2021中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南(全文)

2021中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南（全文）定義

??肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm,或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴(kuò)大，需排除負(fù)荷增加如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。

流行病學(xué)

??中國成年人群HCM患病率為80/10萬，粗略估算中國成人患者超過100萬。HCM是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。

病因與發(fā)病機(jī)制

??絕大部分HCM呈常染色體顯性遺傳，約60％的成年HCM患者可檢測(cè)到明確的致病基因突變，40％～60％為編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變（已發(fā)現(xiàn)27個(gè)致病基因與HCM相關(guān)），5％～10％由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，另外還有25％～30％是不明原因的心肌肥厚。HCM的發(fā)病機(jī)制仍有待明確。

病理表現(xiàn)

??HCM患者心臟質(zhì)量增加，可達(dá)正常質(zhì)量的2倍（約600g），甚至1000g以上。大體病理可見心臟肥大、心壁不規(guī)則增厚、心腔狹小，一般左心室壁肥厚程度重于右心室。組織病理可見心肌纖維排列紊亂及形態(tài)異常等。

分型

??根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查，HCM患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型。這種分型有利于指導(dǎo)患者治療方案的選擇，是目前臨床最常用的分型方法。另外約有3％的患者表現(xiàn)為左心室中部梗阻性HCM。此外，根據(jù)心肌肥厚部位，也可分為心尖心肌肥厚、右心室心肌肥厚和孤立性乳頭肌肥厚的HCM。

診斷??

??1癥狀：

??HCM患者臨床癥狀變異性大，一些患者可長期無癥狀，而有些患者首發(fā)癥狀就是猝死。兒童或青年期確診的HCM患者癥狀較多、預(yù)后較差。癥狀與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關(guān)，主要包括勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥或者先兆暈厥、心臟性猝死（SCD）、HCM擴(kuò)張期表現(xiàn)等。

??2體征：

??HCM體格檢查所見與患者疾病狀態(tài)有關(guān)，典型體征與左心室流出道梗阻有關(guān)，在心尖和胸骨左緣之間可聞及遞增遞減型雜音，左心室流出道梗阻加重的因素可使心臟雜音增強(qiáng)。無或梗阻很輕的患者可無明顯的陽性體征。

??3輔助檢查：

??除了進(jìn)行全面的心臟病史和家族史信息收集、體格檢查以外，還需對(duì)所有患者進(jìn)行心電學(xué)、影像學(xué)等檢查，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查、心臟磁共振成像、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像或冠狀動(dòng)脈造影、心內(nèi)導(dǎo)管檢查等。這些方法臨床上比較成熟不再一一贅述。

??4基因診斷：

??推薦對(duì)所有HCM患者進(jìn)行遺傳咨詢。推薦所有臨床診斷為HCM的患者進(jìn)行基因篩查，檢測(cè)方法是定制的多基因深度靶向測(cè)序。能承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者，可行全外顯子或全基因組篩查，并對(duì)篩出的候選致病位點(diǎn)進(jìn)行一代測(cè)序驗(yàn)證。篩查基因包括編碼肌小節(jié)致病基因、HCM相關(guān)類型綜合征的致病基因等。HCM致病基因的外顯率為40％～100％，發(fā)病年齡也存在很大的異質(zhì)性，對(duì)基因診斷的結(jié)果解釋應(yīng)謹(jǐn)慎。

??應(yīng)當(dāng)確定HCM患者直系親屬是否臨床受累或者遺傳受累。如果HCM患者篩查出了明確的致病突變，其直系親屬不管是否存在臨床表現(xiàn)，均推薦一代測(cè)序檢測(cè)此致病突變。并同時(shí)對(duì)所有直系親屬（尤其是攜帶該突變的親屬）進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查。如果先證者尚未進(jìn)行基因檢測(cè)，或檢測(cè)結(jié)果為陰性，或檢測(cè)到尚未報(bào)道過的臨床意義不確定的突變時(shí)，其一級(jí)親屬應(yīng)行詳細(xì)的臨床檢查。由于存在外顯延遲或年齡依賴的遺傳外顯性，親屬需定期臨床復(fù)查。

??5病因診斷和鑒別診斷：

??（1）肌小節(jié)蛋白編碼基因突變:

??約60％HCM是由肌小節(jié)蛋白的編碼基因突變所致，臨床表現(xiàn)就是典型的HCM，基因診斷是確診和鑒別診斷的主要手段之一。

??（2）糖原貯積病:

??該病鑒別要點(diǎn)主要是多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的左心室肥厚，早期進(jìn)展為擴(kuò)張期，常伴心室預(yù)激和傳導(dǎo)異常等心電圖表現(xiàn)，除傳統(tǒng)的檢查外基因檢測(cè)有確診價(jià)值，主要有Danon病和單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變（PRKAG2）心臟綜合征。

??（3）Anderson－Fabry?。?/p>

??成年HCM的患者中有0.5％～1％最終確診為該病。GLA基因突變導(dǎo)致溶酶體內(nèi)缺乏α－半乳糖苷酶A（α－GalA）是其病因。超聲心動(dòng)圖和心臟磁共振成像、心肌病理檢查有特異表現(xiàn)，確診有賴于α－半乳糖苷酶A酶活性的測(cè)定，基因檢測(cè)也可用于該病的診斷。

??（4）Friedreich共濟(jì)失調(diào)：

??是一種常染色體隱性遺傳病，為X25基因第一內(nèi)含子(GAA)n發(fā)生異常擴(kuò)增或X25基因點(diǎn)突變所致。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失、病理征陽性和骨骼異常。34％～77％的患者伴有心肌肥厚。

??（5）線粒體疾?。?/p>

??核DNA或線粒體DNA突變所致，多系統(tǒng)受累，以對(duì)有氧代謝需求高的腦、骨骼肌以及心肌表現(xiàn)為主。心臟病變見于40％的患者，其中心肌肥厚最常見。實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸、丙酮酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)陽性，心肌活檢表現(xiàn)特異?；蚍治霭l(fā)現(xiàn)核DNA或者線粒體DNA突變等有助于確診。

??（6）畸形綜合征：

??一些畸形綜合征合并心肌肥厚，仔細(xì)體檢能夠發(fā)現(xiàn)其他器官受累的臨床表現(xiàn)。最常見的是編碼絲裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基因突變所致，包括Noonan、LEOPARD、Costello和心面皮膚綜合征（CFC）。這些綜合征多合并發(fā)育異常，基因檢測(cè)有助于確診。

??（7）系統(tǒng)性淀粉樣變：

??該病可多系統(tǒng)受累，常累及心臟，左心室肥厚通常為對(duì)稱性，可明顯增厚，但心電圖表現(xiàn)為低電壓或者正常電壓。除心室肌外，房間隔和瓣膜也可發(fā)生增厚。組織病理檢查能夠確診。

??總之，HCM相關(guān)綜合征臨床罕見，心肌肥厚是其特點(diǎn)之一，一般會(huì)同時(shí)累及其他系統(tǒng)或者器官，并且各有特點(diǎn)，這與肌小節(jié)蛋白編碼基因突變導(dǎo)致的HCM不同，臨床上出現(xiàn)特殊征象（如智力發(fā)育遲緩、感音神經(jīng)性耳聾、視力受損、步態(tài)失衡、感覺倒錯(cuò)/感覺異常/神經(jīng)性疼痛、腕管綜合征、肌無力、雀斑樣痣/咖啡牛奶斑、血管角質(zhì)瘤等）時(shí)，要完善相關(guān)檢查，明確HCM相關(guān)綜合征等情況，基因診斷是主要的鑒別手段之一。

??（8）強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)引起的心肌肥厚:

??無HCM家族史、心肺運(yùn)動(dòng)功能較好，超聲心動(dòng)圖常顯示左心室腔內(nèi)徑增大、室壁輕度均勻增厚（不出現(xiàn)極端不對(duì)稱或者心尖肥厚），通常不合并左心房增大、嚴(yán)重的左心室舒張功能異常和組織多普勒顯示的收縮速度的減低，終止體能訓(xùn)練可使肥厚程度減輕。

??（9）高血壓引起的心肌肥厚：

??有長期的高血壓病史，心肌肥厚通常呈對(duì)稱性，肥厚心肌為均勻的低回聲，一般室壁厚度≤15mm，經(jīng)嚴(yán)格血壓控制6～12個(gè)月后左心室肥厚程度減輕或者消退。

??（10）主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜：

??主動(dòng)脈瓣狹窄心肌肥厚70％～80％為對(duì)稱性輕度肥厚，超聲心動(dòng)圖可明確。先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜臨床表現(xiàn)與主動(dòng)脈瓣狹窄類似，需要仔細(xì)行心臟超聲檢查，MRI檢查能清晰可見隔膜存在。

??（11）冠心病合并心肌肥厚：

??冠心病患者多有相關(guān)危險(xiǎn)因素，心電圖R波電壓一般不高，超聲心動(dòng)圖通常不會(huì)出現(xiàn)明顯的非對(duì)稱性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征象。

??（12）內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的心肌肥厚：

??肢端肥大癥，過度分泌腎上腺髓質(zhì)激素的疾?。ㄈ缡茹t細(xì)胞瘤）會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚，治療這些內(nèi)分泌疾病后左心室肥厚會(huì)緩慢逆轉(zhuǎn)。

??（13）藥物導(dǎo)致的心肌肥厚：

??長期使用一些藥物，包括促代謝合成的類固醇、他克莫司(tacrolimus)和羥氯喹，可以導(dǎo)致左心室肥厚，但室壁很少會(huì)＞15mm，停藥后左心室肥厚可以逆轉(zhuǎn)。

治療一

??左心室流出道梗阻的治療：

??（一）藥物治療

??1.Ⅰ類推薦：

??(1)對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的患者，推薦一線治療方案為給予無血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑（劑量可加至最大耐受劑量），以改善癥狀。

??(2)對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻但無法耐受β受體阻滯劑或有禁忌證的患者，推薦給予維拉帕米以改善癥狀（小劑量開始，劑量可加至最大耐受劑量）。但對(duì)左心室流出道與主動(dòng)脈峰值壓力階差(LVOTG)嚴(yán)重升高(≥100mmHg)、嚴(yán)重心力衰竭（心衰）或竇性心動(dòng)過緩的患者，維拉帕米應(yīng)慎用。

??(3)除β受體阻滯劑外（或合并維拉帕米），推薦添加給予丙吡胺以改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）。雖目前國內(nèi)尚無此藥，對(duì)有渠道購得的患者，可予以推薦。(4)治療急性低血壓時(shí)對(duì)液體輸入無反應(yīng)的梗阻性HCM患者，推薦靜脈用苯腎上腺素（或其他單純血管收縮劑）。

??2.Ⅱa類推薦：

??(1)靜息時(shí)或刺激后左心室流出道梗阻的患者應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。

??(2)對(duì)于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌證的有癥狀左心室流出道梗阻患者，應(yīng)考慮給予地爾硫卓以改善癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）。

??3.Ⅱb類推薦：

??(1)對(duì)于靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的無癥狀患者，可考慮采用β受體阻滯劑或維拉帕米，以減小左心室壓力。

??(2)對(duì)于有癥狀的左心室流出道梗阻患者，可考慮謹(jǐn)慎采用低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改善勞力性呼吸困難。

??(3)可考慮給予丙吡胺作為單一療法，改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀。丙吡胺可增加心房顫動(dòng)（房顫）患者心室率，應(yīng)用時(shí)需注意。

??（二）經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)

??經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)適應(yīng)證包括臨床適應(yīng)證、有癥狀患者血液動(dòng)力學(xué)適應(yīng)證和形態(tài)學(xué)適應(yīng)證,具備這些適應(yīng)證的患者建議行經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療，建議在三級(jí)醫(yī)療中心由治療經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

??1.臨床適應(yīng)證：

??(1)適合于經(jīng)過嚴(yán)格藥物治療3個(gè)月、基礎(chǔ)心率控制在60次/min左右、靜息或輕度活動(dòng)后仍出現(xiàn)臨床癥狀，既往藥物治療效果不佳或有嚴(yán)重不良反應(yīng)、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)及以上或加拿大胸痛分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者。

??(2)盡管癥狀不嚴(yán)重，但LVOTG高及有其他猝死的高危因素或NYHA心功能Ⅱ級(jí)，或有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥的患者。

??(3)外科室間隔切除或植入帶模式調(diào)節(jié)功能的雙腔（DDD）起搏器失敗。

??(4)有增加外科手術(shù)危險(xiǎn)的合并癥的患者。

??2.有癥狀患者血液動(dòng)力學(xué)適應(yīng)證：

??經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和多普勒檢查,靜息狀態(tài)下LVOTG≥50mmHg，或激發(fā)后LVOTG≥70mmHg。

??3.形態(tài)學(xué)適應(yīng)證：

??(1)超聲心動(dòng)圖示室間隔肥厚，梗阻位于室間隔基底段，并合并與SAM征有關(guān)的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長。

??(2)冠狀動(dòng)脈造影有合適的間隔支，間隔支解剖形態(tài)適合介入操作。心肌聲學(xué)造影可明確擬消融的間隔支為梗阻心肌提供血供，即消融靶血管。

??(3)室間隔厚度≥15mm。

??(三)外科室間隔心肌切除術(shù)

??分經(jīng)典Morrow手術(shù)和目前臨床應(yīng)用較多的改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施，在三級(jí)醫(yī)療中心開展。適應(yīng)證：(1)同時(shí)滿足以下2個(gè)條件：①藥物治療效果不佳，經(jīng)最大耐受劑量藥物治療仍存在呼吸困難或胸痛(NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí))或其他癥狀(如暈厥、先兆暈厥)；②靜息或運(yùn)動(dòng)激發(fā)后，由室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前移所致的LVOTG≥50mmHg。(2)對(duì)于部分癥狀較輕(NYHA心功能Ⅱ級(jí))，LVOTG≥50mmHg，但是出現(xiàn)中重度二尖瓣關(guān)閉不全、房顫或左心房明顯增大等情況的患者，也應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，以預(yù)防不可逆的合并癥。外科手術(shù)是要注意特殊問題處理，包括二尖瓣異常、合并冠狀動(dòng)脈病變、心肌橋、房顫、右心室流出道梗阻等，如合并可根據(jù)情況一并處理。

??（四）安置永久起搏器

??植入DDD起搏器對(duì)有嚴(yán)重癥狀的梗阻性HCM患者可能有用，但確切療效仍有待證實(shí)。對(duì)于部分靜息或刺激時(shí)LVOTG≥50mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并有經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)或外科室間隔切除術(shù)禁忌證，或術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮房室順序起搏并優(yōu)化AV間期，以降低LVOTG，并提高β受體阻滯劑和（或）維拉帕米藥物療效。另外當(dāng)存在房性心律失常藥物無法滿意控制心室率時(shí)，可考慮房室結(jié)消融加永久起搏器植入治療。

二合并心衰的治療：

??1.Ⅱa類推薦：

??(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50％的患者，若靜息和刺激時(shí)均無左心室流出道梗阻，應(yīng)考慮β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓治療。

??(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ且LVEF≥50％的患者，若靜息和刺激時(shí)均無左心室流出道梗阻，應(yīng)考慮低劑量利尿劑治療。

??(3)對(duì)于無左心室流出道梗阻且LVEF＜50％的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療。若ACEI不耐受，可考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療。

??(4)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)且LVEF＜50％的有癥狀患者，應(yīng)考慮小劑量襻利尿劑治療。

??(5)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)且LVEF＜50％的有癥狀患者，無論是否服用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，均應(yīng)考慮接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）治療。

??2.Ⅱb類推薦：

??(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)且LVEF≥50％的患者，ACEI或ARB治療控制癥狀（心絞痛或呼吸困難）的有效性尚未確定，故這些藥物應(yīng)慎用于有靜息或可激發(fā)的左心室流出道梗阻的患者。

??(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、LVEF＜50％且無左心室流出道梗阻的永久性房顫患者，可考慮應(yīng)用小劑量地高辛控制心室率。

三合并胸痛的治療：

??1.Ⅱa類推薦：

??對(duì)于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者，應(yīng)考慮給予β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療以改善癥狀。

??2.Ⅱb類推薦：

??對(duì)于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者，可考慮口服硝酸鹽類藥物以改善癥狀。

??對(duì)于胸痛合并左心室流出道梗阻的患者，治療同緩解左心室流出道梗阻的藥物治療部分。

四合并房顫的治療：

??（一）房顫的藥物治療

??1.Ⅰ類推薦：

??(1)對(duì)于所有伴發(fā)持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫的HCM患者，在無禁忌證的前提下，均建議口服抗凝藥如維生素K拮抗劑（華法林），將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0，預(yù)防血栓栓塞，無需CHA2DS2－VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。

??(2)如房顫患者服用劑量調(diào)整后的維生素K拮抗劑療效欠佳或不良反應(yīng)過大，或不能監(jiān)測(cè)INR，建議采用新型口服抗凝藥如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑進(jìn)行治療。

??(3)除非房顫病因可逆轉(zhuǎn)，否則在恢復(fù)竇性節(jié)律前建議終身接受口服抗凝藥治療。

??(4)對(duì)于心房撲動(dòng)（房撲）的患者，建議采取與房顫患者一致的抗凝治療。

??(5)永久性或持續(xù)性房顫患者建議采用β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓控制心室率。

??2.Ⅱa類推薦：??

??(1)如患者拒絕口服抗凝藥治療，可考慮每日口服阿司匹林75～100mg聯(lián)合75mg氯吡格雷（出血風(fēng)險(xiǎn)較低）進(jìn)行抗血小板治療。

??(2)進(jìn)行抗凝或抗血小板藥物治療前，應(yīng)考慮利用HAS－BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

??(3)近期房顫發(fā)作的患者，應(yīng)考慮通過電復(fù)律或靜脈注射胺碘酮以恢復(fù)竇性節(jié)律。??

??(4)心臟電復(fù)律后，應(yīng)考慮采用胺碘酮治療以控制并維持竇性心律。??

??(5)對(duì)于新發(fā)或心室率控制不達(dá)標(biāo)的房顫患者，在進(jìn)行介入治療前，應(yīng)考慮先恢復(fù)竇性節(jié)律或控制心室率于適當(dāng)水平。

??（二）房顫的介入治療

??如果房室結(jié)消融術(shù)后，LVEF≥50％，陣發(fā)性房顫患者建議植入DDD起搏器，持續(xù)性或永久性房顫患者建議植入單腔（VVIR）起搏器。如果抗心律失常藥物無效或不能服用，在未出現(xiàn)嚴(yán)重左心房擴(kuò)張的情況下，可考慮導(dǎo)管消融術(shù)治療。

五SCD的預(yù)防：

??SCD的危險(xiǎn)分層和預(yù)防是HCM最為重要的