中醫(yī)治未病實(shí)踐指南 腰椎間盤突出癥高危人群

中醫(yī)治未病實(shí)踐指南腰椎間盤突出癥高危人群1范圍本《指南》提出了腰椎間盤突出癥高危人群的判定、中醫(yī)干預(yù)建議。本《指南》適用于腰椎間盤突出癥高危人群的中醫(yī)治未病臨床實(shí)踐。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。腰椎間盤突出癥高危人群HighRiskPopulationofLumbarDiscHerniation腰椎間盤突出癥高危人群是指：具有患腰椎間盤突出癥潛在高風(fēng)險(xiǎn)因素的一類群體，包括先天的遺傳、體質(zhì)因素、以及后天生活習(xí)慣及工作環(huán)境因素。腰椎間盤突出癥高危人群的界定：以下六條特點(diǎn)，符合其中四條或四條以上者：（1）青壯年（30-50歲），男性多于女性；（2）反復(fù)發(fā)作的一過性腰痛，伴或不伴有下肢痛麻癥狀；（3）有腰椎間盤突出家族史，或腰骶椎發(fā)育異常，如移行椎、脊椎隱裂等；（4）有積累性椎間盤損害因素，如椎間盤載荷過重、異常受力等；（5）影像學(xué)（CT/MR）檢查證實(shí)腰椎間盤退行性改變，神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)無明顯壓迫；（6）體格檢查：直腿抬高試驗(yàn)陰性（＞70°），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；無下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。偏頗體質(zhì)，以王琦教授、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》為準(zhǔn)則。膳食養(yǎng)生所用的食材：以2002年衛(wèi)生部公布的《藥食同源物品可用于保健食品物品名單》為依據(jù)。3腰椎間盤突出癥高危因素3.1先天因素：家族史[1]、[2]，腰骶椎發(fā)育異常；3.2后天因素：?jiǎn)我蛔藙?shì)長(zhǎng)時(shí)間工作[8]、[9]，重體力勞作[10]-[12]，吸煙[13]、[14]，肥胖[15]，缺乏運(yùn)動(dòng)[16]等。3.3偏頗體質(zhì)因素[3]-[7]（1）血瘀體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能。伴隨表現(xiàn)：膚色晦暗，色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，煩躁口干，舌黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。（2）痰濕體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰腿疼痛綿綿不已，遇寒加重，久治不愈，肢體倦怠。伴隨表現(xiàn)：喜食肥甘，多汗且黏，面部皮膚油脂較多，口黏膩或甜，痰多，苔膩，脈滑。（3）濕熱體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增。伴隨表現(xiàn)：面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，大便粘滯不暢或燥結(jié)，小便短黃灼熱，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）陽虛體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰腿乏力發(fā)涼，手足不溫，喜臥喜靜。伴隨表現(xiàn)：畏冷，精神不振，喜熱飲食，或有陽痿早泄，婦女帶下清淡質(zhì)稀，舌淡胖嫩，脈沉遲。（5）陰虛體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰膝酸軟乏力，手足心熱。伴隨表現(xiàn)：口燥咽干，面色潮紅，勞累更甚，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（6）氣虛體質(zhì)狀態(tài)主要表現(xiàn)：腰痛不能舉,中氣不接,自覺腰部上下兩截,臀骶部有下墜感,勞累后加重，行走乏力。伴隨表現(xiàn)：語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，易出汗，或有舌淡紅，邊有齒痕，脈弱。4中醫(yī)治未病干預(yù)4.1一般調(diào)攝[17]-[19],[23]4.1.1生活起居調(diào)攝（推薦級(jí)別：D）（1）順應(yīng)四季氣候變化，注意保暖，避免長(zhǎng)期受風(fēng)、寒、濕邪侵襲。（2）飲食均衡，蛋白質(zhì)、維生素含量宜高，脂肪、膽固醇宜低，防止肥胖（BMI<24），戒煙控酒。（3）臥偏硬板床休息，保持腰椎生理前凸。（4）避免陰冷潮濕環(huán)境，注意定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。（5）加強(qiáng)體能訓(xùn)練，鍛煉時(shí)先做準(zhǔn)備活動(dòng)，避免腰部外傷和過度勞損，腰部外傷后及時(shí)診治。（6）注意勞逸結(jié)合，不宜久坐久站，固定體位維持不宜超過一小時(shí)。4.1.2姿勢(shì)保健[20]-[22]（推薦級(jí)別：D）（1）站立位：兩眼平視，下頜微收，挺胸收腹，腰背挺直，兩肩平齊，兩臂自然下垂，兩腳自然分開，與肩同寬，身體重心落于兩腿正中.（2）坐位：身體重心垂直向下，上身挺直，雙下肢略分開，與肩膀同寬，兩腳應(yīng)盡量平放在地，大腿與小腿成直角，提倡坐靠背椅，提倡腰墊倚靠。（3）臥位：保持腰椎生理性前凸，可在腰部墊以適當(dāng)高度的腰枕，側(cè)臥時(shí)應(yīng)避免脊柱側(cè)彎。（4）避免彎腰搬提重物，必要時(shí)束寬腰帶加以保護(hù)，彎腰提物要求：先屈髖屈膝，雙手持物，起身時(shí)重物貼近身體，伸膝伸髖起身。4.2體質(zhì)狀態(tài)調(diào)理[23]、[24]、[69]（1）血瘀體質(zhì)狀態(tài)治則：活血化瘀、疏筋通絡(luò)主方：桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》[25]（推薦級(jí)別：C）身痛逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》[26]-[29]（推薦級(jí)別：A）常用藥：紅花、桃仁、丹參、當(dāng)歸、川芎等。食療選擇：可常食佛手、黑木耳、桃仁、油菜、慈菇、黑豆、藕、桃子、栗子、山楂、醋、玫瑰花等具有活血祛瘀作用的食物。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：玫瑰花茶、山楂紅糖湯。（推薦級(jí)別：E）（2）痰濕體質(zhì)狀態(tài)治則：健脾利濕、化痰瀉濁主方：六君子湯《醫(yī)學(xué)正傳》（推薦級(jí)別：D）參苓白術(shù)散《太平惠民和劑局方》[30]（推薦級(jí)別：C）常用藥：砂仁、山藥、薏苡仁、大棗、馬齒莧、芡實(shí)、山楂、雞內(nèi)金等。食療選擇：飲食清淡為原則，少食肥肉及甜、黏、油膩的食物。可多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁、赤小豆、荷葉、山楂、生姜、白扁豆等食物。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：冬瓜薏米粥。（推薦級(jí)別：E）（3）濕熱體質(zhì)狀態(tài)治則：清化濕熱、宣痹通絡(luò)主方：宣痹湯《溫病條辨》[31]（推薦級(jí)別：B）甘露消毒丹《溫?zé)峤?jīng)緯》（推薦級(jí)別：D）常用藥：防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、赤小豆、蒼術(shù)、牛膝等。食療選擇：以清淡為原則，多吃甘寒、甘平的食物，如綠豆、空心菜、莧菜、芹菜、黃瓜、冬瓜、藕、西瓜等。少食羊肉、狗肉、鱔魚、韭菜、生姜、芫荽、辣椒、酒、胡椒、花椒、蜂蜜等甘酸滋膩之品及火鍋、燒烤等食物。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：綠豆薏米粥、小米赤豆粥、車前馬齒蛋花湯。（推薦級(jí)別：E）（4）陽虛體質(zhì)狀態(tài)治則：補(bǔ)腎溫陽、益火之源主方：金匱腎氣丸《金匱要略》[32]、[33]（推薦級(jí)別：C）右歸丸《景岳全書》[34]、[35]（推薦級(jí)別：C）常用藥：鹿茸、冬蟲夏草、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、沙苑子、懷牛膝、芡實(shí)、覆盆子、仙茅、仙靈脾、丁香等。食療選擇：多食甘溫益氣的食物：羊肉、牛肉、韭菜、核桃、茴香、龍眼肉、生姜等。少吃生冷寒涼食物如黃瓜、藕、梨、西瓜、荸薺等。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：當(dāng)歸生姜羊肉湯《金匱要略》（推薦級(jí)別：C），韭菜炒蛋（推薦級(jí)別：E）。（5）陰虛體質(zhì)狀態(tài)治則：滋補(bǔ)腎陰、壯水制火主方：六味地黃丸《小兒藥證直訣》（推薦級(jí)別：D）大補(bǔ)陰丸《丹溪心法》（推薦級(jí)別：D）常用藥：熟地、山藥、知母、丹皮、茯苓、黃柏、鱉甲、龜板、、桑葚、女貞子等。食療選擇：多吃甘涼滋潤(rùn)的食物，比如瘦豬肉、鴨肉、龜、鱉、銀耳、燕窩、綠豆、冬瓜、芝麻、百合等。少食羊肉、狗肉、韭菜、辣椒、蔥、蒜、葵花子等性溫燥烈的食物。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：百合雞子黃湯（推薦級(jí)別：D），銀耳百合蓮子羹、甲魚豬脊湯（推薦級(jí)別：E）。（6）氣虛體質(zhì)狀態(tài)治則：培補(bǔ)元?dú)?、益腎健脾主方：四君子湯《太平惠民和劑局方》（推薦級(jí)別：D）補(bǔ)中益氣湯《脾胃論》[36]、[37]（推薦級(jí)別：B）常用藥：人參、黃芪、西洋參、太子參、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、靈芝、大棗等，酌加菟絲子、五味子、枸杞子、淫羊藿、熟地等益腎填精之品。食療選擇：多食益氣健脾的食物：黃豆、白扁豆、雞肉、香菇、大棗、桂圓、蜂蜜等。少食具有耗氣作用的食物，如空心菜、生蘿卜等。（推薦級(jí)別：E）可選藥膳：小米山藥粥、糯米紅棗粥、黃芪燉雞塊。（推薦級(jí)別：E）4.3功能鍛煉4.3.1傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引（1）太極拳太極拳療法在防治腰椎間盤突出癥方面所起的作用是肯定的。太極拳運(yùn)動(dòng)要求“虛領(lǐng)頂勁”、“氣沉丹田”、“主宰于腰”，能夠使腰部核心肌群得到訓(xùn)練恢復(fù)，各方向的脊柱穩(wěn)定性增強(qiáng)，同時(shí)可以減輕椎間盤的壓力，降低腰椎間盤突出的發(fā)生率。推薦二十四式太極拳。[38]-[40]（推薦級(jí)別：A）（2）其他可作為腰椎間盤突出癥高危人群治未病推薦的導(dǎo)引術(shù)有：五禽戲[41]（推薦級(jí)別：D）、易筋經(jīng)[42]、[43]（推薦級(jí)別：C）、八段錦[44]、[45]（推薦級(jí)別：C）等。4.3.2強(qiáng)腰護(hù)脊訓(xùn)練[46]、[47]、[70]、[71]（推薦級(jí)別：C）腹腰肌肉力量鍛煉能夠維護(hù)脊柱平衡，改善腰部血液循環(huán)，增強(qiáng)腰部肌肉力量，改善腰椎椎間關(guān)節(jié)、韌帶、關(guān)節(jié)囊功能，加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，促進(jìn)炎癥的消退，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。腰肌訓(xùn)練方式推薦：（1）三點(diǎn)支撐法：患者雙臂放于胸前，用頭頂及雙足支撐，使全身呈弓形撐起，腰背部盡力挺起懸空。（2）五點(diǎn)支撐法：頭、雙肘及雙足作為支撐點(diǎn)著地，使背部、腰臀部向上挺起，懸空。（3）飛燕點(diǎn)水法；俯臥，以腹部為支點(diǎn)，頭及四肢向上抬起，形似飛燕。腹肌訓(xùn)練方式推薦：（1）單抬腿：仰臥位，膝部伸直，輪流抬起一腿和放下；（2）雙抬腿：仰臥位，兩腿伸直并攏抬起，呼氣，放下時(shí)吸氣。（3）仰臥起坐：自仰臥位抬頭或坐起手觸足尖。以上鍛煉每日各50-100次，分3-5次完成，以酸累、無疼痛為度。4.4經(jīng)絡(luò)調(diào)理中醫(yī)認(rèn)為，骨傷疾病病在筋骨，但與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。尤其經(jīng)絡(luò)甚為重要，經(jīng)絡(luò)連于臟腑，通于肌表，貫穿整個(gè)機(jī)體，乃全身氣血循環(huán)之通路。《素問·血?dú)庑钨|(zhì)篇》曰：“經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁，治之以按摩醪藥?！睜I(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)氣血滯而不通，故病生麻木不仁，宜用循經(jīng)絡(luò)按摩、刮痧、拔罐、刺血宣通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使氣血周流，其病可痊。4.4.1保健推拿[48]-[51]（推薦級(jí)別：A）受術(shù)者俯臥位，術(shù)者站其一側(cè)：（1）摩擦法：俯臥位，術(shù)者以一手掌根自受術(shù)者肩部向下直推脊柱兩側(cè)摩擦，力量由輕而重，直至局部發(fā)熱，重復(fù)3次，以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，改善血液循環(huán)，緩解肌肉的僵硬和緊張。（2）按揉法：俯臥位，術(shù)者以兩手拇指指腹及掌根自上而下按揉肩胛內(nèi)側(cè)、夾脊穴和膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線，過承扶穴后改用拿揉法，以兩手拇指與四指相合，自上而下拿揉受術(shù)者臀部及下肢后側(cè)，重復(fù)3次。（3）彈撥法：術(shù)者雙手拇指指端相對(duì)，以雙手拇指指腹同時(shí)自上而下彈撥受術(shù)者膀胱經(jīng)3-5次。如需增加力量，加大刺激，可用一手拇指指腹壓在另一手拇指指背，雙拇指重疊彈撥。撥后應(yīng)輕柔2次。（4）按壓法：以拇指指腹點(diǎn)按腎俞、腰陽關(guān)、命門、志室、環(huán)跳、承扶、委中等穴，每穴30秒。根據(jù)受術(shù)者受力情況，也可用肘尖按壓，壓后應(yīng)緩揉。（5）滾法：于腰背部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，自上而下行前臂滾法，直至下肢承山穴以下，反復(fù)3次，重點(diǎn)在下腰部，可反復(fù)多次。4.4.2毫針刺法[52]-[55]（推薦級(jí)別：A）取腎俞、腰俞、大腸俞、腰夾脊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟、阿是等穴，留針15-20分鐘，隔日1次，10次為1個(gè)療程。根據(jù)常見體質(zhì)狀態(tài)，可選配穴如下：瘀血體質(zhì)狀態(tài)，配神闕、膈俞、肝俞、血海；氣虛體質(zhì)狀態(tài)，配氣海、關(guān)元；陽虛體質(zhì)狀態(tài)，配關(guān)元、命門；陰虛體質(zhì)狀態(tài)，配太溪、三陰交；痰濕體質(zhì)狀態(tài)，配中脘、足三里；濕熱體質(zhì)狀態(tài)，配肝俞、胃俞、陰陵泉、三陰交。多項(xiàng)研究報(bào)道支持溫針灸的效果優(yōu)于普通針刺，推薦瘀血體質(zhì)狀態(tài)、陽虛體質(zhì)狀態(tài)、氣虛體質(zhì)狀態(tài)選擇溫針灸療法。4.4.3耳穴埋籽[56]-[58]（推薦級(jí)別：C）取腎、腎上腺、腰椎、骶椎、神門、皮質(zhì)下，每次選取2-3個(gè)穴位。耳廓酒精消毒待干，將黏有王不留行籽的膠布，對(duì)準(zhǔn)耳穴敷好，按壓數(shù)分鐘?；颊呖擅咳兆孕性谫N壓處刺激按壓3次，每穴每次2-3分鐘，每3-7次可更換穴位。4.4.4艾灸[59]-[61]（推薦級(jí)別：B）患者俯臥，術(shù)者持艾條懸灸其腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、扶承、殷門、委中、陽陵泉等穴，每次選擇3-4穴，每穴各灸10-15分鐘，隔日一次，7次為一個(gè)療程。艾炷灸和艾條灸對(duì)于陽虛體質(zhì)狀態(tài)和陰虛體質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)者尤為適合，熱敏態(tài)腧穴效果優(yōu)于非熱敏態(tài)腧穴。不推薦陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)的人選用艾灸療法。4.4.5火罐[62]-[65]（推薦級(jí)別：C）俯臥位，沿腰椎兩側(cè)及臀腿肌肉豐厚處皮膚及罐口涂一層凡士林，再將火罐拔住，自上而下沿膀胱經(jīng)推動(dòng)；也可以于阿是穴及經(jīng)絡(luò)上的穴位處行單罐或多罐療法，采用閃火法，至所拔部位皮膚紅潤(rùn)、充血、甚至瘀血時(shí)，將罐拔下。每次10-15分鐘，每天一次，7天為一個(gè)療程?；鸸薤煼ú灰擞糜陉幪擉w質(zhì)狀態(tài)和濕熱體質(zhì)狀態(tài)。針對(duì)血瘀體質(zhì)狀態(tài)，推薦刺絡(luò)拔罐療法，于腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、阿是穴等穴位局部消毒后,用三棱針分別點(diǎn)刺,然后在點(diǎn)刺部位拔罐,留罐5～10分鐘，每次出血總量在5～10ml之間。4.4.6刮痧[66]-[68]（推薦級(jí)別：C）砭石刮痧可以疏通經(jīng)絡(luò)，消除疲勞和肌肉緊張。通過對(duì)皮膚的摩擦和對(duì)體表軟組織的擠壓，使血液循環(huán)活躍，血流量增加，促進(jìn)新陳代謝，提高機(jī)體免疫力的作用。常用穴位：腰部：腎俞、大腸俞、關(guān)元俞。下肢：環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、陽陵泉、承山。刮拭方向從上而下，刮板與患者皮膚呈45度，用力應(yīng)當(dāng)均勻，刮痧部位應(yīng)盡量拉長(zhǎng)，骨骼、關(guān)節(jié)部位等應(yīng)用刮痧板棱角刮拭。刮痧時(shí)應(yīng)避風(fēng)寒，出痧30分鐘內(nèi)忌洗涼水澡。每次10-20分鐘，隔日一次，7次一個(gè)療程。

（資料性附錄）

方劑的組成桃紅四物湯：當(dāng)歸10克，川芎8克，白芍12克，熟地12克，桃仁12，紅花9克身痛逐瘀湯：秦艽3克，川芎6克，桃仁9克，紅花9克，甘草6克，羌活3克，沒藥6克，當(dāng)歸9克，靈脂(炒)6克，香附3克，牛膝9克，地龍6克六君子湯：人參9克，白術(shù)9克，茯苓9克，炙甘草6克，陳皮3克，半夏4.5克參苓白術(shù)散：蓮子肉5克，薏苡仁5克，砂仁5克，桔梗5克，白扁豆8克，白茯苓10克，人參10克，炙甘草10克，白術(shù)10克，山藥10克宣痹湯：防己15克，杏仁15克，滑石15克，連翹9克，山梔9克，薏苡15克，半夏9克，晚蠶沙9克，赤小豆皮9克甘露消毒丹：飛滑石45g，淡黃芩30g，綿茵陳33g，石菖蒲18g，川貝母15g，木通15g，藿香12g，連翹12g，