醫(yī)學教程 急性心梗

急性心肌梗塞

(AcuteMyocardialInfarction)Director:鄭仁坤醫(yī)師Presentation:張雅萍2一、前言急性心肌梗塞心肌因急性缺氧

心肌壞死死亡率:病發(fā)24小時:50﹪致死因素:心律不整美國:每20秒就有一人罹患急性心肌梗塞2005年臺灣十大死因中，心臟疾病佔第3位3急性心肌梗塞的急救時間為降低死亡率的關(guān)鍵在發(fā)作6小時內(nèi)就醫(yī)的死亡率為6%8小時內(nèi)就醫(yī)的死亡率為7%12小時內(nèi)就醫(yī)的死亡率為8%發(fā)作超過12小時以後才就醫(yī)，死亡率達16%4原因動脈粥狀硬化動脈炎栓塞癥冠狀動脈內(nèi)膜增厚主動脈剝離冠狀動脈痙攣非阻塞性因素引起的冠狀動脈血流減少5危險因子1.有早發(fā)性冠心癥之家族史者2.高血壓，糖尿病(尤以糖尿病、高齡患者），其發(fā)作時以喘來表現(xiàn)，不會有胸痛的感覺3.高密度膽固醇小於35者（或是高血脂者）4.抽煙5.肥胖癥6.精神緊張，生活忙碌7.服用口服避孕藥8.女性早期月經(jīng)停止而無動情激素治療者9.男性大於45歲、女性大於55歲6病理變化動脈內(nèi)膜中巨噬細胞積聚→形成扁平的黃色斑→纖維性班→形成動脈粥狀硬化→裂縫出血潰瘍→形成血管壁血栓→造成血管腔阻塞→不可逆心肌壞死→心肌梗塞7臨床表徵與評估(1)癥狀與徵候

1.胸痛：

-70%的病人以胸痛為主要的癥狀。

-約10%的病人胸痛可發(fā)生在胸骨之劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。

-約25%的病人沒有胸痛發(fā)作，也就是無痛型之心肌梗塞，也常被漏診或誤診。8臨床表徵與評估(2)2.胸部感覺有重物壓著，呼吸困難3.休克癥狀，如冒冷汗，心跳加速，脈搏弱，蒼白、血壓下降，心跳過速等、暈厥及意識障礙、尿量減少。4.噁心，嘔吐5.煩躁不安，感覺躺什麼姿勢都不對6.體溫上升9供血給心臟主要靠三條動脈rightcoronaryartery(RCA)leftanteriordescending(LAD)Thecircumflex(LCX)10冠狀動脈以及心電圖導(dǎo)程對應(yīng)11心肌梗塞後：Qwave隨著時間的變化深（4mm以上）,寬（0.04秒以上）的Q波ST節(jié)段上升及T波倒立AcuteMIOldMI12WallaffectedLeadsArteryinvolvedAnteriorV2-V4Leftcoronaryartery,LeftAnteriordescending(LAD)InferiorII,III,aVFrightcoronaryartery(RCA)LateralI,aVL,V4_–V6circumflexbranchorleftcoronaryartery心肌梗塞時：冠狀動脈、心電圖導(dǎo)程、心肌受損區(qū)關(guān)係表13WallAffectedLeadsShowingSTSegmentElevationLeadsShowingReciprocalSTSegmentDepressionSuspectedCulpritArterySeptalV1,V2NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnteriorV3,V4NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnteroseptalV1,V2,V3,V4NoneLeftAnteriorDescending(LAD)AnterolateralV3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeftAnteriorDescending(LAD),Circumflex(LCX),orObtuseMarginalExtensiveanterior(AnteroseptalwithLateralextension)V1,V2,V3,V4,V5,V6,I,aVLII,III,aVFLeftmaincoronaryartery(LCA)InferiorII,III,aVFI,aVLRightCoronaryArtery(RCA)orCircumflex(LCX)LateralI,aVL,V5,V6II,III,aVFCircumflex(LCX)orObtuseMarginalPosterior(UsuallyassociatedwithInferiororLateralbutcanbeisolated)V7,V8,V9V1,V2,V3,V4PosteriorDescending(PDA)(branchoftheRCAorCircumflex(LCX))Rightventricular(UsuallyassociatedwithInferior)II,III,aVF,V1,V4RI,aVLRightCoronaryArtery(RCA)14LabStudiesTroponinICreatine

kinase–MB(CK-MB)MyoglobinCompletebloodcountChemistryprofileK+,Mg2+levelsCreatininelevelsC-reactiveprotein(CRP)Erythrocytesedimentationrate(ESR)Lactatedehydrogenase(LDH)15三、血清酶的改變與其臨床意義急性心肌梗塞時血清酶之變化CPK（MB）GOTtroponinLDH參考值25-175IU/L5-40IU/L<1.0ng/mL90-200IU/L開始上升3-6小時6-10小時4小時24-72小時達到高峰18小時12-48小時2-3天3-4天回復(fù)正常2-3天3-4天7-14天14天16Troponin(心肌旋轉(zhuǎn)蛋白)Troponins是由I、T及C三個不同的蛋白質(zhì)所組成的，存在心肌及骨骼肌TroponinI

分子量24KD可以抑制肌肉中actin及myosin之間的交互作用TroponinT

分子量37KD結(jié)合myosin的Tropomysin上TroponinC

分子量18KD與鈣結(jié)合，引起肌肉收縮CardiacTroponinI要比CardiacTroponinT對於心肌更具特異性。Troponins對於心肌細胞損傷的偵測有非常優(yōu)越的敏感度及特異性，是相當理想的心臟標記。17肌胺酸動酶的同位酶

(CKisoenzyme)BBMB2.3-9.5U/L

MM腦、肺、膀胱、腸組織中MB存於心肌中骨骼肌，其次為心肌18Cardiacenzymereleasepattern.(A=myoglobin,B=troponinafterSTEMI,C=CK-MB,D=troponinafterNSTEMI.)(fromHollander,et.al,AnEmergencyPhysiciansGuidetoCardiacTroponins)troponinCK-MB1920ImagingStudies:ChestradiographyEchocardiographyTechnetium-99msestamibiscanThalliumscanning:ThalliumaccumulatesintheviablemyocardiumMRI在部分診斷欠明的病人，可以配合心臟超音波對於心壁運動狀況，及核子醫(yī)學的檢查3(Tl-201perfusionscan,Tc-99mPYPinfarct-avidscan)加以鑑別診斷。21四、身體評估與其臨床意義之判讀Killip(1967)與Kimball對照床邊身體評估發(fā)現(xiàn)與病患之預(yù)後，提出急性心肌梗塞患者疾病嚴重程度分類表如下：Killip分類定義死亡率I無併發(fā)癥、無心衰竭跡象：無肺囉音，無第三心音8%II輕到中度的心衰竭：肺基底部有囉音，或有第三心音30%III嚴重左心衰竭或肺水腫：肺部出現(xiàn)肺囉音區(qū)超過50%，常有肺水腫44%IV心因性休克、收縮壓低於90mmHg（以前血壓正常的病人），少尿，且有其他組織灌流不足的證據(jù)，例如意識遲鈍。80-100%22心肌梗塞診斷原則DiagnosticcriteriaWHO定義-急性心肌梗塞的確認診斷缺血性胸痛，持續(xù)20分鐘以上心電圖呈現(xiàn)一序列的變化心肌酵素的上升及下降Creatine

kinase

isoenzymestroponinI,lactatedehydrogenase若只有出現(xiàn)二種以上情形，則診斷為可能是(probable)急性心肌梗塞。23急性心肌梗塞的處理原則病人區(qū)分為(一)ST-elevationMI(二)Non-ST-elevationMI(三)unstableangina這將決定病人是否應(yīng)早期接受血管再通術(shù)，包括血栓溶解療法，經(jīng)皮冠狀動脈氣球擴張術(shù)，支架放置或冠狀動脈繞道手術(shù)。24定義在ACC/AHAGuideline中ClassI指確定有益之適應(yīng)癥。ClassII指使用之效果仍有部分爭議。IIa

指證據(jù)較偏向有效。IIb

指有效之證據(jù)較不明確ClassIII指該處置無效，且甚至可能害。ACC=AmericanCollegeofCardiology;AHA=AmericanHeartAssociation25(一)ST-elevationMI血栓溶解治療法之適應(yīng)性包括：

Ⅰ：急性心肌梗塞發(fā)生12小時內(nèi)，75歲以下。

Ⅱa：75歲以上。

Ⅱb：發(fā)生12-24小時內(nèi)；或高危險群併收縮壓大於180mmHg，或舒張壓大於110mmHg。26經(jīng)皮冠狀動脈氣球擴張術(shù)(PTCA)適應(yīng)癥包括：Ⅰ：(1)ST-elevation發(fā)生12小時內(nèi)

(2)大於12小時但癥狀持續(xù)

(3)心肌梗塞發(fā)生36小時內(nèi)出現(xiàn)心因性休克，且年齡低於75歲以下Ⅱa：病人有血栓療法的禁忌癥。

Ⅱb：Non-STelevationMI中，可以在癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)行之。

Ⅲ：(1)在急性期同時擴張非梗塞相關(guān)血管

(2)病人癥狀發(fā)生大於12小時，且無癥狀

(3)已接受血栓溶解治療，且無癥狀

(4)在不適合的醫(yī)院進行此手術(shù)27冠狀動脈繞道手術(shù)(CABG)適應(yīng)癥包括：

Ⅰ：PTCA失敗併發(fā)持續(xù)缺氧癥狀及血行動力不穩(wěn)定，或?qū)λ幬镏委煙o效。合併機械性併發(fā)癥包括心室中隔缺損，二尖瓣逆流。Ⅱa：心因性休克。28(二)Non-STelevationMI由於血栓溶解治療對於Non-STelevationMI無必然之助益，故並不建議。在藥物治療上，首重抗血栓形成，藥物包括傳統(tǒng)的aspirin，heparin越來越多新藥，包括Low-molecularweightheparin，Glycoprotein

Ⅱb/Ⅲbreceptorinhibitors,directthrombininhibitors.29治療方法急性心肌梗塞臨床處理的重點原則包括：一、降低心肌氧需求量二、提高心肌氧供應(yīng)量三、治療危險性心律不整四、維持足夠心搏出量五、監(jiān)測併發(fā)癥的發(fā)生與治療(三大併發(fā)癥即心因性休克,心律不整和急性心臟衰竭)30Treatmentrestorationofthebalancebetweentheoxygensupplyanddemandtopreventfurtherischemia

-maintainoxygensaturation>90%painrelief

-Morphinesulphate

preventionandtreatmentofcomplications.31DrugCategoryDrugInteractionsAntithromboticagentsAspirinHeparininhibitplateletfunctionbyblockingcyclooxygenase(COX)andsubsequentaggregation.Vasodilators

NitroglycerinOpposescoronaryarteryspasm,whichaugmentscoronarybloodflowandreducescardiacworkbydecreasingpreloadandafterload.glycoprotein(GP)IIb/IIIareceptor

Abciximabinhibitionofplateletaggregation.

b-adrenergicblockers

Metoprolol

Esmolol

Inhibit,andvasodilatoryresponsestobeta-adrenergicstimulationandreducebloodpressure,decreasesmyocardialoxygendemand32Thrombolyticagents

Alteplase

Tenecteplase(TNKase)preventrecurrentthrombusformationandrapidrestorationofhemodynamicdisturbances.Plateletaggregationinhibitors

Clopidogrel

inhibitplateletaggregationAnalgesics

MorphinesulfateReducepainAngiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitorsCaptopril

PreventsconversionofangiotensinItoangiotensinII,apotentvasoconstrictor,causingloweredaldosteronesecretion.33

Complications

TachyarrhythmiaPVCs-Simple,noneedtotreatPVCs-Complex,lidocaineventriculardysfunctionorfailure.BradyarrhythmiaTypeIsecond-degreeheartblock-atropineTypeIIsecond-degreeheartblockisassociated-permanentpacemaker.34Cardiogenicshockan80%in-hospitalmortalityrate.(PercutaneousCoronaryIntervention;PCI)，CABGValvularinsufficiencyischemiaoraninfarct-pulmonaryedemaandhypotension.-ischemiaoftenrespondstomedicaltherapyandthrombolysis.Congestiveheartfailure-Treatmentmayincludenitrates,morphine,diuretics,andACEinhibitors.-DigoxinhasnoroleinacuteCHFduetoischemia.Ventricularrupture-mortalityratesgreaterthan90%.-Itismorecommoninwomen,hypertensivepatients,andthosereceivingNSAIDsorsteroids.35心肌梗塞

處理標準流程心肌梗塞立即施行下列評估：測量生命徵象血氧濃度及飽和度建立靜脈輸液徑路做十二導(dǎo)程心電圖詢問病史理學檢查檢查電解質(zhì)與凝血功能、血清酵素值M：靜脈注射Morphine(當NTG無法緩解疼痛時)O：供給O2mask40%N：服用NTG舌下含片會診心臟內(nèi)科醫(yī)師評估十二導(dǎo)程心電圖通知醫(yī)師出現(xiàn)ST升高或新生LBBB，須疑有心肌受損或心肌梗塞的可能ST下降：心肌缺血、不穩(wěn)定型心絞痛無法診斷之心電圖：無ST或T波之變化，表示可能為危險性低之不穩(wěn)定型心絞痛b阻斷劑