高原病的診斷與治療

高原病的診斷與治療匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄01概述04臨床表現(xiàn)03發(fā)病機(jī)制02病因05診斷06治療01概述概述高原環(huán)境特點(diǎn)海拔3000m以上為高原，其環(huán)境特點(diǎn)是空氣稀薄，導(dǎo)致大氣壓和氧分壓降低，同時(shí)氣候寒冷干燥，紫外線輻射強(qiáng)。高原病的定義對(duì)于從平原移居高原或者短期在高原逗留的人來(lái)說(shuō)，由于自身對(duì)高原環(huán)境適應(yīng)能力不足，會(huì)發(fā)生一組以缺氧為突出表現(xiàn)的疾病，這被稱為高原?。ㄒ步懈咴m應(yīng)不全癥或高山病）。高原病不僅僅局限于海拔3000m以上地區(qū)，在海拔3000m以下地區(qū)也可能發(fā)生。概述高原病的預(yù)后情況急性高原病一般是自限性疾病，預(yù)后相對(duì)良好。高原肺水腫和高原腦水腫這兩種情況可能會(huì)致命。高原病的發(fā)病趨勢(shì)隨著旅游業(yè)的發(fā)展，高原病的發(fā)病率在不斷增加，并且它已經(jīng)成為高原旅行者常見(jiàn)的病死原因，這凸顯了了解和預(yù)防高原病的重要性。02病因病因缺氧的主要原因高原地區(qū)的大氣壓低和氧分壓降低，人體進(jìn)入高原后就會(huì)出現(xiàn)缺氧情況。隨著海拔不斷升高，吸入氣的氧分壓明顯下降，導(dǎo)致氧供出現(xiàn)嚴(yán)重障礙低壓性低氧血癥是引發(fā)急性高原病的關(guān)鍵因素。病因不同海拔下的動(dòng)脈血氧飽和度變化海拔在2400-2700m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度僅輕度降低。海拔達(dá)到3500-4000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度會(huì)降低到90%以下。海拔為5000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到75%。海拔5500m以上，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和低碳酸血癥，高原適應(yīng)可能需要數(shù)周或數(shù)月，甚至完全無(wú)法適應(yīng)。海拔7000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到60%。海拔上升到8000m時(shí)，大氣壓僅為海平面的1/3（約268mmHg或35.62kPa），吸入氣氧分壓只有56mmHg（7.46kPa）。病因影響高原病發(fā)病的因素攀登高原的海拔高度攀登速度高原停留時(shí)間個(gè)體易感性都有關(guān)系。這些因素綜合起來(lái)決定了人體對(duì)高原環(huán)境的適應(yīng)情況，從而影響高原病的發(fā)病。03發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制機(jī)體適應(yīng)性改變及適應(yīng)不全的原因從平原進(jìn)入高原，機(jī)體為適應(yīng)低氧環(huán)境需要進(jìn)行適應(yīng)性改變，目的是維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力是有限的，過(guò)度缺氧時(shí)就容易發(fā)生適應(yīng)不全。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)大腦代謝旺盛、耗氧量大，大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧耐受性最低。急性缺氧時(shí)，首先腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱內(nèi)壓升高，大腦皮質(zhì)興奮性增高，表現(xiàn)為頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)。隨著缺氧加重，腦細(xì)胞無(wú)氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減少，腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，從而引發(fā)高原腦水腫。發(fā)病機(jī)制呼吸系統(tǒng)進(jìn)入高原后，動(dòng)脈血氧分壓降低，刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起反射性呼吸加深、加快，使肺泡通氣量和動(dòng)脈血氧分壓增加。過(guò)度換氣會(huì)呼出過(guò)多的CO2，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。適應(yīng)能力強(qiáng)的人，腎會(huì)代償性排出更多的HCO3-來(lái)糾正堿中毒。急性缺氧使肺小動(dòng)脈痙攣，持續(xù)痙攣導(dǎo)致平滑肌層增厚，肺循環(huán)阻力增高，肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高，血管壁通透性增強(qiáng)，血漿滲出增多，導(dǎo)致高原肺水腫。肺泡壁和肺毛細(xì)血管損傷、肺泡表面活性物質(zhì)減少和血管活性物質(zhì)（花生四烯酸、PG、TXA2）釋放，會(huì)加重肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏，使肺水腫加重，出現(xiàn)痰中帶血。登山運(yùn)動(dòng)員血中內(nèi)皮素水平較正常人升高2倍，內(nèi)皮素與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合，通過(guò)活化鈣通道收縮血管，氧供改善后，血中內(nèi)皮素水平和肺動(dòng)脈壓下降。慢性高原病患者，呼吸中樞對(duì)敏感性和外周化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低，肺泡通氣不足。長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境會(huì)引起肺小動(dòng)脈平滑肌肥厚及內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終引發(fā)慢性高原病。發(fā)病機(jī)制心血管系統(tǒng)高原缺氧刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，引起心率增快，這是機(jī)體最早的代償性反應(yīng)，同時(shí)心排血量增加。急性缺氧時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，皮膚及腹腔器官（特別是腎）血管收縮，血供減少，心及腦血管擴(kuò)張，血流量增加，這是機(jī)體的重要代償機(jī)制，有利于保證重要器官的血液供應(yīng)。但冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)張有一定限度，嚴(yán)重和持久性缺氧會(huì)引起心肌損傷。長(zhǎng)期移居高原者，肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，這是機(jī)體代償性改善低氧條件下肺血流灌注的結(jié)果，但肺動(dòng)脈壓持續(xù)增高會(huì)使右心負(fù)荷加重，出現(xiàn)右心室肥大，即高原性心臟病，屬于肺源性心臟病。缺氧引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，增加血液黏滯度，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。缺氧還刺激血兒茶酚胺、抗利尿激素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)使血壓升高，進(jìn)一步加重高原性心臟病。長(zhǎng)期缺氧損傷心肌、破壞腎上腺皮質(zhì)功能，也會(huì)出現(xiàn)收縮壓降低和脈壓縮小。發(fā)病機(jī)制造血系統(tǒng)進(jìn)入高原后，代償性紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加是缺氧適應(yīng)反應(yīng)。急性缺氧時(shí)，主要刺激外周化學(xué)感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮性增高，使儲(chǔ)血器官釋放紅細(xì)胞，糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)，血乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移，還原血紅蛋白增多，2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）合成增加，氧與血紅蛋白親和力降低，使氧易于釋放給組織。低氧血癥還能刺激促紅細(xì)胞生成素生成，促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，使紅細(xì)胞數(shù)增多、紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增加，增強(qiáng)血液攜氧能力。病理基本病理學(xué)特征高原病的基本病理特征是細(xì)胞腫脹并且在腦、肺以及外周血管常常會(huì)出現(xiàn)血小板、纖維蛋白栓子或者靜脈血栓。病理不同類(lèi)型高原病的病理表現(xiàn)急性高原反應(yīng)：沒(méi)有明顯的、具有特征性的病理學(xué)變化。高原肺水腫：肺部形態(tài)改變：兩肺重量顯著增加，出現(xiàn)充血和水腫現(xiàn)象。氣道和肺泡病理：在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出，還會(huì)形成透明膜。肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜發(fā)生變性，血管擴(kuò)張、充血，并且通透性增強(qiáng)。血管病理：肺中的中、小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管有散在的血栓形成。病理不同類(lèi)型高原病的病理表現(xiàn)高原腦水腫：肉眼觀察：大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血，可能會(huì)有腦疝形成。顯微鏡下觀察：可見(jiàn)腦細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、腦組織有點(diǎn)狀出血，局部存在毛細(xì)血管損害，紅細(xì)胞淤滯和血小板聚集，部分腦細(xì)胞還會(huì)出現(xiàn)變性或者壞死的情況。慢性高原?。盒呐K病理：右心室增大、室壁增厚、室腔擴(kuò)張。在顯微鏡下可以看到心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶、心肌纖維斷裂，還有間質(zhì)增生和水腫。肺部血管病理：右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干彈性纖維消失，肺小動(dòng)脈中層肌纖維肥大、結(jié)締組織增生，肺細(xì)小動(dòng)脈硬化。這些病理變化有助于理解不同類(lèi)型高原病對(duì)機(jī)體各個(gè)器官系統(tǒng)的具體損害，為診斷和治療提供了病理依據(jù)。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性高原病急性高原反應(yīng)發(fā)病時(shí)間和常見(jiàn)癥狀：很常見(jiàn)，未適應(yīng)者進(jìn)入高原地區(qū)后6-24小時(shí)發(fā)病。主要癥狀包括雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心、嘔吐等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和飲酒過(guò)量相似，部分病例會(huì)出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。癥狀緩解和發(fā)展趨勢(shì)：通常在高原停留24-48小時(shí)后癥狀緩解，數(shù)天后癥狀消失，但少數(shù)患者可能發(fā)展成高原肺水腫和/或高原腦水腫。高原肺水腫發(fā)病時(shí)間和前驅(qū)癥狀：是常見(jiàn)且致命的高原病，一般在快速進(jìn)入高原地區(qū)2-4天內(nèi)發(fā)病，先有急性高原反應(yīng)的表現(xiàn)。典型癥狀和體征：隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、干咳加重、端坐呼吸，咳白色或粉紅色泡沫樣痰，肺部能聽(tīng)到干、濕啰音。易患因素：攝鹽過(guò)多、快速攀登、過(guò)勞、寒冷、呼吸道感染、服用安眠藥以及有高原肺水腫既往史的人較容易發(fā)病。臨床表現(xiàn)急性高原病高原腦水腫發(fā)病時(shí)間和嚴(yán)重程度：又稱神經(jīng)性高山病，是罕見(jiàn)且嚴(yán)重的急性高原病，大多數(shù)患者在進(jìn)入高原地區(qū)1-3天后發(fā)病。癥狀表現(xiàn)：開(kāi)始是劇烈頭痛伴嘔吐，然后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽(tīng)、幻視、言語(yǔ)和定向力障礙，隨著病情進(jìn)展，會(huì)有步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、木僵或昏迷，有的還會(huì)發(fā)生驚厥。臨床表現(xiàn)慢性高原病慢性高原反應(yīng)定義和癥狀：指急性高原反應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上不恢復(fù)的情況。癥狀有頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲缺乏、消化不良、手足麻木和顏面水腫，有時(shí)會(huì)發(fā)生心律失?；蚨虝盒曰柝?。高原紅細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制和可能后果：這是對(duì)高原缺氧的一種代償性生理適應(yīng)反應(yīng)，但由于血液黏滯度過(guò)高，可能會(huì)有腦血管微小血栓形成。癥狀表現(xiàn)：患者常出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫性腦缺血發(fā)作，顏面發(fā)紺和杵狀指。臨床表現(xiàn)慢性高原病高原血壓改變久居高原者血壓特點(diǎn)和癥狀：久居或世居高原者通常血壓偏低（≤90/60mmHg），常伴有頭痛、頭暈、疲倦和失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。高原高血壓相關(guān)內(nèi)容：血壓升高時(shí)可診斷為高原高血壓，和原發(fā)性高血壓表現(xiàn)相似，但很少引起心和腎損害，少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱獕?。高原心臟病發(fā)病人群和時(shí)間：多見(jiàn)于高原出生的嬰幼兒，成年人移居高原6-12個(gè)月后發(fā)病。主要癥狀和鑒別要點(diǎn)：主要表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心律失常、肝大、腹水和下肢水腫。有的患者間斷出現(xiàn)睡眠呼吸暫?；虼蝼?，需要和肥胖低通氣綜合征（Pickwickian綜合征）進(jìn)行鑒別。05診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查急性高原?。夯颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)輕度白細(xì)胞增多的情況。慢性高原?。杭t細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)超過(guò)7.0×1012/L，血紅蛋白濃度超過(guò)180g/L，血細(xì)胞比容超過(guò)0.60。這些指標(biāo)變化有助于判斷是否為慢性高原病以及病情程度。心電圖檢查慢性高原心臟病患者會(huì)出現(xiàn)電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置和/或右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)。通過(guò)心電圖檢查可以輔助診斷慢性高原心臟病，了解心臟的電生理變化情況。診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查高原肺水腫患者：胸片會(huì)顯示雙側(cè)肺野彌散性斑片或云絮狀模糊陰影，這是高原肺水腫在影像學(xué)上的典型特征，能夠?yàn)樵\斷提供直觀的依據(jù)。高原心臟病患者：胸片表現(xiàn)為肺動(dòng)脈明顯突出，右肺下動(dòng)脈干橫徑≥15mm，右心室增大。這些X線特征對(duì)于高原心臟病的診斷和病情評(píng)估有重要價(jià)值。診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龈咴嗡[患者：表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。通過(guò)血?dú)夥治隽私饣颊叩难鹾锨闆r和酸堿平衡狀態(tài)，對(duì)診斷高原肺水腫很關(guān)鍵。高原心臟病患者：表現(xiàn)為低氧血癥和增高，這與高原心臟病的病理生理機(jī)制有關(guān)，有助于和其他疾病相鑒別。慢性高原病患者：肺活量減少，峰值呼氣流速降低，每分通氣量下降。右心導(dǎo)管檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓、右心房和右心室壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）正常。這些肺功能檢查結(jié)果可以幫助評(píng)估慢性高原病患者的心肺功能狀態(tài)。診斷與鑒別診斷診斷高原病的診斷依據(jù)：①進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)病②其癥狀與海拔高度、攀登速度及有無(wú)適應(yīng)明顯相關(guān)③除外類(lèi)似高原病表現(xiàn)的相關(guān)疾病④氧療或易地治療明顯有效。此外，不同臨床類(lèi)型高原病應(yīng)與相關(guān)疾病鑒別。診斷與鑒別診斷鑒別診斷急性高原反應(yīng)

應(yīng)與暈車(chē)和急性胃腸炎等鑒別。高原肺水腫

應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞、肺梗死或氣胸鑒別。如果出現(xiàn)肺水腫或ARDS，應(yīng)與心源性或其他非心源性肺水腫（如藥物或神經(jīng)源性肺水腫）鑒別。高原腦水腫

應(yīng)與代謝或中毒性腦病、腦血管意外和顱腦創(chuàng)傷鑒別。高原紅細(xì)胞增多癥

主要與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別，后者常見(jiàn)于中老年人，脾大明顯，除紅細(xì)胞增多還有白細(xì)胞和血小板增多，對(duì)氧療和易地治療無(wú)效。06治療與預(yù)防治療急性高原反應(yīng)休息一旦考慮急性高原反應(yīng)，癥狀未改善前，應(yīng)終止攀登，臥床休息和補(bǔ)充液體。氧療經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（1～2L/min）后，幾乎全部病例癥狀可以緩解。藥物治療頭痛者應(yīng)口服阿司匹林（650mg）、對(duì)乙酰氨基酚（650～1000mg）、布洛芬（600～800mg）或丙氯拉嗪惡心嘔吐時(shí)，肌內(nèi)注射丙氯拉嗪（或奮乃靜）；嚴(yán)重病例，口服地塞米松（4mg，每6小時(shí)1次），或聯(lián)合應(yīng)用地塞米松（4mg，每12小時(shí)1次）和乙酰唑胺（500mg，午后頓服）。易地治療癥狀不緩解甚至惡化者，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)，即使海拔高度下降300m，癥狀也會(huì)明顯改善。治療高原肺水腫休息絕對(duì)臥床休息，采取半坐位或高枕臥位，注意保暖。氧療應(yīng)用通氣面罩吸入40%～50%氧氣（6～12L/min）可有效緩解呼吸急促和心動(dòng)過(guò)速。有條件者應(yīng)用便攜式高壓（Gamow）氣囊治療。易地治療氧療無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)。大多數(shù)病例轉(zhuǎn)送到海拔3000m以下地區(qū)兩天后即可恢復(fù)。4.藥物治療

不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，舌下含化或口服硝苯地平（10mg，4小時(shí)1次）降低肺動(dòng)脈壓和改善氧合，從而減輕癥狀。氨茶堿有解除支氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿和顯著降低肺動(dòng)脈壓作用，0.25g用5%～50%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，根據(jù)病情4～6小時(shí)重復(fù)。呋塞米（40～80mg）靜脈注射，減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。嚴(yán)重者使用糖皮質(zhì)激素治療，氫化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg靜脈滴注。出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定或西洛他唑）。通常經(jīng)上述治療后，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。治療高原肺水腫藥物治療不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，舌下含化或口服硝苯地平（10mg，4小時(shí)1次）降低肺動(dòng)脈壓和改善氧合，從而減輕癥狀。氨茶堿有解除支氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿和顯著降低肺動(dòng)脈壓作用，0.25g用5%～50%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，根據(jù)病情4～6小時(shí)重復(fù)。呋塞米（40～80mg）靜脈注射，減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。嚴(yán)重者使用糖皮質(zhì)激素治療，氫化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg靜脈滴注。出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定或西洛他唑）。通常經(jīng)上述治療后，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。治療高原腦水腫治療基本與急性高原反應(yīng)和高原肺水腫相同。早期識(shí)別是成功治療的關(guān)鍵。易地治療如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，立即將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)，海拔至少要下降600m。氧療應(yīng)用通氣面罩吸入40%～50%氧氣（2～4L/min）。不能轉(zhuǎn)送者應(yīng)行便攜式高壓氣囊治療。治療高原腦水腫藥物治療地塞米松8mg，靜脈注射，繼而4mg，每