醫(yī)學(xué)教程 急性心梗

急性心肌梗塞

(AcuteMyocardialInfarction)Director:鄭仁坤醫(yī)師Presentation:張雅萍2一、前言急性心肌梗塞心肌因急性缺氧

心肌壞死死亡率:病發(fā)24小時(shí):50﹪致死因素:心律不整美國(guó):每20秒就有一人罹患急性心肌梗塞2005年臺(tái)灣十大死因中，心臟疾病佔(zhàn)第3位3急性心肌梗塞的急救時(shí)間為降低死亡率的關(guān)鍵在發(fā)作6小時(shí)內(nèi)就醫(yī)的死亡率為6%8小時(shí)內(nèi)就醫(yī)的死亡率為7%12小時(shí)內(nèi)就醫(yī)的死亡率為8%發(fā)作超過12小時(shí)以後才就醫(yī)，死亡率達(dá)16%4原因動(dòng)脈粥狀硬化動(dòng)脈炎栓塞癥冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚主動(dòng)脈剝離冠狀動(dòng)脈痙攣非阻塞性因素引起的冠狀動(dòng)脈血流減少5危險(xiǎn)因子1.有早發(fā)性冠心癥之家族史者2.高血壓，糖尿病(尤以糖尿病、高齡患者），其發(fā)作時(shí)以喘來表現(xiàn)，不會(huì)有胸痛的感覺3.高密度膽固醇小於35者（或是高血脂者）4.抽煙5.肥胖癥6.精神緊張，生活忙碌7.服用口服避孕藥8.女性早期月經(jīng)停止而無動(dòng)情激素治療者9.男性大於45歲、女性大於55歲6病理變化動(dòng)脈內(nèi)膜中巨噬細(xì)胞積聚→形成扁平的黃色斑→纖維性班→形成動(dòng)脈粥狀硬化→裂縫出血潰瘍→形成血管壁血栓→造成血管腔阻塞→不可逆心肌壞死→心肌梗塞7臨床表徵與評(píng)估(1)癥狀與徵候

1.胸痛：

-70%的病人以胸痛為主要的癥狀。

-約10%的病人胸痛可發(fā)生在胸骨之劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。

-約25%的病人沒有胸痛發(fā)作，也就是無痛型之心肌梗塞，也常被漏診或誤診。8臨床表徵與評(píng)估(2)2.胸部感覺有重物壓著，呼吸困難3.休克癥狀，如冒冷汗，心跳加速，脈搏弱，蒼白、血壓下降，心跳過速等、暈厥及意識(shí)障礙、尿量減少。4.噁心，嘔吐5.煩躁不安，感覺躺什麼姿勢(shì)都不對(duì)6.體溫上升9供血給心臟主要靠三條動(dòng)脈rightcoronaryartery(RCA)leftanteriordescending(LAD)Thecircumflex(LCX)10冠狀動(dòng)脈以及心電圖導(dǎo)程對(duì)應(yīng)11心肌梗塞後：Qwave隨著時(shí)間的變化深（4mm以上）,寬（0.04秒以上）的Q波ST節(jié)段上升及T波倒立AcuteMIOldMI12WallaffectedLeadsArteryinvolvedAnteriorV2-V4Leftcoronaryartery,LeftAnteriordescending(LAD)InferiorII,III,aVFrightcoronaryartery(RCA)LateralI,aVL,V4_–V6circumflexbranchorleftcoronaryartery心肌梗塞時(shí)：冠狀動(dòng)脈、心電圖導(dǎo)程、心肌受損區(qū)關(guān)係表13WallAffectedLeadsShowingSTSegmentElevationLeadsShowingReciprocalSTSegmentDepressionSuspectedCulpritArterySeptalV1,V2NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnteriorV3,V4NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnteroseptalV1,V2,V3,V4NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnterolateralV3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeftAnteriorDescending(LAD),Circumflex(LCX),orObtuseMarginalExtensiveanterior(AnteroseptalwithLateralextension)V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeftmaincoronaryartery(LCA)InferiorII,III,aVFI,aVLRightCoronaryArtery(RCA)orCircumflex(LCX)LateralI,aVL,V5,V6II,III,aVFCircumflex(LCX)orObtuseMarginalPosterior(UsuallyassociatedwithInferiororLateralbutcanbeisolated)V7,V8,V9V1,V2,V3,V4PosteriorDescending(PDA)(branchoftheRCAorCircumflex(LCX))Rightventricular(UsuallyassociatedwithInferior)II,III,aVF,V1,V4RI,aVLRightCoronaryArtery(RCA)14LabStudiesTroponinICreatine

kinase–MB(CK-MB)MyoglobinCompletebloodcountChemistryprofileK+,Mg2+levelsCreatininelevelsC-reactiveprotein(CRP)Erythrocytesedimentationrate(ESR)Lactatedehydrogenase(LDH)15三、血清酶的改變與其臨床意義急性心肌梗塞時(shí)血清酶之變化CPK（MB）GOTtroponinLDH參考值25-175IU/L5-40IU/L<1.0ng/mL90-200IU/L開始上升3-6小時(shí)6-10小時(shí)4小時(shí)24-72小時(shí)達(dá)到高峰18小時(shí)12-48小時(shí)2-3天3-4天回復(fù)正常2-3天3-4天7-14天14天16Troponin(心肌旋轉(zhuǎn)蛋白)Troponins是由I、T及C三個(gè)不同的蛋白質(zhì)所組成的，存在心肌及骨骼肌TroponinI

分子量24KD可以抑制肌肉中actin及myosin之間的交互作用TroponinT

分子量37KD結(jié)合myosin的Tropomysin上TroponinC

分子量18KD與鈣結(jié)合，引起肌肉收縮CardiacTroponinI要比CardiacTroponinT對(duì)於心肌更具特異性。Troponins對(duì)於心肌細(xì)胞損傷的偵測(cè)有非常優(yōu)越的敏感度及特異性，是相當(dāng)理想的心臟標(biāo)記。17肌胺酸動(dòng)酶的同位酶

(CKisoenzyme)BBMB2.3-9.5U/L

MM腦、肺、膀胱、腸組織中MB存於心肌中骨骼肌，其次為心肌18Cardiacenzymereleasepattern.(A=myoglobin,B=troponinafterSTEMI,C=CK-MB,D=troponinafterNSTEMI.)(fromHollander,et.al,AnEmergencyPhysiciansGuidetoCardiacTroponins)troponinCK-MB1920ImagingStudies:ChestradiographyEchocardiographyTechnetium-99msestamibiscanThalliumscanning:ThalliumaccumulatesintheviablemyocardiumMRI在部分診斷欠明的病人，可以配合心臟超音波對(duì)於心壁運(yùn)動(dòng)狀況，及核子醫(yī)學(xué)的檢查3(Tl-201perfusionscan,Tc-99mPYPinfarct-avidscan)加以鑑別診斷。21四、身體評(píng)估與其臨床意義之判讀Killip(1967)與Kimball對(duì)照床邊身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)與病患之預(yù)後，提出急性心肌梗塞患者疾病嚴(yán)重程度分類表如下：Killip分類定義死亡率I無併發(fā)癥、無心衰竭跡象：無肺囉音，無第三心音8%II輕到中度的心衰竭：肺基底部有囉音，或有第三心音30%III嚴(yán)重左心衰竭或肺水腫：肺部出現(xiàn)肺囉音區(qū)超過50%，常有肺水腫44%IV心因性休克、收縮壓低於90mmHg（以前血壓正常的病人），少尿，且有其他組織灌流不足的證據(jù)，例如意識(shí)遲鈍。80-100%22心肌梗塞診斷原則DiagnosticcriteriaWHO定義-急性心肌梗塞的確認(rèn)診斷缺血性胸痛，持續(xù)20分鐘以上心電圖呈現(xiàn)一序列的變化心肌酵素的上升及下降Creatine

kinase

isoenzymestroponinI,lactatedehydrogenase若只有出現(xiàn)二種以上情形，則診斷為可能是(probable)急性心肌梗塞。23急性心肌梗塞的處理原則病人區(qū)分為(一)ST-elevationMI(二)Non-ST-elevationMI(三)unstableangina這將決定病人是否應(yīng)早期接受血管再通術(shù)，包括血栓溶解療法，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈氣球擴(kuò)張術(shù)，支架放置或冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)。24定義在ACC/AHAGuideline中ClassI指確定有益之適應(yīng)癥。ClassII指使用之效果仍有部分爭(zhēng)議。IIa

指證據(jù)較偏向有效。IIb

指有效之證據(jù)較不明確ClassIII指該處置無效，且甚至可能害。ACC=AmericanCollegeofCardiology;AHA=AmericanHeartAssociation25(一)ST-elevationMI血栓溶解治療法之適應(yīng)性包括：

Ⅰ：急性心肌梗塞發(fā)生12小時(shí)內(nèi)，75歲以下。

Ⅱa：75歲以上。

Ⅱb：發(fā)生12-24小時(shí)內(nèi)；或高危險(xiǎn)群併收縮壓大於180mmHg，或舒張壓大於110mmHg。26經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈氣球擴(kuò)張術(shù)(PTCA)適應(yīng)癥包括：Ⅰ：(1)ST-elevation發(fā)生12小時(shí)內(nèi)

(2)大於12小時(shí)但癥狀持續(xù)

(3)心肌梗塞發(fā)生36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心因性休克，且年齡低於75歲以下Ⅱa：病人有血栓療法的禁忌癥。

Ⅱb：Non-STelevationMI中，可以在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)行之。

Ⅲ：(1)在急性期同時(shí)擴(kuò)張非梗塞相關(guān)血管

(2)病人癥狀發(fā)生大於12小時(shí)，且無癥狀

(3)已接受血栓溶解治療，且無癥狀

(4)在不適合的醫(yī)院進(jìn)行此手術(shù)27冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)(CABG)適應(yīng)癥包括：

Ⅰ：PTCA失敗併發(fā)持續(xù)缺氧癥狀及血行動(dòng)力不穩(wěn)定，或?qū)λ幬镏委煙o效。合併機(jī)械性併發(fā)癥包括心室中隔缺損，二尖瓣逆流。Ⅱa：心因性休克。28(二)Non-STelevationMI由於血栓溶解治療對(duì)於Non-STelevationMI無必然之助益，故並不建議。在藥物治療上，首重抗血栓形成，藥物包括傳統(tǒng)的aspirin，heparin越來越多新藥，包括Low-molecularweightheparin，Glycoprotein

Ⅱb/Ⅲbreceptorinhibitors,directthrombininhibitors.29治療方法急性心肌梗塞臨床處理的重點(diǎn)原則包括：一、降低心肌氧需求量二、提高心肌氧供應(yīng)量三、治療危險(xiǎn)性心律不整四、維持足夠心搏出量五、監(jiān)測(cè)併發(fā)癥的發(fā)生與治療(三大併發(fā)癥即心因性休克,心律不整和急性心臟衰竭)30Treatmentrestorationofthebalancebetweentheoxygensupplyanddemandtopreventfurtherischemia

-maintainoxygensaturation>90%painrelief

-Morphinesulphate

preventionandtreatmentofcomplications.31DrugCategoryDrugInteractionsAntithromboticagentsAspirinHeparininhibitplateletfunctionbyblockingcyclooxygenase(COX)andsubsequentaggregation.Vasodilators

NitroglycerinOpposescoronaryarteryspasm,whichaugmentscoronarybloodflowandreducescardiacworkbydecreasingpreloadandafterload.glycoprotein(GP)IIb/IIIareceptor

Abciximabinhibitionofplateletaggregation.

b-adrenergicblockers

Metoprolol

Esmolol

Inhibit,andvasodilatoryresponsestobeta-adrenergicstimulationandreducebloodpressure,decreasesmyocardialoxygendemand32Thrombolyticagents

Alteplase

Tenecteplase(TNKase)preventrecurrentthrombusformationandrapidrestorationofhemodynamicdisturbances.Plateletaggregationinhibitors

Clopidogrel

inhibitplateletaggregationAnalgesics

MorphinesulfateReducepainAngiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitorsCaptopril

PreventsconversionofangiotensinItoangiotensinII,apotentvasoconstrictor,causingloweredaldosteronesecretion.33

Complications

TachyarrhythmiaPVCs-Simple,noneedtotreatPVCs-Complex,lidocaineventriculardysfunctionorfailure.BradyarrhythmiaTypeIsecond-degreeheartblock-atropineTypeIIsecond-degreeheartblockisassociated-permanentpacemaker.34Cardiogenicshockan80%in-hospitalmortalityrate.(PercutaneousCoronaryIntervention;PCI)，CABGValvularinsufficiencyischemiaoraninfarct-pulmonaryedemaandhypotension.-ischemiaoftenrespondstomedicaltherapyandthrombolysis.Congestiveheartfailure-Treatmentmayincludenitrates,morphine,diuretics,andACEinhibitors.-DigoxinhasnoroleinacuteCHFduetoischemia.Ventricularrupture-mortalityratesgreaterthan90%.-Itismorecommoninwomen,hypertensivepatients,andthosereceivingNSAIDsorsteroids.35心肌梗塞

處理標(biāo)準(zhǔn)流程心肌梗塞立即施行下列評(píng)估：測(cè)量生命徵象血氧濃度及飽和度建立靜脈輸液徑路做十二導(dǎo)程心電圖詢問病史理學(xué)檢查檢查電解質(zhì)與凝血功能、血清酵素值M：靜脈注射Morphine(當(dāng)NTG無法緩解疼痛時(shí))O：供給O2mask40%N：服用NTG舌下含片會(huì)診心臟內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估十二導(dǎo)程心電圖通知醫(yī)師出現(xiàn)ST升高或新生LBBB，須疑有心肌受損或心肌梗塞的可能ST下降：心肌缺血、不穩(wěn)定型心絞痛無法診斷之心電圖：無ST或T波之變化，表示可能為危險(xiǎn)性低之不穩(wěn)定型心絞痛b阻斷劑