2019年頭暈眩暈基層診療指南

2019年頭暈/眩暈基層診療指南（完整版）近日，頭暈/眩暈基層診療指南（實(shí)踐版·2019）發(fā)布，本文對(duì)其中的診斷、評(píng)估及治療等要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。定義

一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類(lèi)方式?；谀壳白钚碌睦砟睿局改蠈?duì)頭暈和眩暈的定義采用最新的概念。具體描述如下：

頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)，即無(wú)或非旋轉(zhuǎn)性的感覺(jué)。

眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺(jué)，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。

在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭周?chē)灶^暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點(diǎn)。診斷與評(píng)估

1.

病史問(wèn)診

詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于"暈"的癥狀問(wèn)診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問(wèn)既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警惕：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語(yǔ)障礙等）的眩暈不一定就是周?chē)匝?，伴有?tīng)力損害的眩暈也不一定是周?chē)匝灐?/p>

起病形式及發(fā)作頻率

①急性單次持續(xù)性：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。

②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。

③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見(jiàn)于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見(jiàn)于精神心理性頭暈[如持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。

表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。

①暈厥前狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺(jué)、即將暈倒的感覺(jué)。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。

②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是此時(shí)患者無(wú)自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。

③前庭-視覺(jué)癥狀：由于前庭病變或視覺(jué)-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺(jué)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺(jué)、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺(jué)變形（模糊）。可表現(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。

④姿勢(shì)性癥狀：發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如"站起來(lái)"這一動(dòng)作）。持續(xù)時(shí)間

①數(shù)秒鐘：常見(jiàn)于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。

②數(shù)分鐘：常見(jiàn)于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。

③數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)：常見(jiàn)于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。

④數(shù)天：常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。

⑤數(shù)月至數(shù)年：常見(jiàn)于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。誘發(fā)因素

BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)期大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素；情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見(jiàn)于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見(jiàn)于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見(jiàn)于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。

（5）伴隨癥狀

①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見(jiàn)于前庭周?chē)匝灪筒糠智巴ブ袠行匝灱膊　?/p>

②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽(tīng)力下降或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于梅尼埃病；眩暈伴聽(tīng)力下降及耳或乳突疼痛可見(jiàn)于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見(jiàn)于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。

④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。

⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。

⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。

⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。

既往史、用藥史及家族史

①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。

②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。

③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。

④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。

⑤老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。

⑥暈動(dòng)病患者常有暈車(chē)、暈船史。

⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車(chē)史。

⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。

以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類(lèi)的頭暈/眩暈常見(jiàn)病因。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有一定提示作用。

2.體格檢查

在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)注意檢查聽(tīng)力，如發(fā)現(xiàn)急性聽(tīng)力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)耳科專(zhuān)項(xiàng)檢查，尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體。輔助檢查

頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)。4.