2021產(chǎn)科 VTE 抗凝防治策略指南更新解讀(全文)

2021產(chǎn)科VTE抗凝防治策略指南更新解讀（全文）靜脈血栓栓塞癥（VTE）是造成我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因中也居于首位[1]。由于靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠期特點(diǎn)，妊娠人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠人群的4-5倍，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)則為3-4倍，我國(guó)產(chǎn)科VTE亟需早期預(yù)防和及時(shí)診治。圖1

孕產(chǎn)婦死亡原因的數(shù)據(jù)分析2020年3月澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（QLD,QueenslandHealth）發(fā)布了妊娠期和產(chǎn)褥期VTE預(yù)防指南[2]，而近期我國(guó)也發(fā)布了《上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)》[3]，均對(duì)針對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防診治提供指導(dǎo)建議。上海

2020年第四屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇之母胎醫(yī)學(xué)論壇上，上海市第一婦嬰保健院應(yīng)豪教授主持介紹了上述國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科VTE最新指南的發(fā)布，并邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天教授、中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院程蔚蔚教授，對(duì)昆士蘭新版指南和上海專家共識(shí)進(jìn)行了深入解讀。個(gè)體化評(píng)估孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分VTE個(gè)人史、易栓癥、肥胖等多種危險(xiǎn)因素與孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此昆士蘭新版指南在2014年指南的基礎(chǔ)上，更新了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，使個(gè)體化預(yù)防方案成為可能。昆士蘭新版指南建議孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需貫穿整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期，妊娠早期由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化VTE評(píng)估，制定預(yù)防計(jì)劃；整個(gè)孕期需動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估；產(chǎn)后或計(jì)劃出院時(shí)仍需對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，針對(duì)情況提供個(gè)體化方案。昆士蘭新版指南推薦根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)得分對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后血栓預(yù)防。風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)誘發(fā)的單一VTE、年齡＞35歲、胎次≥3次，大靜脈曲張等產(chǎn)前因素，以及產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道分娩、早產(chǎn)等產(chǎn)后因素，根據(jù)計(jì)算所得風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之和，產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)得分3分從第28周開始，≥4分從評(píng)估開始低分子肝素（LMWH）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)得分（=產(chǎn)前+產(chǎn)后得分）2分LMWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防直至出院，≥3分LMWH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防7天，若風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在則更長(zhǎng)。圖2上海專家共識(shí)孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估新發(fā)布的上海專家共識(shí)則在昆士蘭最新指南的基礎(chǔ)上，將臨時(shí)因素單獨(dú)分類（圖2），采用評(píng)分法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。其中，產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=產(chǎn)前因素+臨時(shí)因素極高危；產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=產(chǎn)前因素+臨時(shí)因素+產(chǎn)后因素，臨時(shí)因素消失后不再作為風(fēng)險(xiǎn)因素。上海專家共識(shí)還提出了孕產(chǎn)婦的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。早孕建卡、孕28周、分娩當(dāng)天，都應(yīng)及時(shí)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)預(yù)防性抗凝或治療。此外，出現(xiàn)住院、風(fēng)險(xiǎn)因素改變、制動(dòng)延長(zhǎng)時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)評(píng)估。重視低分子肝素孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防昆士蘭新版指南和上海專家共識(shí)均建議多途徑綜合防治VTE。非藥物預(yù)防需要重視適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和避免脫水。在無嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病或潰瘍等禁忌癥的條件下，可采取加壓裝置、彈力襪等物理療法，但不建議物理方法單獨(dú)用于妊娠患者VTE預(yù)防。藥物預(yù)防方面，昆士蘭新版指南與上海專家共識(shí)均推薦LMWH作為預(yù)防產(chǎn)前、產(chǎn)后血栓形成的首選藥物。昆士蘭新版指南建議持續(xù)用藥確保良好且穩(wěn)定的產(chǎn)科VTE預(yù)防獲益，孕早期總評(píng)分≥4分開始抗凝預(yù)防，28周時(shí)總評(píng)分為3分則應(yīng)藥物預(yù)防，分娩時(shí)應(yīng)與多學(xué)科小組討論LMWH轉(zhuǎn)為UFH和分娩前停藥的時(shí)間，產(chǎn)后總分≥2分繼續(xù)應(yīng)用7d-6周。上海專家共識(shí)則針對(duì)高危孕產(chǎn)婦提出預(yù)防性應(yīng)用LWMH的正確時(shí)機(jī)，如4分以上者評(píng)估結(jié)束后立即開始，3分者妊娠28周開始，LWMH應(yīng)在分娩前24小時(shí)停藥，有產(chǎn)前出血風(fēng)險(xiǎn)者慎用。值得注意的是，產(chǎn)前或產(chǎn)后預(yù)防血栓的LWMH標(biāo)準(zhǔn)劑量，昆士蘭新版指南中更為細(xì)化，而考慮到中國(guó)孕產(chǎn)婦體重大部分位于50-90kg，上海專家共識(shí)進(jìn)行了簡(jiǎn)化，方便記憶（圖3）。同時(shí)，兩大指南均提出了孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用LWMH的注意事項(xiàng)，充分評(píng)估指征和禁忌癥，尤其是藥物預(yù)防前需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。圖3不同體重LWMH（依諾肝素）預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)劑量重視預(yù)防，不止于預(yù)防產(chǎn)科VTE診斷與治療新版昆士蘭指南重點(diǎn)在于預(yù)防，但對(duì)于高危人群，采用LWMH預(yù)防后仍有30%孕產(chǎn)婦有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此診斷治療在產(chǎn)科VTE管理中同樣重要。上海專家共識(shí)、RCOG指南對(duì)產(chǎn)科VTE診斷、治療提出相關(guān)建議[2,4]。VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），國(guó)內(nèi)外指南推薦，孕產(chǎn)婦DVT和PE的臨床診斷可參考非妊娠期Wells評(píng)分法，輔助檢查中下肢加壓超聲（CDU）作為DVT首選診斷方法，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）則可作為PE的首選診斷方法。VTE診斷后第一時(shí)間抗凝治療是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于無禁忌癥的產(chǎn)科患者，若臨床懷疑DVT或PE，應(yīng)立即開始LMWH（如依諾肝素）抗凝治療，直至客觀診斷確認(rèn)排除VTE。產(chǎn)科LMWH抗凝治療的推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，上海專家共識(shí)與RCOG指南也有些許差異，國(guó)內(nèi)指南總體用量更低（圖4）。圖4不同體重LWMH（依諾肝素）治療標(biāo)準(zhǔn)劑量

落于臨床建立產(chǎn)科VTE的防治綜合管理模式要將VTE的防治真正落實(shí)到臨床，建立產(chǎn)科VTE的防治綜合管理模式至關(guān)重要。上海專家共識(shí)圍繞規(guī)范化、多學(xué)科聯(lián)合、加強(qiáng)防范意識(shí)和文化建設(shè)的基本思想和原則，提出了產(chǎn)科VTE防治的「集束化管理」，即圍繞VTE預(yù)防和診治兩個(gè)事件，從準(zhǔn)備、識(shí)別、響應(yīng)、報(bào)告四個(gè)環(huán)節(jié)入手，在從孕產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、宏觀環(huán)境四個(gè)層面，制定相應(yīng)的綜合管理體系，減少血栓形成的發(fā)生率和死亡率（圖5）。圖5產(chǎn)科VTE防治的「集束化管理」

小結(jié)李笑天教授和程蔚蔚教授通過對(duì)新版昆士蘭指南和上海專家共識(shí)的深入解讀，幫助相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)科VTE的最新預(yù)防及診治管理