醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告表1-3-5

中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院不良事件報告表--醫(yī)務人員職業(yè)暴露1、姓名：_______性別：____年齡：____科室：_______電話：_______2、暴露時間：_______年___月_____日_____時______分3、工作類別：（1）醫(yī)生（2）護士（3）技師（4）行管人員（5）保潔員（6）醫(yī)療服務人員□4、暴露地點__________________暴露部位________________5、暴露方式（1）接觸暴露：皮膚無破損□有破損□；黏膜□（2）針刺或銳器割傷：有□無□（3）其他方式：抓傷□咬傷□：破損、出血有□無□6、暴露程度（暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品）（1）一級暴露：暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜、量小且時間短。（2）二級暴露：暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜、量大且時間長；或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷。（3）三級暴露：暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液。7、銳器傷種類：（1）空心針□（2）實心針□（3）其他器械□8、暴露器械是否有患者血液、體液污染：（1）是□（2）否□（3）不知道□9、暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作：拔針□清理廢物□手術(shù)縫合□穿刺□抽血□其他__________10、暴露前是否知道患者有無血源傳播性疾?。?）知道□（2）不知道□11、暴露前是否接種過乙肝疫苗（1）是□（2）否□12、既往傳染病史（1）HIV感染或攜帶有□無□（2）乙肝感染或攜帶有□無□（3）丙肝感染或攜帶有□無□13、暴露后局部處理：（1）擠血□（2）沖洗□（3）消毒□（4）未處理□是否接受預防治療：（1）是□（2）否□首次用藥時間用藥名稱15、暴露源情況：暴露源姓名_________性別____年齡____住院號______入院診斷____________________聯(lián)系電話_________16、暴露源血源傳播性疾病情況：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）無感染□（6）不清楚□（7）其他□17、結(jié)論：暴露后未感染（1）艾滋病□（2）乙肝□丙肝□（4）其他暴露后感染（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）其他暴露源血液檢測結(jié)果及日期：（附化驗單）醫(yī)務人員血液檢測結(jié)果及日期:(附化驗單)本人簽名_________所在科室護士長簽名___________科主任簽名___________備注：職業(yè)暴露后處理措施：1、如果是完整的皮膚污染，用肥皂液和流動水徹底沖洗，做局部皮膚的一般性消毒即可，不需要進行暴露后的藥物阻斷或預防。2、如果是黏膜暴露，應當立即用生理鹽水或清水反復沖洗，用0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒。3、如果是被污染的銳器劃傷或刺破皮膚黏膜，有傷口，應當立即在傷口旁端反復輕輕擠壓，盡