《放射影像學(xué)在牙體牙髓病學(xué)診療中的應(yīng)用指南》

ICS11.060.01

C05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CHSAXXX—2020

放射影像學(xué)在牙體牙髓病學(xué)診療中的

應(yīng)用指南

Guidelinesforradiologyincariologyandendodontics

（征求意見稿）

2020-XX-XX發(fā)布2020-XX-XX實(shí)施

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布

放射影像學(xué)在牙體牙髓病學(xué)診療中的應(yīng)用指南

1、范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放射影像學(xué)在牙體牙髓病學(xué)診療中的應(yīng)用指南。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有牙體牙髓病科醫(yī)生或診療牙體牙髓病的全科醫(yī)生。

2、總則

本指南共形成了20個(gè)臨床場(chǎng)景，80條推薦意見，基于系統(tǒng)搜集的證據(jù)，專

家組通過德爾菲法形成最終的推薦意見，在這個(gè)過程中，專家組成員對(duì)推薦意見

的適用性(Appropriateness)進(jìn)行了評(píng)分。評(píng)分結(jié)果為1-9分，1~3分提示該推薦意

見通常情況下是不適用的，4~6分提示該推薦意見可能適用，7~9分提示該推薦

意見通常情況是適用的（表1）。

表1推薦強(qiáng)度說明

適宜性分類適宜性評(píng)分具體含義

該放射影像診斷學(xué)方法在對(duì)應(yīng)的臨床場(chǎng)景中

通常適宜7~9分

通常情況下是適用的

該放射影像診斷學(xué)方法在該特定臨床場(chǎng)景中

可能適宜4~6分

可能適用

該放射影像診斷學(xué)方法在該特定臨床場(chǎng)景中

不適宜1~3分

通常情況下是不適用的

3、牙體牙髓病診療中常用影像學(xué)檢查方法

3.1根尖片（Periapicalradiography）與牙合翼片（Bitewingradiograph）

根尖片和牙合翼片在二維層面上展現(xiàn)牙體、根管系統(tǒng)和根尖周牙周組

織形態(tài)及密度，輻射劑量小，費(fèi)用低廉。因其拍攝范圍小，針對(duì)性強(qiáng)，臨

床上最為常用。根尖片對(duì)于一些特殊病例的檢查存在一定的局限性，例如：

在皮質(zhì)骨較厚且骨松質(zhì)多孔區(qū)域存在的根尖周病變易漏診；對(duì)于重度開口

困難、嚴(yán)重顱腦損傷及因系統(tǒng)性疾病或其他病情嚴(yán)重?zé)o法配合、咽反射反

應(yīng)較重和口內(nèi)有重度潰瘍損傷的患者，拍攝根尖片困難。

3.2曲面體層片（Panoramictomography，PTG）

曲面體層片在二維層面上較為全面提供上下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、竇腔、

牙齒等完整的形態(tài)，輻射劑量低、拍攝舒適度高、價(jià)格便宜。與根尖片相

比，曲面體層片經(jīng)常出現(xiàn)成像不對(duì)等的放大和伸長(zhǎng)、在前磨牙區(qū)域與其他

1

解剖結(jié)構(gòu)影像重疊、切牙區(qū)域與頸椎結(jié)構(gòu)影像重疊等，其拍攝需要依賴專

業(yè)的放射學(xué)技師。

3.3口腔頜面錐形束CT（ConeBeamComputedTomography,CBCT）

CBCT在三維層面上呈現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，其成像精準(zhǔn)度明顯優(yōu)于二維成像

技術(shù)，能夠檢測(cè)出根尖片無法檢測(cè)出的牙體及根尖周病變。與根尖片相比，

CBCT輻射劑量增加、拍攝費(fèi)用高。而且，鄰近組織高密度結(jié)構(gòu)和材料也

會(huì)影響其掃描的準(zhǔn)確度，例如牙冠、固定橋、種植體、充填材料、根管內(nèi)

樁核等修復(fù)體經(jīng)常會(huì)干擾牙體牙髓疾病的判斷。

4、放射影像投照的技術(shù)指標(biāo)

4.1面積劑量乘積/視野

面積劑量乘積（DoseAreaProduct，DAP）可用于評(píng)估口內(nèi)X線片和

曲面體層攝影輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?？趦?nèi)X線片拍攝時(shí)可以通過調(diào)節(jié)參數(shù)以達(dá)到

輻射防護(hù)最優(yōu)化原則（AsLowAsReasonablyAchievable，ALARA）。臨

床常用的曲面體層成像主要有三種模式：標(biāo)準(zhǔn)、兒童和正交模式，其DAP

值分別為（57.91±5.32）mGy·cm2,（48.64±7.21）mGy·cm2,（50.73

±5.7）mGy·cm2。標(biāo)準(zhǔn)模式常規(guī)應(yīng)用于成年受檢者，兒童模式可用于兒

童和頜骨外形尺寸較小的成年人，正交模式常應(yīng)用于齲病的診斷。

視野（Fieldofview，F(xiàn)OV）代表CBCT掃描范圍。一般情況下，F(xiàn)OV

越小，輻射劑量越低，同時(shí)也可選擇更高的分辨率。對(duì)于診斷牙體牙髓疾

病合適的CBCT分辨率應(yīng)不超過200μm。FOV取決于探測(cè)器的大小和形狀、

光束投影的幾何位置、校準(zhǔn)光束的能力。總體上講，基于FOV大小，CBCT

可以分為大、中、小三種視野,骨骼和頭頸CBCT（FOV＞15cm）、上下

頜骨CBCT（FOV8-15cm）、牙槽CBCT（FOV<8cm）。與中、大視野

CBCT相比，小視野CBCT輻射劑量低、目標(biāo)明確、空間分辨率高、耗時(shí)

短，可以只掃描到根尖區(qū)域40mm直徑的體積，與根尖片的高度和寬度基

本相似，大大減少輻射劑量。因此，小視野CBCT在牙體牙髓疾病的診療

應(yīng)用中更加廣泛。

4.2放射劑量的考量

2

輻射防護(hù)最優(yōu)化是放射檢查的基本準(zhǔn)則，即在獲取診療所必需影像信

息的前提下盡可能減少患者輻射劑量。常規(guī)口內(nèi)根尖片有效放射劑量為

1.94-9.5μSv，曲面體層片為7.4-24.3μSv。不同視野的CBCT有效放射劑

量不一樣，使用小視野CBCT可以降低放射劑量（表2）。

表2：放射影像診斷學(xué)方法有效輻射劑量

數(shù)字根尖X線片?（1.94-9.5uSv）

牙合翼片?（1.25uSv）

曲面體層片???（7.4-24.3uSv）

CBCT*??????（5-652uSv）

備注：?并不代表倍數(shù)關(guān)系，僅代表輻射劑量相對(duì)增加

*由于CBCT在牙體牙髓臨床診療中的應(yīng)用絕大部分只涉及到中、小視野，故CBCT有效輻

射劑量?jī)H代表中、小視野

5、指南推薦意見

5.1診斷（Diagnosis）

5.1.1齲?。–aries）：診斷齲病的影像學(xué)手段通常為根尖片和牙合翼片。

5.1.2牙髓炎(Pulpitis)：對(duì)初次就診的牙髓炎診斷依據(jù)通常為臨床表現(xiàn)和根

尖片。對(duì)于已確診為牙髓炎且懷疑存在根管解剖變異的患牙，拍攝CBCT

有利于明確根管解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)后續(xù)根管治療。對(duì)于難以確診牙髓炎病因

如牙髓鈣化、牙體吸收，CBCT亦有一定的診斷價(jià)值。

5.1.3根尖周炎(PeriapicalPeriodontitis)：根尖周炎首選影像學(xué)檢查方法為根

尖片。出現(xiàn)以下特殊情況須CBCT輔助檢查：（1）常規(guī)根尖片未能明確原

因的久治不愈型根尖周炎，可拍攝CBCT明確炎癥來源，確診患牙牙位；

（2）行修復(fù)治療后產(chǎn)生間歇性咬合痛的患牙，常規(guī)根尖片無法明確病因；

（3）懷疑存在有上頜后牙根尖周炎造成的上頜竇病變；（4）頜骨囊腫（如

根尖囊腫、鼻腭囊腫）、腫瘤等與根尖周炎的鑒別診斷；（5）不明原因產(chǎn)

生的皮膚竇道，疑為牙源性病變但根尖片未能明確患牙等。

5.1.4牙外傷（TraumaticInjuries）：牙外傷常規(guī)檢查為根尖片。CBCT在牙

外傷診斷應(yīng)用是基于牙齒及頜面部損傷的類型及嚴(yán)重程度：（1）冠根折：

3

當(dāng)根尖片無法判斷折裂線的根尖向延伸時(shí)建議使用CBCT。CBCT可以精確

了解冠根比以及剩余牙齒結(jié)構(gòu)，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?）牙齒脫位

損傷：脫位牙齒位置的移動(dòng)大部分為矢狀方向移動(dòng)，根尖片不能判斷損傷

的嚴(yán)重性，CBCT在這種牙外傷診斷中具有優(yōu)勢(shì)。

5.1.5牙根縱裂（VerticalRootFracture）：懷疑為牙根縱裂的患牙常規(guī)拍攝

根尖片。但CBCT診斷牙根縱裂的靈敏度和特異度均高于根尖片,其三維

影像還可清晰地呈現(xiàn)頰舌側(cè)根折線的具體位置，對(duì)診斷以及治療方案的選

擇具有指導(dǎo)意義。

5.1.6牙根吸收（RootResorption）：牙根吸收常規(guī)檢查為根尖片。CBCT

診斷輕微程度牙根吸收明顯優(yōu)于根尖片，且CBCT可獲取更多與吸收的位

置、體積等相關(guān)的信息，對(duì)于鑒別牙根內(nèi)吸收、外吸收、侵襲性牙頸部外

吸收優(yōu)于根尖片。

5.1.7牙源性上頜竇炎（OdontogenicMaxillarySinusitis）：全口曲面體層片

是牙源性上頜竇炎常規(guī)影像學(xué)檢查方法，可了解牙源性病變與上頜竇的關(guān)

系。若患牙需牙髓治療，可加拍根尖片，以清晰顯示患牙結(jié)構(gòu)。當(dāng)遇到較

為復(fù)雜的牙源性上頜竇炎病例，需要了解根管系統(tǒng)，進(jìn)一步定位病變牙與

上頜竇各壁的情況，判斷預(yù)后情況等，可考慮拍攝CBCT。

5.2首次治療（InitialTreatment）

5.2.1了解根管解剖形態(tài)：初次治療的患牙需先拍攝根尖片，若根尖片發(fā)現(xiàn)

根管形態(tài)異常、治療過程中發(fā)現(xiàn)額外根管或懷疑存在復(fù)雜的根管形態(tài)并可

能影響治療效果時(shí)建議使用CBCT。

5.2.2探查MB2及根管鈣化疏通：上頜第一磨牙近中頰根第二根管MB2具

有較高的發(fā)生率，但由于其本身細(xì)小且鈣化物沉積導(dǎo)致在治療時(shí)易被遺漏。

上頜第一磨牙根管治療前需拍攝根尖片仔細(xì)觀察是否存在MB2根管，若顯

微鏡下觀察髓底無根管入口時(shí)，需結(jié)合CBCT進(jìn)行根管口及入路方向的定

位。對(duì)于鈣化根管，若從根管口到根尖為直線的根管或上段根管鈣化下段

根管尚通暢，可采用CBCT掃描，三維重建設(shè)計(jì)根管通路并利用導(dǎo)航定位

去除鈣化物。

5.2.3牙形態(tài)發(fā)育異常：（1）根尖片懷疑為牙內(nèi)陷的病例建議治療前拍攝

4

CBCT以準(zhǔn)確揭示根管的解剖、內(nèi)陷區(qū)結(jié)構(gòu)及根尖周病損的范圍。（2）雙

生牙、結(jié)合牙、融合牙常因不易自潔而好發(fā)牙髓病或根尖周病，其根管系

統(tǒng)復(fù)雜，存在大量峽區(qū)，單純使用根尖片檢查往往會(huì)低估根管系統(tǒng)復(fù)雜程

度，建議拍攝CBCT以準(zhǔn)確了解根管解剖以利于對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底清理

及充填。

5.3再治療

5.3.1非手術(shù)再治療（NonsurgicalRetreatment）

5.3.1.1器械分離：CBCT相比于根尖片能更準(zhǔn)確地評(píng)估牙本質(zhì)的厚度及

根管彎曲度。對(duì)于器械分離患牙，建議拍攝CBCT定位分離器械，評(píng)估

根管壁厚度及上段根管彎曲度，以權(quán)衡分離器械取出的利弊。

5.3.1.2髓室底穿孔及根管壁穿孔：對(duì)于髓室底穿孔的患牙，顯微鏡下容

易定位和檢查。而對(duì)于根管壁穿孔的患牙，建議拍攝CBCT以準(zhǔn)確評(píng)估

穿孔的范圍、位置，以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。

5.3.1.3根管再治療：若根管治療久治不愈，建議拍攝CBCT確定是否有

遺漏根管及其鈣化程度，評(píng)估根尖周病損范圍及與臨近解剖結(jié)構(gòu)之間的

關(guān)系，以制定合理的治療計(jì)劃。CBCT對(duì)于空隙的檢測(cè)能力明顯優(yōu)于根

尖片，相當(dāng)一部分空隙在根尖片上很難被發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致根管充填質(zhì)量被

高估?；佳栏苤委煶淝矣信R床癥狀，建議拍攝CBCT評(píng)估超充牙膠

與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以評(píng)估不同取出方法的難度和利弊。

5.3.2顯微根尖手術(shù)（EndodonticMicrosurgery）

顯微根尖手術(shù)之前需要熟悉術(shù)區(qū)解剖標(biāo)志及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)（如

下頜神經(jīng)管和上頜竇）之間的關(guān)系，確定牙齒的長(zhǎng)度、角度、位置，根尖

孔和病損范圍的定位，這是術(shù)前計(jì)劃和實(shí)施去骨及截根的關(guān)鍵因素。因此，

實(shí)施顯微根尖手術(shù)前建議使用CBCT輔助制定治療計(jì)劃。

5.4評(píng)價(jià)治療效果，確定失敗因素（OutcomeAssessment）

放射影像是牙體牙髓疾病隨訪、預(yù)后判斷的一種重要的評(píng)估手段。在缺乏

臨床體征或癥狀的情況下，大多數(shù)齲病、牙髓根尖周病和根尖手術(shù)的隨訪評(píng)估

首選的成像方式應(yīng)是口內(nèi)X片，如根尖片、牙合翼片，多顆牙齒同時(shí)隨訪評(píng)估

時(shí)，可選用曲面體層片。如需明確治療失敗的原因如根充不嚴(yán)密、遺漏根管、

5

牙周牙髓聯(lián)合病變、超充、根折等，CBCT在判定方面明顯優(yōu)于根尖片。在出

現(xiàn)臨床癥狀且難以評(píng)估的情況下，可考慮小視野CBCT作為成像方式。

6、特殊人群

6.1兒童：目前應(yīng)用最廣泛影像學(xué)檢查手段仍是根尖片，若家長(zhǎng)或患兒無法

配合固定牙片位置，可考慮拍攝牙合翼片檢查齲損。對(duì)于咽反射敏感的患兒，拍

攝后牙根尖片時(shí)膠片放置位置靠后容易引起惡心，可使用曲面體層片。兒童牙體

發(fā)育異常性疾病如牙內(nèi)陷需要進(jìn)行根管治療、阻生的多生牙需要拔除等，在評(píng)估

利大于弊的情況下可使用CBCT。

6.2孕婦：口腔科影像學(xué)檢查對(duì)孕婦安全性較高，對(duì)胎兒的影響較小。檢查

過程中，即使孕婦沒有鉛服防護(hù)，胎兒所接收的放射劑量仍小于年輻射劑量限制

（1mSv）的1%。盡管口腔科影像學(xué)檢查對(duì)孕婦和胎兒的影響較小，還是建議備

孕前完善口腔檢查和治療，孕期在必要時(shí)于充分的防護(hù)措施下應(yīng)用。

6.3張口困難患者：顳下頜關(guān)節(jié)疾病、腫瘤或外傷導(dǎo)致張口受限，難以放置

根尖片時(shí)，可根據(jù)診斷需要選擇曲面體層片或CBCT。牙源性囊腫或腫瘤患者進(jìn)

行影像學(xué)檢查時(shí)，一般選用曲面體層片或CBCT對(duì)腫瘤、囊腫和牙體組織疾病

聯(lián)合診治。口腔組織對(duì)射線平均耐受量約為6-8周內(nèi)給予60-80Gy，因此對(duì)于惡

性腫瘤需放療治療的患者，在拍攝口內(nèi)片和CBCT時(shí)應(yīng)注意勿超過累積劑量最

大值。

6.4金屬不良修復(fù)體患者：放射性檢查時(shí)，金屬會(huì)造成根尖片、曲面體層片、

CBCT影像偽影，因此，建議患者取下活動(dòng)義齒或拆除不良金屬修復(fù)體，再行影

像學(xué)檢查。

7、讀片

為了能夠正確解讀根尖片、曲面體層片以及CBCT，不僅需要了解三種成像

技術(shù)的原理，而且必須學(xué)習(xí)頜面部硬組織和軟組織正常解剖結(jié)構(gòu)和病變情況下的

特征。臨床醫(yī)生必須全面解讀放射影像所呈現(xiàn)的所有圖像，而不能只解讀目標(biāo)區(qū)

域病變。若臨床醫(yī)生對(duì)影像報(bào)告有疑問，應(yīng)當(dāng)咨詢放射影像科專業(yè)醫(yī)師。

8、總結(jié)：

放射影像學(xué)檢查為牙體牙髓病臨床診斷和治療提供依據(jù)。根尖片因其放射劑

量低、針對(duì)性強(qiáng)且價(jià)格低廉，是常見牙體牙髓疾病診斷、治療、評(píng)估的首選影像

6

學(xué)檢查方法。CBCT相對(duì)于二維成像技術(shù)可以為醫(yī)生提供更精確可靠的解剖學(xué)信

息。臨床醫(yī)生只有在二維影像檢查無法獲得診療所必需信息且評(píng)估利大于弊的情

況下才能使用CBCT（表3）。

表3：各臨床場(chǎng)景下放射影像學(xué)方法推薦意見

序影像學(xué)檢查適宜性

臨床場(chǎng)景有效輻射劑量適宜性分類

號(hào)方法評(píng)分

根尖片?8通常適宜

牙合翼片?9通常適宜

1齲病

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?2通常不適宜

2牙髓炎（初次就診）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

3牙髓炎（無法明確病因）

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????8通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

4根尖周炎（初次就診）

曲面體層片???5可能適宜

CBCT??????1通常不適宜

根尖片?9通常適宜

無法明確病因的久治不愈型牙合翼片?1通常不適宜

5

根尖周炎曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?1通常不適宜

頜骨囊腫、腫瘤等與根尖周

6牙合翼片?1通常不適宜

炎的鑒別診斷

曲面體層片???9通常適宜

7

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

不明原因產(chǎn)生的皮膚竇道疑牙合翼片?1通常不適宜

7

為牙源性病變曲面體層片???8通常適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

8牙外傷（初次就診）

曲面體層片???8通常適宜

CBCT??????5可能適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

9牙根縱裂（初次就診）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

10牙根吸收（初次就診）

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?8通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

11牙源性上頜竇炎

曲面體層片???9通常適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

根管形態(tài)復(fù)雜可能影響治療牙合翼片?1通常不適宜

12

效果曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

13探查MB2及根管鈣化疏通

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

8

根尖片?9通常適宜

牙形態(tài)發(fā)育異常，如牙內(nèi)陷、牙合翼片?1通常不適宜

14

雙生牙、結(jié)合牙、融合牙等曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?8通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

15器械分離

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

16髓室底穿孔

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

17根管壁穿孔

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

根管治療后患牙出現(xiàn)陽性臨

牙合翼片?1通常不適宜

18床指征判斷是否需行根管再

曲面體層片???1通常不適宜

治療

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

牙合翼片?1通常不適宜

19顯微根尖手術(shù)

曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????9通常適宜

根尖片?9通常適宜

常規(guī)齲病、牙髓根尖周病治牙合翼片?1通常不適宜

20

療和根尖手術(shù)隨訪曲面體層片???1通常不適宜

CBCT??????5可能適宜

9