膽石癥患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

膽石癥膽石癥病人的護(hù)理第二節(jié)Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)膽石癥的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉膽石癥的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽石癥的癥狀、體征和護(hù)理措施。

膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。概述概述自然人群發(fā)病率5.6％女性患病較男性高一倍膽囊結(jié)石發(fā)病率>膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石與膽道感染常同時(shí)發(fā)生，互為因果訪談結(jié)果與析1.膽道感染膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道訪談結(jié)果與析1.膽道感染2.細(xì)菌、蟲卵、炎癥壞死組織的碎屑形成結(jié)石3.膽道感染導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁淤積、濃縮、沉淀，形成結(jié)石。病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂，按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)。膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（致石性膽汁）病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.按化學(xué)成分結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點(diǎn)：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點(diǎn)：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長(zhǎng)條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無(wú)核心X線檢查常不顯影占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影訪談結(jié)果與析2.按部位成分結(jié)石分類膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽道梗阻繼發(fā)感染膽石嵌頓與壺腹，引起急慢性胰腺炎膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化膽道長(zhǎng)期受到結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)刺激發(fā)生癌變一三二四身心狀況輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施處理原則病理生理一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)，表現(xiàn)如下：1.癥狀2.消化道癥狀惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀。1.膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀性質(zhì)部位：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背部放射誘因：飽餐、油膩食物、及睡眠改變體位時(shí)一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)，表現(xiàn)如下：2.體征1、腹部體征可在右上腹觸及腫大的膽囊。右上腹部壓痛合并感染可有壓痛、肌緊張、反跳痛2、黃疸多見(jiàn)于Mirizzi綜合征反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸3、膽囊積液積液呈無(wú)色透明，稱為“白膽汁”二

肝外膽管結(jié)石身體狀況單結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染是可出現(xiàn)典型的查科（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸1、腹痛劍突下或上腹部陣發(fā)性、刀割樣絞痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射2、寒戰(zhàn)高熱體溫可高達(dá)39-40°C呈弛張熱3、黃疸膽道梗阻即可出現(xiàn)尿色變深糞色變淺皮膚瘙癢黃疸呈間歇性或波動(dòng)性三

肝內(nèi)膽管結(jié)石身體狀況可無(wú)癥狀有肝區(qū)和患側(cè)背部持續(xù)性脹痛不適合并感染可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征或急性梗阻性化膿性膽管炎肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌輔助檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染W(wǎng)BC升高，中性粒比例上升肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清膽紅素升高，尿膽原降低或消失。2、影像學(xué)檢查：B超可示結(jié)石并明確大小，作為首選。CT/MRI有助于診斷PTC/ERCP酌情選用。處理原則處理原則1、膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)MC開腹膽囊切除術(shù)OC手術(shù)治療為主。結(jié)石較小時(shí)可用藥物排石2、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管切開取石、T管引流等體溫過(guò)高2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染534護(hù)理診斷疼痛11、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理2、緩解疼痛消炎利膽、解痙止痛、禁用嗎啡若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛加重、黃疸等，應(yīng)考慮急性膽管炎。3、降低體溫4、護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理5、維持皮膚完整性消修剪指甲不可抓撓皮膚，保持皮膚清潔，溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲，瘙癢劇烈者，外用爐甘石洗劑止癢。低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素半流質(zhì)或普食。6、心理護(hù)理7、護(hù)理措施特殊的術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正凝血功能障礙：肝功能損害者肌注Vk。2.擬行膽腸吻合者：腸道準(zhǔn)備。3.LC準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備（清洗臍部）

呼吸道準(zhǔn)備（指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練）護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理2、營(yíng)養(yǎng)支持3、T管引流指觀察生命體征、腹部體征、切口、引流。評(píng)估有無(wú)出血及膽汁滲漏術(shù)前黃疸病人，觀察記錄大便顏色，監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化。4、并發(fā)癥護(hù)理5、心理護(hù)理6、護(hù)理措施LC術(shù)后護(hù)理1.體位：平臥——半臥，6h后可活動(dòng)2.飲食：術(shù)后禁食6h。24h內(nèi)無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡至低脂飲食。3.高碳酸血癥護(hù)理：術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽4.肩背部酸痛不適的護(hù)理：可自行緩解護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1、護(hù)理措施健康飲食護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)2、規(guī)律生活3、用藥指導(dǎo)堅(jiān)持治療、按時(shí)服藥中年以上患者，定期復(fù)查或盡早行膽囊切除，以防癌變。低脂、高蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。四忌：忌高膽固醇、忌高脂肪食物

忌暴飲暴食、忌煙酒咖啡。達(dá)標(biāo)測(cè)試1、膽石癥的病人出現(xiàn)膽絞痛時(shí)禁用A．阿托品

B．硫酸鎂

C．嗎啡D．654-2E．安定達(dá)標(biāo)測(cè)試2、膽固醇結(jié)石形成的最主要的原因是A．膽汁成分改變

B．膽道感染C．膽道梗阻D．葡萄糖醛酸酶增加E．膽道內(nèi)蛔蟲殘?bào)w留存達(dá)標(biāo)測(cè)試3、患者女性，35歲，診斷為“肝外膽管結(jié)石”，出現(xiàn)重度黃疸及皮膚瘙癢，對(duì)皮膚的護(hù)理措施不恰當(dāng)?shù)氖茿．溫水擦洗皮膚

B．遵醫(yī)囑用藥C．保持皮膚清潔

D．防止皮膚損傷E．可用手抓撓達(dá)標(biāo)測(cè)試4、患者女性，45歲，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示A．膽汁量過(guò)少

B．膽汁量正常C．膽管下端梗阻

D．膽管上端梗阻E．膽管中部梗阻達(dá)標(biāo)測(cè)試5、患者女性，45歲。經(jīng)檢查診斷為急性膽囊炎膽石癥并梗阻性化膿性膽管炎?；颊哐獕浩停陝?dòng)不安，最好的處理是A．立即給鎮(zhèn)靜劑．輸液，給升壓藥及大量抗生素保守治療B．快速輸液糾正水電解質(zhì)失衡，等待休克恢復(fù)再手術(shù)C．短時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備加膽總管探查引流術(shù)D．立即行單純膽囊造口手術(shù)E．立即行膽囊切除術(shù)及膽總管切開探查術(shù)達(dá)標(biāo)測(cè)試6、患者男性，行膽總管切開取石．T管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)T管無(wú)膽汁流出，患者訴腹部脹痛。首先應(yīng)A．用無(wú)菌生理鹽水沖洗T管B．檢查T管是否受壓扭曲C．用注射器抽吸T管D．準(zhǔn)備T管造影E．繼續(xù)觀察，暫不處理課堂小結(jié)膽石病是常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。

一、膽囊結(jié)石：約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無(wú)臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。

1.癥狀腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。

2.體征右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)），可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊；如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時(shí)，則右上腹腫塊界限不清，活動(dòng)度受限；如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。課堂小結(jié)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的治療原則

（1）手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。

（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過(guò)腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。

非手術(shù)治療對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。課堂小結(jié)二、膽管結(jié)石：病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，成為Charcot三聯(lián)癥。

1.腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛。或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。

2.寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。

3.黃疸

黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。

4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛.合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。

課堂小結(jié)治療原則

1.急診手術(shù)適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。

2.擇期手術(shù)適用