支擴(kuò)診療方案

支氣管擴(kuò)張（咳嗽病）診療方案西醫(yī)病名：支氣管擴(kuò)張中醫(yī)病名：咳嗽病支氣管擴(kuò)張（簡稱支擴(kuò)）是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆性擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰或反復(fù)咯血，易于反復(fù)發(fā)作急性感染，嚴(yán)重者后期可發(fā)展至肺源性心臟病、右心衰竭與呼吸衰竭，其病因與支氣管肺組織感染，支氣管阻塞，全身性疾病，以及支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素有關(guān)，部分患者早年有麻疹、百日咳、肺炎、或肺結(jié)核等病史。西醫(yī)診斷依據(jù)參照《內(nèi)科學(xué)》普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材制定。中醫(yī)診斷依據(jù)參照上海市衛(wèi)生局制定《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》基礎(chǔ)上制定。一、診斷（一）、疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史及發(fā)病特點(diǎn)：起病急，傳變快，病程短，四季發(fā)病，以冬春多見。（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)病癥見咳嗽、吐膿痰、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)，或高熱煩渴、咯血或痰中帶血、舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。（3）主要體征：肺部局部叩診可有濁音，聽診有濕羅音，或有哮鳴音。（4）主要輔助檢查：肺部X線可有炎性改變；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)或中性增多。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照成人2012年發(fā)布《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》。

（1）多有長期咳嗽、咳膿痰病史，部分患者可無咳嗽、咳痰，而僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血。（2）咳嗽，咳大量膿痰，咯血，伴有呼吸困難，部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，常伴有焦慮、發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及生活質(zhì)量下降。在雙肺可聞及濕性羅音,以肺底部最為多見，可聞及哮鳴音或粗大干啰音，可合并杵狀指（趾）。（3）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP升高。（4）X線胸片或高分辨率CT提示支氣管擴(kuò)張和管壁增厚。（5）除外其他疾病所引起的咳痰、氣急、咳嗽和咯血等癥狀。（二）證候診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。支擴(kuò)屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“咯血”、“肺癰”等范疇，支擴(kuò)的病機(jī)重點(diǎn)是痰，熱，瘀，虛，病位在肺，與脾，腎，肝，胃有關(guān)，病情為本虛標(biāo)實(shí)。支擴(kuò)乃經(jīng)年宿疾，痰濕深伏不去，久郁必化熱。痰，熱，瘀是三個病理環(huán)節(jié)，但不是孤立存在的，而是在疾病的發(fā)展過程中，相互兼雜，互為因果的，起著主次不同的作用。痰熱蘊(yùn)肺證：咳嗽氣急，汗出煩躁，咳吐濁痰，呈黃綠色，胸悶脘痞，嘔呃食少，舌苔黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)?；馃醾巫C：高熱不退，咳聲短促，痰多色黃，或痰中帶血、或咯血，口干咽燥，胸悶脅痛，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。3陰虛火旺證：嗆咳氣急，咳嗽，時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，盜汗，口渴欲飲，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。4肺氣不足證：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，惡風(fēng)怕冷，動則氣促，神倦納差，舌淡苔白，脈細(xì)弱而數(shù)。二、治療方案采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法2.1.西醫(yī)治療方法：（1）抗菌治療：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā){2004}285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋格蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單胞菌感染史者或危險(xiǎn)因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單胞菌的抗菌藥物，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑或克林霉素。也可霧化吸入慶大霉素或妥布霉素。（2）可酌情應(yīng)用支氣管舒張劑：祛痰藥物。（3）胸部物理療法：應(yīng)用人力或機(jī)械，包括胸部叩擊、震動、體位引流、機(jī)械輔助的咳嗽、以及氣道震蕩等，以幫助黏痰的排出。體位引流應(yīng)使患肺處于高位，每日2-4次，每次15-30分鐘，同時作深呼吸后用力咳痰，提高引流效果。（4）每年接種一次或兩次流感疫苗或肺炎球菌疫苗。（5）病因治療：病因治療十分重要，如先天或獲得性丙種球蛋白血癥（尤其是IgG或igG亞型缺乏者），應(yīng)定期補(bǔ)充免疫球蛋白。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病常伴發(fā)支擴(kuò)，可口服激素制劑，合用抗真菌藥伊曲康唑等，可減少皮質(zhì)醇用量。其他如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，炎癥性腸病，胃食管反流等引起的支擴(kuò)，都要針對原發(fā)病治療。（6）外科治療：使用于反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血，病變范圍局限在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好的患者?？筛鶕?jù)病變范圍做肺段或肺葉切除術(shù)。2.2中醫(yī)辨證分型治療中醫(yī)藥治療在支擴(kuò)穩(wěn)定期具有重要作用，臨床實(shí)踐中，證型多虛實(shí)夾雜，且不典型，穩(wěn)定期以調(diào)補(bǔ)為主，培土生金以治生痰之源，潤燥養(yǎng)陰以護(hù)陰液，輔以清熱化痰，化瘀通絡(luò)。急性發(fā)作期以清熱，化痰為主，輔以涼血行瘀止血等，若虛實(shí)夾雜，可參照緩解期有關(guān)辨證施治。（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.痰熱蘊(yùn)肺證治法：清熱解毒、宣肺化痰推薦方藥：千金葦莖湯和桔梗湯加減：蘆茅根、黃芩、魚腥草、銀花、連翹、敗醬草、冬瓜仁、生薏仁、桔梗、杏仁、百部、枇杷葉。2火熱傷肺證治法：清肝瀉火、涼血止血推薦方藥：黛蛤散加味：清肝瀉火、涼血止血：青黛、黃芩、丹皮、梔子、海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、生地、大黃、生側(cè)柏、大小薊、當(dāng)歸。3陰虛火旺證治法：滋陰清熱，潤肺止血，化痰止咳。推薦方藥：百合固金湯加減：百合固金湯加減。百合、麥冬、貝母、生地、元參、知母、黃芩、白及、白芍、旱蓮草、阿膠、花蕊石。4肺氣不足證治法：補(bǔ)益肺氣，潤肺止咳推薦方藥：生脈散合沙參麥門冬湯加減：太子參、沙參、麥冬、玉竹、百合、五味子、川貝、陳皮、服苓、甘草、當(dāng)歸、阿膠。根據(jù)我科近年來臨床研究成果顯示，柴秀娟主任醫(yī)師專家門診很多支氣管擴(kuò)張的患者在穩(wěn)定期口服中藥（三個月為一個療程）控制病情，可減少急性發(fā)作、反復(fù)感染的次數(shù)，同時延緩肺功能下降，提高患者的生活質(zhì)量。三、療效評價(jià)（一）、西醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)（參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中國醫(yī)藥科技出版2002年5月第一版）判定標(biāo)準(zhǔn)）1、臨床控制：咳，痰，喘，及肺部體征恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，其他客觀指標(biāo)檢查基本正常。2、顯效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失；若有咯血，則在三天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少二分之一以上。3、有效：咳嗽、咳痰等癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少；若有咯血，則在五天內(nèi)控制消失；若在長期治療中，則咳嗽、咳痰等發(fā)作次數(shù)較前減少。4、無效：臨床癥狀和體征未好轉(zhuǎn)或加重，急性發(fā)作頻繁。無效：10天以上癥狀和體征未減輕或加重者。（二）、中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀，體征消失或基本消失，癥候積分減少大于等于95%（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀，體征明顯改善，癥候積分減少大于等于70%，小于95%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀，體征均有所好轉(zhuǎn)，癥候積分減少大于等于30%，小于70%。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀，體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少小于30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：【（治療前積分-治療后積分）/治療前積分】*100%。（三）、其他療效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及生活質(zhì)量（圣喬治呼吸問卷，SGRQ），一年內(nèi)急性加重次數(shù)，肺功能（FEV%），影像學(xué)檢查。（四）、評價(jià)方法實(shí)施情況：咳嗽病是我科的優(yōu)勢病種之一，2016年度我科共收治咳嗽(支氣管擴(kuò)張)病患者病例約例，有效例，有效率100%，全部執(zhí)行診療方案。采用以上評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法對治療效果進(jìn)行評價(jià)，主要療效點(diǎn)為：以癥狀改善、體征改善,肺功能改善為近期主要評價(jià)指標(biāo)；以患者日常生活能力和活動能力為預(yù)后評價(jià)指標(biāo)，其中對于“痰”指標(biāo)包括了顏色、痰量、痰質(zhì)的改變；咯血的觀察指標(biāo)包括了血液顏色、容量、頻率；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時間、咳嗽的劇烈程度；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。四、難點(diǎn)分析支氣管擴(kuò)張癥患者反復(fù)感染，銅綠假單胞菌的繁殖是支氣管擴(kuò)張急性加重的主要原因。同時反復(fù)應(yīng)用抗生素治療，需進(jìn)一步防止真菌感染。支氣管擴(kuò)張的患者大多伴有咯血，治療血證，應(yīng)針對各種血證的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重而辨證論治。《景岳全書?血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！备哦灾瑢ρC的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>

2.治氣氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣密切相關(guān)，故《醫(yī)貫?血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。

3.治血《血證論?吐血》說：“存得一分血，便保得一分命?！币_(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

臨床上注意與吐血相鑒別：咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄?，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)卵岸嘤形鸽洳贿m或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

血證是涉及多個臟腑組織，而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨(dú)出現(xiàn)，又常伴見其它病證的過程中。中醫(yī)學(xué)對血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認(rèn)識，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1．在中醫(yī)學(xué)對血證的特色理論中，繆希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重視。明代繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝，降氣在治療吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”的治吐血三要法。從歷史的角度看，這是對吐血治法的新發(fā)展，并帶有補(bǔ)偏救弊的性質(zhì)。因此，對文中的“不宜”二字，不能把它絕對化，應(yīng)根據(jù)病情辯證地對待行血—止血，補(bǔ)肝—伐肝、降氣—降火這三對治法。清代唐容川在《血證論》中提出止血、消瘀、寧血．補(bǔ)虛的治血四法。唐氏認(rèn)為吐血之時“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能??必亟為消除，以免后來諸患，故以消瘀為第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法。邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣，陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱?！敝?、消、寧，補(bǔ)治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱，值得臨床借鑒參考。

2．由于中醫(yī)內(nèi)科的血證至少包括鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血，紫斑七個病證，更見于西醫(yī)學(xué)的百余種疾病，故在血證的診斷和治療過程中，于辨證淪治的同時，應(yīng)與西醫(yī)學(xué)的辨病相結(jié)合，以提高療效。

3．據(jù)臨床觀察，火熱與瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀涼血是常用的治法。而在辨證的基礎(chǔ)上加川牛膝，白茅根，仙鶴草等，可以起到引血?dú)w經(jīng)，活血止血的作用。

4．在急性上消化道出血(可表現(xiàn)為吐血及便血)的現(xiàn)代治療中，大黃、白及、云南白藥，三七、地榆等藥常被選用。尤其是大黃，其療效確切，安全無毒?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃具有多方面的止血作用。因此治療急性上消化道出血，大黃常作為首選藥物。可用粉劑，每次3—5克，每日4次，溫水調(diào)服；或?qū)⒋簏S粉調(diào)成糊劑，冷凍，以不凝為度，用量及次數(shù)同上。

5．近年來多種論著對尿血的病因病機(jī)看法較為一致，認(rèn)為主要有熱，濕、瘀、虛，尤以前三者多見。清熱利濕、涼血止血，滋陰降火、養(yǎng)血止血，補(bǔ)脾固腎、益氣攝血三法為治療尿血重要治法。臨床用藥方面，白茅根，小薊、石韋，琥珀等藥，既有止血作用，又可利小便，可酌情選用。五、總結(jié)評估在我科收治的患者中，辯證分型以痰熱壅肺證：肝火犯肺證：肺脾氣虛證：氣陰兩虛證為主，綜合采用中醫(yī)中藥、穴位貼敷、中藥臍療,耳穴埋豆等，再配合西藥抗感染,收縮血管止血,祛痰等治療，療效確切，一般療程在7~14天左右。同時，對患者進(jìn)行持續(xù)健康宣教，深化患者對咳嗽病的認(rèn)識，患者