鼻咽癌放射治療計劃設(shè)計

進(jìn)修生培訓(xùn)計劃放射物理鼻咽癌放射治療計劃設(shè)計

NPC流行病學(xué)地域性:中國、東南亞發(fā)病率高.歐美大洋洲<1/10萬我國NPC發(fā)病南高北低,華南西南高發(fā)(廣東、廣西、海南、港澳)，華北西北較少種族易感性：蒙古人種家族高發(fā)傾向人群分布

：中國人發(fā)病率高,男女比2.4~2.8：1治療方法公認(rèn)和有效的根治性手段：放射治療或以放療為主的綜合治療早期：單純放療晚期：同步放化殘存或復(fù)發(fā)病例，在符合手術(shù)條件時，行手術(shù)挽救放射治療的方法常規(guī)放療3D適形放療調(diào)強放射治療IMRT概述選擇IMRT的原因靶區(qū)的定義靶區(qū)處方劑量危及器官定義和劑量限值體位和體位固定選擇IMRT的原因保護(hù)重要器官–

鼻咽位置深在，周圍OAR多–

放療療效好，對生存質(zhì)量要求高–

不降低局控率前提下，最大限度降低OAR受量多數(shù)為低分化鱗癌，對放療相對敏感，局控率與劑量正相關(guān)。靶區(qū)大且不規(guī)則，常規(guī)技術(shù)適形性差器官移動小、易固定，精確放療可行OAR劑量限制成為限制腫瘤劑量的主要因素不同期別NPC治療個體化靶區(qū)的定義腫瘤區(qū)GTVGTVnx：GTVnasopharynx原發(fā)鼻咽腫瘤GTVnd：GTVnode

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVp：GTVprimary

原發(fā)腫瘤PGTVnx：

GTVnx+0.3~0.5cm(早期)PTVnx：CTVnx+0.3~0.5cm(晚期)臨床靶區(qū)CTVCTV1:高危區(qū)(與GTV距離>5~10mm)整個鼻咽、RPN、斜坡、顱底、咽旁間隙等(原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū))CTV2:低危區(qū)沒有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的頸部淋巴引流區(qū)計劃靶區(qū)PTV–

CTV+0.5cm特別注意GTV與腦干或脊髓鄰近CTV/PTV與GTV距離1~3mm頸部皮下脂肪較少的病例,考慮皮膚受量,CTV距皮膚最好不小于5mm,PTV皮下內(nèi)收3mm

靶區(qū)處方劑量早期病例：PGTVnx

69.96Gy/2.12Gy/33f（T1&T2）

GTVnd

69.96Gy/2.12Gy/33f

PTV1

60.06Gy/1.82Gy/33f

PTV2

50.96Gy/1.82Gy/28f局部晚期：GTVnx（T3&T4）

PTVnx

GTVnd

PTV1

PTV2

73.92Gy/2.24Gy/33f

69.96Gy/2.12Gy/33f69.96Gy/2.12Gy/33f

60.06Gy/1.82Gy/33f

50.96Gy/1.82Gy/28f靶區(qū)劑量規(guī)定至少95%以上的靶區(qū)滿足上述處方接受>110%處方劑量靶區(qū)體積<20%接受<93%的處方靶區(qū)體積應(yīng)<3%PTV外任何地方不能出現(xiàn)>110%處方劑量危及器官定義和劑量限值頭頸組危及器官劑量（Gy）≥體積（%）≤腦干+3mmBrain

stem

PRV54Dmax脊髓+5mmSpinal

cord

PRV40Dmax腮腺Parotid30~

3550晶體Lens9Dmax視神經(jīng)Optic

nerve54Dmax視交叉Optic

chiasm54Dmax喉、下咽Larynx/hypopharynx40Dmax氣管、頸段食管Trachea,

esophagus≤40Dmax下頜骨Mandible≤60Dmax顳頜關(guān)節(jié)Temporomandibular

Joint

(TMJ)≤50Dmax顳葉Temporal

lobe

(TL)≤54

~

60Dmax垂體Pitutary≤54Dmax體位和體位固定仰臥位、平架頭枕：患者舒適度（B或C）耳前野

C頸部與體中線在一條線上頭頸肩熱塑膜面罩固定計劃設(shè)計步驟放置等中心點設(shè)置處方布野計劃輔助區(qū)域的勾畫設(shè)置射野優(yōu)化參數(shù)設(shè)置優(yōu)化條件調(diào)整優(yōu)化條件結(jié)果評價確定等中心位置中心點不要位于頸部斜坡、氣管插管處設(shè)置處方晚期(T3N1M0)早期計劃輔助區(qū)域的勾畫PTV1-PTVnx0.5RingNTMidSoft

PalateFan

Down

&

Fan

Up……PTV1-PTVnx0.5RingFan

Down

&

Fan

UpMidSoft

Palate布野Varian，靶區(qū)寬度未超過約20cm

調(diào)整分野至X≤14

cm20028032004080

120240160X≤14

cm調(diào)整X1和X2的位置，盡量使漏照的靶體積最小調(diào)整collimater設(shè)置射野優(yōu)化參數(shù)70-802程時減少為65~75Varian自動分野與手動調(diào)X鉛門參數(shù)比較自動分野手動調(diào)X鉛門節(jié)約優(yōu)化和治療時間Varian自動分野與手動調(diào)X鉛門計劃比較設(shè)置、調(diào)整優(yōu)化條件設(shè)置、調(diào)整優(yōu)化條件設(shè)置、調(diào)整優(yōu)化條件結(jié)果評價LensCord

ParotidStem等劑量曲線時間評估Tsplit=218.33+432.08=651.41sTnon=50.03+432.08=482.11s–

變量：MU數(shù)，因分野增加的子野數(shù)–

非變量：DR，GA，機架旋轉(zhuǎn)范圍，總子野數(shù)相差169.3s，約3分鐘，節(jié)省25.99%2D計劃處方要求一程：面頸聯(lián)合野

36Gy/2Gy/18F下頸切線野

36Gy/2Gy/18F二程：小面頸聯(lián)合野

14Gy/2Gy/7F后頸電子線野

14Gy/2Gy/7F下頸切線野

14Gy/2Gy/7F三程：小面頸聯(lián)合野

10Gy/2Gy/5F后頸電子線野

10Gy/2Gy/5F四程：耳前野

(鼻咽小野)

10Gy/2Gy/5FNPC

2D計劃設(shè)計步驟放置中心點和劑量歸一點設(shè)置處方布野并勾畫鉛塊計劃評價放置中心點和劑量歸一點半束照射射射半束照

照射全束照

照射面頸聯(lián)合野劑量歸一點位于鼻咽腫瘤區(qū)下頸切線野劑量歸一點位于頸部淋巴引流區(qū)(皮下3cm)皮下3cm處方設(shè)置布野并勾畫鉛塊P190270

面頸聯(lián)合野下頸切線野P2

G9090/270A-P和S-I坐標(biāo)同SSD=95/100cm電子線與X線在皮膚表面銜接電子線中心位于野中央小面頸聯(lián)合野后頸電子線中心過高中心過低P2G270小面頸聯(lián)合野后頸電子線P4耳前野2D計劃的鉛塊設(shè)置鉛塊邊緣未外放

Y1鉛門作為鉛塊底邊將鉛塊邊緣外放0.5cm鉛塊邊緣未外放Y2鉛門作為鉛塊頂邊將鉛門置于擋塊邊緣外0.5cm鉛塊邊緣未外放鉛門作為鉛塊的邊鉛塊邊緣外放0.5cm鉛塊邊緣未外放鉛塊邊緣外放0.5cmSolid

將鉛塊邊緣外放0.5cmDash

鉛塊邊緣未外放建議2D計劃鉛塊外放0.5cm進(jìn)行計算計劃評價(T2N1M0)靶區(qū)漏照，劑量分布不均,有劑量熱點和冷點OAR保護(hù)差

NPC二維計劃布野方式全束照射（兩中心

）面頸聯(lián)合野+下頸切線野兩個等中心半束照射（單中心）

面頸聯(lián)合野+下頸切線野

同一等中心半束照射全束照射處方劑量（簡化）一程面頸聯(lián)合野+下頸切線野34Gy/2Gy/17f二程小面頸聯(lián)合野+下頸切線野16Gy/2Gy/8f

結(jié)果——計劃質(zhì)量全束照射

SolidLine半束照射

DashLineGTVnx

CordT.LobeGTVnx劑量比較(Gy)(Gy)全束照射

半束照射

差異百分比Dmax

52.4652.970.510.97%Dmin47.0047.230.230.49%Mean

50.5751.000.430.85%全束照射半束照射全束照射(Gy)

半束照射(Gy)

差異(Gy)

百分比Dmax64.8061.48-3.32-5%脊髓劑量學(xué)比較(Gy)全束照射

半束照射(Gy)差異(Gy)百分比PRV脊髓

Dmax脊髓

Dmax38.9741.8637.3640.49-1.61-1.37-4.13%-3.27%

顳葉劑量學(xué)比較全束照射(Gy)

半束照射(Gy)

差異(Gy)

百分比Dmax53.5953.12-0.47-0.88%Mean14.6314.53-0.10-0.68%V5014.6%11.0%-3.6%

-24.66%V1040.3%45.5%5.2%12.90%半束照射全束照射全束照射半束照射交界層劑量調(diào)整YesNo中心點擺位次數(shù)21結(jié)果——計劃和治療所需時間半束照射節(jié)省了計劃和治療所需的時間中心點擺位誤差分析半束照射全束照射結(jié)果——Iso誤差引起Dmax改變

無誤差

(Gy)全束

64.8照射半束

61.48照射

中心點誤差兩中心相向位移1mm兩中心相向位移2mm兩中心相向位移3mm中心點向上位移1mm中心點向上位移2mm中心點向上位移3mm中心點向下位移1mm中心點向下位移2mm中心點向下位移3mmDmax

(Gy)

82.75

92.89

99.63

61.79

57.49

59.28

59.36

57.62

61.6

差異(Gy)17.9528.0934.83

0.31

-3.99

-2.2

-2.12

-3.86

0.12百分比

27.70%

43.35%

53.75%

0.50%

-6.49%

-3.58%

-3.45%

-6.28%

0.20%Iso誤差引起脊髓劑量學(xué)改變

無誤差

(Gy)全束

38.97照射半束

37.36照射

中心點誤差兩中心相向位移1mm兩中心相向位移2mm兩中心相向位移3mm中心點向上位移1mm中心點向上位移2mm中心點向上位移3mm中心點向下位移1mm中心點向下位移2mm中心點向下位移2mmCord

(Gy)

39.87

40.36

40.83

37.35

37.32

37.3

37.25

37.26

37.27

差異(Gy)

0.9

1.39

1.86

-0.01

-0.04

-0.06

-0.11

-0.1

-0.09百分比

2.31%

3.57%

4.77%-0.03%-0.11%-0.16%-0.29%-0.27%-0.24%Iso誤差引起脊髓PRV劑量學(xué)改變

無誤差

(Gy)全束

41.86照射半束

40.49照射

中心點誤差兩中心相向位移1mm兩中心相向位移2mm兩中心相向位移3mm中心點向上位移1mm中心點向上位移2mm中心點向上位移3mm中心點向下位移1mm中心點向下位移2mm中心點向下位移2mmPRV(Gy)

43

45.74

47.39

40.49

40.46

40.44

40.33

40.3

40.26

差異(Gy)

1.14

3.88

5.53

0

-0.03

-0.05

-0.16

-0.19

-0.23

百分比

2.72%

9.27%13.21%

0.00%

-0.07%

-0.12%

-0.40%

-0.47%

-0.57%()全束照射髓劑量線

兩中心點靠近1mm脊兩中心點靠近2mm兩中心點靠近3mm總結(jié)IMRT計劃對NPC有明顯劑量優(yōu)勢2D計劃設(shè)計建議使用半束照射

–

中心點位于頸部斜坡處,注意擺位

–

注意評價顳葉的低劑量區(qū)

–

注意評價交接層的劑量生物等效劑量臨床應(yīng)用生物等效劑量（biologically

effectivedose,

BED）BED=Nd(1+d/α/β)α/β大：細(xì)胞存活曲線越直

細(xì)胞修復(fù)亞致死損傷能力低α/β?。杭?xì)胞存活曲線越彎

細(xì)胞修復(fù)亞致死損傷能力高66生物等效劑