凍僵的診斷與治療

凍僵的診斷與治療匯報人：醫(yī)學生文獻學習目錄01概述04臨床表現(xiàn)03發(fā)病機制02病因05診斷06治療01概述概述凍僵的定義凍僵又稱意外低體溫，指下丘腦功能正常的人處于寒冷（-5℃以下）環(huán)境中，其中心體溫（CBT）＜35℃，并且伴有以神經(jīng)和心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病一般在暴露于寒冷環(huán)境后6小時內(nèi)發(fā)病。凍僵的危害凍僵患者體溫越低，病死率越高，通常中心體溫（CBT）在25-27℃時，復蘇成功的難度極大。相關(guān)說明需要注意的是，由寒冷導致的凍傷或組織壞死不屬于當前所討論范明確這一點可避免概念混淆，有助于聚焦于凍僵這一特定疾病本身的相關(guān)特點、表現(xiàn)及診治等內(nèi)容進行深入學習和研究。02病因病因發(fā)病特點：大多數(shù)患者發(fā)病有區(qū)域性和季節(jié)性。常見情況長時間處于寒冷環(huán)境，無足夠保暖措施和熱能供給，如登山、滑雪者和邊防戰(zhàn)士。年老、體衰、患慢性疾?。òV呆、精神病、甲狀腺功能減退癥）和嚴重營養(yǎng)不良者在低室溫下易發(fā)病。意外冷水或冰水淹溺者。03發(fā)病機制發(fā)病機制影響凍僵嚴重程度的因素凍僵嚴重程度與機體暴露環(huán)境的溫度、濕度、風速、時間、部位有關(guān)，同時也和機體的營養(yǎng)狀態(tài)及抗寒能力有關(guān)。初期機制（寒冷刺激）寒冷刺激會引起交感神經(jīng)興奮，使得外周血管收縮。隨著機體暴露時間的延長，會引發(fā)組織和細胞的形態(tài)學改變。血管內(nèi)皮會受到損傷，通透性增強，血液中的無形成分滲出，有形成分聚集，進而導致血栓形成，造成循環(huán)障礙和組織壞死。細胞脫水及變性會引起代謝障礙。發(fā)病機制不同程度凍僵的體內(nèi)代謝改變輕度凍僵（CBT介于35-32℃）寒冷刺激使交感神經(jīng)興奮性增高，導致皮膚血管收縮。心率、呼吸頻率增快，心排血量增加，血壓升高，腦血流增加，還會出現(xiàn)寒冷性利尿。機體為防御散熱減少，基礎代謝率增加。同時，寒冷會使肌張力增高和寒戰(zhàn)，消耗熱量增加，反而加速寒冷傷害。中度凍僵（CBT介于32-28℃）此時體溫調(diào)節(jié)機制衰竭，寒戰(zhàn)停止，代謝明顯減慢，會引起多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。體溫每降低1℃，腦血流減少7%，代謝速度下降約6%。當CBT＜30℃時，竇房結(jié)起搏頻率減慢引起心動過緩，胰島素分泌減少，血糖升高，外周組織出現(xiàn)胰島素抵抗。發(fā)病機制不同程度凍僵的體內(nèi)代謝改變嚴重凍僵（CBT＜28℃）內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)的熱儲備機制喪失，基礎代謝率下降50%，室顫閾下降，呼吸明顯變慢。體溫低于24℃時，全身血管阻力降低，無法測到血壓，神智喪失，瞳孔散大，最終會因循環(huán)和呼吸衰竭而死亡。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度凍僵主要癥狀：患者會感到疲乏、健忘，出現(xiàn)多尿、肌顫的情況，血壓升高，心率和呼吸加快，之后還會逐漸產(chǎn)生不完全性腸梗阻。理解要點：這些癥狀是由于機體在輕度凍僵時的應激反應，交感神經(jīng)興奮使得心率、呼吸等生理指標改變，而不完全性腸梗阻可能是由于寒冷引起的腸道功能紊亂。臨床表現(xiàn)中度凍僵精神與行為癥狀：患者表情淡漠、精神錯亂、語言障礙、行為異常、運動失調(diào)或者昏睡。心電圖變化：會出現(xiàn)心房撲動或顫動、室性期前收縮，并且有特征性的J波（位于QRS波群與ST段連接處，也叫Osborn波）。臨床表現(xiàn)中度凍僵特定體溫下的癥狀：當體溫降到30℃時，寒戰(zhàn)停止、神志喪失、瞳孔擴大、心動過緩，心電圖顯示PR間期、QRS波群和QT間期延長。理解要點：隨著凍僵程度加深，體溫調(diào)節(jié)機制開始衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)受到的影響更為明顯，精神和行為異常是大腦功能受影響的表現(xiàn)，心電圖的變化反映了心臟電生理活動受到低溫干擾。臨床表現(xiàn)嚴重凍僵生理功能變化：患者少尿，瞳孔對光反應消失，呼吸減慢，還會出現(xiàn)心室顫動。特殊面容與肢體狀態(tài)：體溫降至24℃時，出現(xiàn)僵死樣面容；體溫≤20℃時，皮膚蒼白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬。檢查結(jié)果特征：心電圖或腦電圖顯示等電位線。臨床表現(xiàn)嚴重凍僵理解要點：在嚴重凍僵狀態(tài)下，機體的多個重要器官功能嚴重受損甚至停止，少尿是腎功能受損的表現(xiàn)，呼吸減慢、心室顫動等是心臟和呼吸功能衰竭的表現(xiàn)，而腦電圖和心電圖等電位線則表明生命跡象消失。這些臨床表現(xiàn)的變化體現(xiàn)了凍僵程度逐漸加重對人體各系統(tǒng)造成的嚴重損害，為診斷凍僵的嚴重程度提供了依據(jù)。05診斷診斷診斷依據(jù)一般根據(jù)患者長期寒冷環(huán)境暴露史以及相應的臨床表現(xiàn)，就能對凍僵做出診斷，整體診斷難度不大。中心體溫（CBT）測定可以進一步證實診斷結(jié)果。診斷CBT測定部位及方法直腸測溫：操作時要將溫度計探極插入直腸15cm深處來測定體溫，以此獲取較為準確的體溫數(shù)值用于診斷參考。食管測溫：需把溫度計探極放置在喉下24cm深處進行體溫測取，通過該部位測量得到的體溫數(shù)據(jù)也有助于判斷是否存在凍僵情況以及凍僵的嚴重程度等。06治療治療治療原則積極開展急救復蘇和支持措施，防止體熱進一步散失，采用安全有效的復溫手段，同時預防并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)場處理迅速轉(zhuǎn)移患者至溫暖環(huán)境，立即脫掉潮濕衣服，用毛毯或厚棉被包裹身體。在搬動患者過程中要小心謹慎，因為凍僵可能導致肢體僵硬，容易發(fā)生骨折。治療院內(nèi)處理急救處理在沒有確定患者死亡之前，必須積極進行復蘇搶救。對于反應遲鈍或昏迷的患者，要保持氣道通暢，可進行氣管插管或氣管切開，并且吸入加熱的濕化氧氣。對于休克患者，在復溫之前首先要恢復有效循環(huán)容量。需要注意的是，當中心體溫（CBT）＜30℃時，阿托品、電除顫或者植入心臟起搏器通常沒有效果，但也有在CBT為20.4℃除顫成功的案例。治療院內(nèi)處理---復溫技術(shù)根據(jù)患者具體情況選擇復溫方法和速度。對于老年或者心臟病患者，復溫操作要格外謹慎。被動復溫：適用于輕度凍僵者。主要是依靠機體自身產(chǎn)熱來復溫，將患者放在溫暖環(huán)境中，用厚棉毯或棉被包裹身體，復溫速度為0.3-2℃/h。主動復溫：適用于CBT＜32℃、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定者、高齡老人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、內(nèi)分泌功能低下、疑有繼發(fā)性低體溫者。主動體外復溫：直接體表升溫法，用于既往體健的急性低體溫者?？捎脷鉄崽骸崴?0～42℃溫水浴復溫，復溫速度1～2℃/h。復溫時，將復溫熱源置于胸部。肢體升溫增加心臟負荷。主動體內(nèi)復溫：通過靜脈輸注40～42℃液體，或吸入40～45℃濕化氧氣，或用40～45℃灌洗液進行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫，復溫速度為0.5～1℃/h。也可經(jīng)體外循環(huán)快速復溫，復溫速度為10℃/h。心搏呼吸停止者，如果體溫升至28℃以上仍無脈搏，應行CPR及相關(guān)藥物治療。體溫升至36℃仍未恢復心搏和呼吸者，可中止復蘇。治療院內(nèi)處理---支持和監(jiān)護措施支持措施補充循環(huán)容量和熱能：通過靜脈輸注生理鹽水或者5%葡萄糖氯化鈉溶液（輸液量20ml/kg）來恢復血容量。由于低溫患者肝臟不能有效代謝乳酸，所以不要輸注乳酸鈉林格液。同時，要注意糾正代謝和電解質(zhì)紊亂，并且補充熱能。維持血壓：早期要維持平均動脈壓（MAP）≥60mmHg。如果補充容量和復溫后血壓仍未恢復，可以靜脈給予多巴胺2-5μg/（kg?min）。對于血壓正常的患者，靜脈小劑量使用硝酸甘油可以改善重要器官的血液灌注?；謴蜕裰荆簩τ谏裰菊系K的患者，可以給予納洛酮和維生素B1進行治療。治療院內(nèi)處理---支持和監(jiān)護措施監(jiān)護措施放置鼻胃管：凍僵患者胃腸運動功能減弱，常常會出現(xiàn)胃擴張或者腸麻痹的情況，放置鼻胃管進行胃腸減壓，可以預防嘔吐誤吸。生命體征監(jiān)測：通過監(jiān)測中心體溫（CBT）來評估復溫的效果；一般情況下，使用脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度沒有意義；要持續(xù)進行心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常；要避免放置Swan-Ganz導管，防止引起嚴重心律失常。血糖監(jiān)測：在復溫前，血糖升高（6.2-10.1mmol/L）不需要用胰島素治療，以免發(fā)生低血糖。復溫后，隨著熱能需求增加，胰島素分泌恢復正常，血糖也會逐漸正常。放置Foley導尿管：