫性疾病應(yīng)停藥。

失眠、輕度皮疹、脫發(fā)：干擾素不良反應(yīng)處理

用藥前宣教治療目的、使用方法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

給藥護(hù)理流感樣癥狀休息多飲水，在注射后1小時(shí)，服用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。骨髓抑制升WBC、PLT的藥，嚴(yán)重者減量或停藥脫發(fā)停藥后可恢復(fù)神經(jīng)精神癥狀觀察、對(duì)癥，重者減量或停藥

定期監(jiān)測(cè)和隨訪（二）用藥護(hù)理（2）使用拉米夫定后觀察

不良反應(yīng)：少數(shù)病例有頭痛，全身不適，疲乏，胃痛及腹瀉，個(gè)別可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。治療期間觀察肝功能病毒復(fù)制定量指標(biāo)。1～5年的耐藥率分別為14%、38%、49%、67%、69%。（三）病情觀察與對(duì)癥處理1.主要觀察內(nèi)容◆生命體征，消化道癥狀、中毒癥狀及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀◆黃疸是否進(jìn)行性加重◆有無鼻、牙齦、注射部位、消化道等部位出血表現(xiàn)◆是否有肝濁音界進(jìn)行性縮小，消化道癥狀的變化◆記出入水量，腹圍的變化（三）病情觀察與對(duì)癥處理

以下現(xiàn)象要特別注意：

精神神經(jīng)癥狀、出血傾向、膽酶分離、明顯的惡心嘔吐厭食--------肝性腦病

24H尿量下降、血BUN、Cr升高、高血K---------肝腎綜合征

皮膚淤點(diǎn)淤斑、便血、嘔血、鼻血---------大出血2.對(duì)癥處理（1）潛在病發(fā)癥肝性腦病的護(hù)理◆如患者若出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?！艚^對(duì)臥床，專人守護(hù)◆病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，有無性格、行為的改變，撲翼樣震顫等肝昏迷前兆癥狀?！麸嬍车偷鞍?，不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)◆消除誘因，配合醫(yī)生盡快控制胃腸道出血，控制感染，停用利尿藥，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。◆遵醫(yī)囑食醋保留灌腸，口服乳果糖保持大便通暢等◆使用床欄，防止患者墜床、出走、自傷。（三）病情觀察與對(duì)癥處理（2）潛在并發(fā)癥出血的觀察與護(hù)理◆觀察出血部位、出血程度、生命體征。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)。如:局部注射后出血難止，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血、消化道出血等注意及時(shí)處理?！糇⑸浜缶植恐辽賶浩?0～15分鐘，以避免出血◆鼻出血者用0.1%腎上腺素壓迫止血或予明膠海綿填◆遵醫(yī)囑使用止血藥◆查血型、查血紅蛋白量、凝血功能等，配血備用◆囑患者避免碰傷、損傷?！舾嬷颊卟挥檬种竿诒腔蜓篮炋扪溃挥糜惭浪⑺⒀?。（三）病情觀察與對(duì)癥處理(3)潛在并發(fā)肝腎綜合征的觀察與護(hù)理◆嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，◆監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?！魬?yīng)避免各種誘因，如使用腎毒性藥物、引起血容量降低的各種因素?！舭凑蔗t(yī)囑使用藥物：如擴(kuò)張血容量、擴(kuò)張腎血管等藥物，并注意用藥效果的觀察。

（四）健康宣教1.疾病知識(shí)的宣教病因、傳播途徑、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸注意避免過度勞累、暴飲暴食、酗酒、不合理用藥、感染、不良情緒等2.心理指導(dǎo)正確對(duì)待疾病，消除不良情緒。3.休息與飲食的指導(dǎo)合理休息與飲食的重要性。癥狀消失，肝功能正常3個(gè)月以上，可恢復(fù)工作。4.病情觀察指導(dǎo)及早識(shí)別病情變化，出血傾向，精神神經(jīng)癥狀。5.用藥指導(dǎo)不濫用藥物，不擅自增減藥，使用干擾素者多飲水，解釋藥物副作用。6.行為指導(dǎo)家庭護(hù)理和自我保健及預(yù)防隔離、分泌物和排泄物的處理；接種疫苗。①主動(dòng)免疫易感者均可接種，新生兒應(yīng)普種?，F(xiàn)一般采用0/1/6個(gè)月的接種程序，每次注射10~20ug，高危人群可適當(dāng)增加劑量，抗HBs陽轉(zhuǎn)率可達(dá)90%。②被動(dòng)免疫HBIG主要用于暴露于HBV的易感者的保護(hù)，HBV慢性感染者母親的新生兒出生后立即注射高乙肝免疫球蛋白（HBIG）100-200IU，3天后接種乙肝疫苗，1/6再次注射乙肝疫苗，保護(hù)率可達(dá)95%。7.定期監(jiān)測(cè)和隨訪◆治療過程中監(jiān)測(cè)和隨訪：

肝功能：治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后病情改善可每3個(gè)月1次。

肝炎病毒學(xué)標(biāo)志：治療開始后每個(gè)3月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗HBe、HBVDNA。

根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血小板、肌酐等?！糁委熃Y(jié)束后：

停藥后前3個(gè)月每月檢測(cè)1次肝功能，HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBVDNA,以后每3~6個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪1年。甲肝、戊肝患者護(hù)理

HAV抵抗力較強(qiáng)，室溫下可生存1周。在貝殼類動(dòng)物，污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。能耐受600C30min，1000C1分鐘可滅活?？笻AVIgM感染后數(shù)天即可陽性，3~6個(gè)月轉(zhuǎn)陰?？笻AVIgG保護(hù)性抗體，持續(xù)多年或終身，具有免疫力的標(biāo)志。

HEV在堿性環(huán)境下穩(wěn)定，對(duì)高熱、氯仿敏感?？笻EVIgM近期感染標(biāo)志，3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。抗HEVIgG感染標(biāo)志，6~12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。甲肝、戊肝患者護(hù)理◆經(jīng)消化道傳播◆甲、戊型肝炎傳染源是急性期患者和隱性感染者。甲型肝炎患者一般于起病前2周至ALT高峰期后1周從糞便中排出HAV，此時(shí)傳染性強(qiáng)。甲肝、戊肝患者的護(hù)理消毒與隔離甲、戊型肝炎患者自起病日起隔離3周，患者餐具、茶具、生活用具與健康人