一例阿爾茨海默病患者的護理查房

一例阿爾茨海默病患者的護理查房目錄：相關(guān)知識基本資料病史回顧現(xiàn)病史服藥情況護理評估健康教育護理診斷及措施阿爾茨海默病的概念：阿爾茨海默病:別名‘老年癡呆’，是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆，65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。阿爾茨海默病的病因：1.年齡：年齡越大發(fā)生老年癡呆的幾率越高2.家族史：有家族史的人患病幾率越高3.一些軀體疾病

如甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、癲癇等。不少研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥史，特別是老年期抑郁癥史是該病的危險因素4.頭部外傷

是指伴有意識障礙的頭部外傷，腦外傷作為該病的危險因素也是常見5.其他

比如喪偶、獨居、經(jīng)濟困難、生活顛簸等社會心理因素可成為發(fā)病誘因阿爾茨海默病的癥狀：1.第一階段：1-3年為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問題；社交困難，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時間定向障礙，言語詞匯少等。2.第二階段：2-10年為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠近記憶嚴(yán)重受損，簡單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時間、地點定向障礙。出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话?，常走動不停，可見尿失禁?.第三階段：8-12年為重度癡呆期?；颊咭呀?jīng)完全依賴照護者，嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥?；举Y料姓名：二月年齡：65歲性別：女住院號：054聯(lián)系人：兒入院時間：個人史家族史：無特殊既往史：2型糖尿病，高血壓病，腦梗塞，髖臼骨折，恥骨骨折，頸部挫傷史。入院診斷：1.阿爾茨海默病，混合型。2.2型糖尿病。3.高血壓病。4.髖臼骨折、恥骨骨折及頸部挫傷康復(fù)期。級別：精神一級患者漸起記憶力下降，多疑敏感20年。

病史回顧：時間患者情況治療方法1997年患者漸起記憶力下降，主要表現(xiàn)為敏感多疑，常胡言亂語，不能進行好的溝通。當(dāng)時家人未重視，未給予治療。2011年患者的癥狀加重，記憶力下降明顯，多疑敏感癥狀明顯加重。治療方法具體不詳。病史回顧：

時間患者情況治療方法5月入住敬老院，懷疑敬老院的工作人員對她不好，只對有錢人好等。治療方法具體不詳。4月患者堅稱有人要害她家屬將患者送至醫(yī)院住院治療，診斷為“阿爾茨海默病”予阿立哌唑等藥物治療。

病史回顧：時間患者情況治療方法5月15日患者的病情有所改善?；颊咚椭廖以阂笞≡哼M一步治療。入院時的體格檢查：軀體檢查：T：36.5℃P：60次/分BP:100/60mmHg

身高：154cm體重：43kg?；颊咭庾R清晰，發(fā)育正常，臥床，行為部分限制，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部無畸形，頸部軟，頸部刀割傷處已結(jié)痂，甲狀腺無腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音，腹部平軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱無畸形，四肢活動尚可，肌力弱，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。入院時的體格檢查：精神檢查：患者意識清晰，接觸被動，問答尚切題，存在被害妄想，記憶力減退，情感不穩(wěn)定，計算力差，智能減退，自知力缺如輔助檢查：全胸片檢查提示：兩肺紋理增粗。血常規(guī)顯示：中性細(xì)胞比率74.3%，血紅蛋白101g/L。入院診斷：阿爾茨海默病混合型，2型糖尿病，高血壓病，髖臼骨折，恥骨骨折及頸部挫傷恢復(fù)期?，F(xiàn)病史：時間患者情況治療方法5-16患者入住第二天，臥床，夜間睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。血常規(guī)回報未見明顯異常。余檢查結(jié)果待回報。頡沙坦膠囊；阿卡波糖；倍他司??；艾司唑侖片；血栓通軟膠囊；佐匹克隆片；一清膠囊；利可君片；阿立哌唑口腔崩解片5-17患者入住第三天，臥床，無吵鬧，飲食睡眠正常，尿常規(guī)回報未見明顯異常。目前繼續(xù)降壓治療，改善心腦血管血循環(huán)治療，降脂、升血細(xì)胞，改善睡眠和精神癥狀對癥治療，未見明顯藥物副反應(yīng)?；颊叻幥闆r：藥物名稱藥物劑量藥物作用頡沙坦膠囊80mg1/早降壓銀杏酮脂分散片0.15g1/tid活血化瘀，適用于冠心病、心絞痛艾司唑侖片1mg1/晚抗焦慮、失眠佐匹克隆片7.5mg1/晚抗失眠伏格列波糖0.2mg1/tid降糖藥，適用于2型糖尿病，糖尿病等利可君片40mg2/tid預(yù)防、治療白血球減少癥及血小板減少癥阿立哌唑片10mg1/晚治療精神分裂癥目前情況：患者大部分時間都臥床休息，上午和下午會在護理員的協(xié)助下散步約30分鐘。下午在康復(fù)護士的指導(dǎo)下做一些折紙類的手工活動，晚上在護士的帶領(lǐng)下做一些手指操類的康復(fù)活動?；颊吣壳岸阏?，血壓可控制范圍內(nèi)，睡眠較好，平均8-9小時。被動接觸時態(tài)度溫和，問話能答。因患者年齡較高，聽力障礙，問話有時不答。偶有自語?；颊吲吕渑嘛L(fēng)吹，夏季還蓋毛毯被子，穿長衣長褲；患者怕光，白天要求拉窗簾，晚上要求不可以看到燈光；患者嚴(yán)重缺乏安全感，身邊護理員24小時專護，一旦身邊沒人就會敲打床欄。護理評估：生命體征：T：36.5℃P：70次/分BP:189/78mmHgR：18次/分血糖：7.4mmol/L身高：154cm體重：因患者骨折臥床未測量。聽力：困難飲食：低鹽低脂糖尿病飲食睡眠：入院時偶有4-6小時，現(xiàn)7-9小時排泄：小便正常，偶有便秘皮膚：骶尾部有一處3cm×3cm的色素沉著瘢痕，形狀不規(guī)則過敏史：無自理：臥床，基本不能自理評估單：沖動風(fēng)險評估表：8分高度風(fēng)險噎食風(fēng)險評估表：19分高度風(fēng)險自殺風(fēng)險評估表：18分極高風(fēng)險出走風(fēng)險評估表：5分高度風(fēng)險壓瘡風(fēng)險評估表：8分高度危險跌倒墜床風(fēng)險評估表：8分高度風(fēng)險煩亂行為調(diào)查量表：106分重度改良巴氏指數(shù)評定表：35分嚴(yán)重功能障礙韋氏智力量表測驗：智商48分智力水平低下范圍臨床記憶量表：記憶商數(shù)小于53長谷川癡呆量表：可能有癡呆評估單：老年護理等級評定表:聽力6分：困難；視力4分：部分清楚；壓瘡11分：高度風(fēng)險；噎食5分：有風(fēng)險；溝通10分：溝通障礙；跌倒6分：高度風(fēng)險；自殺11分：高度風(fēng)險；出走4分：中度風(fēng)險。簡易智力狀態(tài)檢查量表測試結(jié)果：總分5分；教育狀況：中專；診段結(jié)果有癡呆表現(xiàn)。護士用住院病人觀察量表測試結(jié)果：社會能力18分；社會興趣14分；個人整潔22分；激怒28分；遲緩16分；抑郁6分；精神病表現(xiàn)8分；總積極因素54分；總消極因素：58分；總分：224分。護理診斷：1.有跌倒墜床的風(fēng)險：與腦梗后軀體移動障礙、骨折等有關(guān)2.有噎食的風(fēng)險：與年老體弱、服精神科藥物及腦血管意外后遺癥、吞咽功能障礙有關(guān)3.有皮膚受損的可能：與大小便失禁、營養(yǎng)不良、頸部挫傷等有關(guān)4.有自殺，自傷的危險：與煩躁、易激惹和年老體弱等有關(guān)5.有沖動暴力行為的危險：與被害妄想、知覺障礙等有關(guān)6.有感染的危險：與霉菌性陰道炎有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：1.急性腦梗塞：與腦梗有關(guān)

2.酮癥酸中毒、糖尿病腎?。号c2型糖尿病有關(guān)

3.高血壓危象：與高血壓有關(guān)

護理診斷：8.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，消耗量過大及攝取量不足有關(guān)9.有語言溝通障礙：與語言中樞功能受損，溝通障礙有關(guān)10.便秘：與不活動，低纖維素飲食，認(rèn)知改變等有關(guān)11.沐浴、進食等生活自理缺陷：與認(rèn)知改變，記憶力缺陷，社會自我感知障礙等有關(guān)12.活動無耐力：與長期臥床有關(guān)13.睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境陌生，不適應(yīng)等有關(guān)14.焦慮：與知識缺乏，擔(dān)心被家人及社會拋棄等有關(guān)15.水腫：與長期臥床有關(guān)16.其他：與思維過程改變，感知覺改變等有關(guān)

護理診斷：有跌倒墜床的風(fēng)險有跌倒墜床的風(fēng)險：與腦梗后軀體移動障礙、骨折等有關(guān)護理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生跌倒護理措施：

1.目前身邊不能離人，上下床，如廁，行走時我們都跟隨她左右攙扶好患者。

2.將常用的物品放在她隨手可得的范圍內(nèi)。

3.根據(jù)的身高和實際需求調(diào)整病床的高度,攙扶其上床休息，拉上床欄。告訴上床后可以拉上床邊護欄，起床時先放下床邊護欄。

護理措施：

5.保持病室光線明亮，地板干燥，如遇擦地面有水漬及時擦干，保持通道無障礙物，墻面要裝有扶手。

6.教會起床三部曲，第一部平臥三分鐘，第二部半臥三分鐘，第三部床邊靜坐三分鐘。下床活動時工作人員不得離50cm范圍外，目光不能離開。7.針對性的對進行防跌倒的的健康教育

8.平時我們也要加強巡視，做好日常生活護理如：我們每天都協(xié)助她洗澡、睡覺等隨時給予必要的幫助。在廁所浴室無扶手的地方，及時的幫助她坐立及起身。護理措施：9.教會和護工如何使用床頭鈴，在發(fā)生意外時可以緊急按床頭鈴或在廁所需要幫助時可按廁所的呼救鈴。10.滿足的生活基本需要，穿衣著裝務(wù)必合身，衣物尺寸，鞋碼要合適。護理診斷：有噎食的風(fēng)險有噎食的風(fēng)險：與年老體弱、服精神科藥物及腦血管意外后遺癥、吞咽功能障礙有關(guān)護理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生噎食護理措施：1.掌握病情及她所吃關(guān)藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，我們每天在她吃飯的時候注意觀察她有無吞咽困難。2.做好飲食護理，吃飯時護理員專人看護。在進餐過程中，護士觀察她的進餐秩序、進食量、進食速度，防止她藏食。進食時守在她的旁邊，勸導(dǎo)她細(xì)嚼慢咽。護士給予去骨剔刺、較軟食物。護理措施：3.護士每天在她吃早飯時不能讓將吃剩的饅頭蛋糕等帶回房間，防止發(fā)生噎食。4.在進食期間，禁止說話保持餐廳的安靜，避免她因說話在進食時發(fā)生嗆咳。5.如一但發(fā)生噎食，應(yīng)立即就地?fù)尵龋捎靡车膽?yīng)急處理流程。護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量，消耗量過大及攝取量不足有關(guān)護理目標(biāo)：保持患者營養(yǎng)均衡護理措施：1.計算BMI=43÷1.542=18.13<18.5（體重過輕）2.根據(jù)的營養(yǎng)需要提供穆奶奶喜愛、富有營養(yǎng)、易消化的飲食，護士給穆奶奶多食新鮮蔬菜、水果、高蛋白的食物。平衡膳食，選擇多樣化，營養(yǎng)合理的食物，宜：粗糧類、大豆制品、蔬菜，忌：糖類、高碳水化合物、動物油脂類食物。

3.向家屬講解飲食的重要性后，她家屬帶來一些牛奶雞蛋等食物，從側(cè)面給予患者補充營養(yǎng)。護理措施：4.根據(jù)的情況，護士每天利用助行椅攙扶她在大廳活動約30分鐘來促進營養(yǎng)物質(zhì)代謝，增加食欲。還要多督促每日多飲水，防止便秘。6.培養(yǎng)規(guī)律的生活習(xí)慣，護士白天帶領(lǐng)她做一些康復(fù)活動來分散她的注意力，盡量讓她白天少睡覺，晚上再睡覺。7.每天吃飯時，護士陪伴在她身邊，給予一個安靜的就餐環(huán)境，有時穆奶奶進食夠快指導(dǎo)病人緩慢咀嚼，勿催促。8.培養(yǎng)規(guī)律的進食習(xí)慣，有時患者食欲不佳，護士耐心勸說其進餐，少食多餐或拿她喜愛的食物給她吃。護理診斷：有皮膚受損的可能有皮膚受損的可能：與大小便失禁、營養(yǎng)不良、頸部挫傷等有關(guān)護理目標(biāo)：保持患者皮膚清潔完整，臥床期間不發(fā)生褥瘡護理措施：1.每日整床時保證床鋪平整，清潔干燥無渣屑，衣服質(zhì)地柔軟寬松2.保持皮膚的清潔干燥：①對易出汗的部位，科室給她買了爽身粉，必要時擦；夏季給她墊涼席等。②較瘦，護士在她的骨骼突起處涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚3.入院時頸部有挫傷，護士每天給她三次碘伏消毒，也督促護理員協(xié)助患者保持頸部清潔。護理措施：4.避免局部長期受壓：①一般白天護士經(jīng)?；颊咔诜?，還專門為穆奶奶做了一個翻身按摩治療單，0.5-1小時翻身一次，每次翻身時護士囑咐她要將身體抬高，避免拖、拉、拽等動作輕抬身體翻身。②骨骼突起部位護士還幫她墊以棉圈。5.定時為按摩受壓處部位：①我們給護理員安排了時間給患者按摩，一天三次，一次至少10分鐘，每天至少半小時，以改善局部血液循環(huán)，促進靜脈回流。②按摩時觀察仔細(xì)，如果的皮膚受壓后出現(xiàn)反應(yīng)性充血時則停止按摩。護理措施：

6.如果被大小便污染，要隨時更換，隨時清洗，防止汗、尿、糞浸漬。7.6月22日臀部出現(xiàn)壓紅，出現(xiàn)一個小水泡，遵醫(yī)囑每天早中晚三次給予金霉素眼藥膏涂抹，囑咐她多左右側(cè)臥位睡覺，不要用手觸碰。6月23日查看患者臀部時水泡已消，繼續(xù)藥膏涂抹。8.護士每天給她溫水擦浴，在擦浴的過程中避免使用溫度過高的水進行擦浴。護士協(xié)助她剪短指甲，勤洗手，防止皮膚被抓撓損傷及感染。護理診斷：有沖動暴力行為的危險有沖動暴力行為的危險：與被害妄想、知覺障礙等有關(guān)護理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生暴力事件護理措施：1.減少誘因因素：有時會緊抓他人的手，護士耐心詢問是不是有什么不適，了解清楚后安撫好患者，應(yīng)盡量滿足其要求。不可大聲訓(xùn)斥穆奶奶讓其松手。此外，要管理好各種危險物品，以免沖動時當(dāng)作攻擊的工具。2.患者教育：護士每天和聊天時教會表達憤怒情緒的適宜方法，以及遇到不開心或者不滿的事情，可以跟工作人員溝通，我們盡可能的將事情解決，不要憋在心里。護理措施：3.良好護患關(guān)系會讓沖動行為降低：當(dāng)護理人員不在身旁時，患者會敲打床欄或者大聲叫喊，護士第一時間到達患者身旁詢問有無不適，向患者解釋剛才有事并道歉，不要責(zé)備為什么敲打東西，當(dāng)仍在大聲叫喊或咒罵時，護理人員應(yīng)鎮(zhèn)靜、放手有話好好說，如緊握拳頭，面部緊張時，在交流過程中要與患者保持一定的距離，防止遭遇患者的突然襲擊。當(dāng)勸導(dǎo)無效時，可以遵醫(yī)囑采取保護性約束。護理措施：4.盡可能不讓與其他患者產(chǎn)生矛盾，尤其同一病室的患者，如已發(fā)生矛盾應(yīng)及時化解矛盾，護士多做心理疏導(dǎo)，必要時可將同病室病友分開。并且加強巡視，尤其是避免夜間患者出現(xiàn)傷人事件。護理診斷：有自殺，自傷的危險有自殺，自傷的危險：與煩躁、易激惹和年老體弱等有關(guān)護理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生自殺，自傷事件護理措施：1.護士每天嚴(yán)密監(jiān)護，觀察患者的情緒，心情等表現(xiàn)，做好班班交接患者情況，定期做自殺風(fēng)險評估表。2.當(dāng)病情不穩(wěn)定時，我們24h專人看護，不得離開我們的視線范圍內(nèi)，每10-15分鐘觀察一次病人活動并作記錄。夜間將她安置在離護士站最近的房間，便于護士夜間觀察。3.提供安全的環(huán)境，防止接觸到可用于自殺的物品，如刀、剪、繩、玻璃、藥物、有毒物品等、電燈開關(guān)等危險品，不讓患者接觸到，以免成為自殺工具。護理措施：4.保證遵醫(yī)囑服藥，護士發(fā)藥時確?；颊叻幒蟛拍茈x開。并且防止病人藏藥，在患者吃藥后護士認(rèn)真檢查患者口腔、口袋，以免病人悄然積存藥物用于自殺。5.護士每天集中管理病人，形影不離，高度警惕，嚴(yán)加防范，每餐及外出返回都做安全檢查。6.康復(fù)護士每天下午都組織康復(fù)活動來給予精神方面的支持。并且鼓勵她多與病友之間交流養(yǎng)身經(jīng)驗，勸導(dǎo)家屬經(jīng)常探視，爭取給予病友和家庭的支持。7.護士和溝通時輕聲細(xì)語，適當(dāng)滿足她的合理要求，必要時可以讓患者宣泄緩解其惡劣情緒。護理診斷：有語言溝通障礙有語言溝通障礙：與語言中樞功能受損，溝通障礙有關(guān)護理目標(biāo)：病人能以改變后的溝通方式表達內(nèi)心感受。護理措施：1.主動的傾聽：假如聽不懂所說的，就讓她再重復(fù)一次，如果這樣會引起她的不滿或反感，就可以用猜測的方式，然后讓她用“對”或“不對”來回答，不過目前患者在和我們溝通時還未出現(xiàn)不滿的情緒。2.適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)：有時我們在與溝通時，如果發(fā)現(xiàn)答非所問，問答不切題時，主動將話語攬過來，及時適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)話題。3。恰當(dāng)?shù)难哉Z：每次與溝通時，要對其有稱呼并且說出自己的身份，說話字短句少，速度要慢，清晰的說出每一個字，語調(diào)護理措施：

溫和，提問時，一次只問一項，由于她年齡偏大，要給她反應(yīng)的時間，當(dāng)她出現(xiàn)疑惑的表情時，再重復(fù)一次問題，以免她忘記所問的問題。4.個性化的交流技巧：每一次與奶溝通完后我們都會記下她此次表達的特殊用語或者動作，這樣下一次我們與她溝通時，就會增加她對我們的好感，提高溝通的質(zhì)量。與溝通過程中，由于認(rèn)知障礙，會不斷重復(fù)同一句話或者詞，我們一定要充分尊重她，不能因為不耐煩而反駁或者呵責(zé)她，答應(yīng)她的事情一定要及時去做。護理措施：5.充分利用非語言方式：我們科制作了詞卡，把一些常問的句子或者詞語加粗加黑的打印在紙上，當(dāng)不能聽懂我們的話時，就拿出詞卡讓她看；又或者利用一些動作、表情或姿態(tài)傳達訊息。6.注意細(xì)節(jié)：缺少安全感，所以安排了固定護理人員陪伴照料，交于注意事項，以便建立有效溝通；在與她交談時，減少背景噪音，耳朵不靈敏。護理診斷：有感染的危險有感染的危險：與霉菌性陰道炎有關(guān)護理目標(biāo)：控制感染使患者恢復(fù)護理措施：1.護士每天遵醫(yī)囑給予一日兩次的碘伏濕敷約20分鐘，每天晚上外用藥邦爾潔外用洗劑30ml，陰道沖洗，bid，連續(xù)使用一周和硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，1粒，陰道用栓劑，qd，自備藥物使用。2.護士每天在如廁后都幫助她清洗一遍會陰。保持會陰的干燥整潔，不使用尿不濕等用物。并在患者解大便后擦紙的方向朝后。護理措施：奶奶的內(nèi)褲衣物等洗好拿去太陽下暴曬至少2小時，再收回。3.護士告知她的家屬帶一些寬松、透氣及吸濕性能良好的棉布內(nèi)褲，另外穆奶奶需要補充維生素C，維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細(xì)菌不易生存。所以讓家屬帶一些橙子和獼猴桃給穆奶奶食用。護理診斷：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腦梗塞：與腦梗有關(guān)護理目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生腦梗賽護理措施：1.防止太過勞累，護士督促她平時多休息，適當(dāng)?shù)倪\動。2.防止情緒暴躁憂郁，盡量滿足她的一些基本要求，康復(fù)護士每天下午都會進行一些康復(fù)活動來轉(zhuǎn)移她的注意力。3.杜絕吸煙，如遇天氣不好，其他男患者在科室內(nèi)吸煙的情況時，護士督促護理員開窗通風(fēng)，并攙扶遠離吸煙區(qū)，避免吸入二手煙傷害到血管內(nèi)膜，從而引起小血管收縮，使官腔變得狹窄，從而容易引發(fā)腦梗賽。

護理診斷：潛在并發(fā)癥

潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、糖尿病腎?。号c2型糖尿病有關(guān)護理目標(biāo)：學(xué)會觀察并控制患者血糖護理措施：1.護士定期給測血糖，如果控制基本的平穩(wěn)，可進行日?；顒?，如果出現(xiàn)癥狀加重或感覺不適，應(yīng)囑其適當(dāng)休息。2.護士每天觀察服用的降糖藥的副作用，如果出現(xiàn)心慌、脈速、出汗、饑餓感等低血糖反應(yīng)時及時匯報醫(yī)生并搶救處理。處理方法為：一旦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即口服能快速升高血糖的食品，如巧克力糖果等。護理措施：3.護士每天隨時監(jiān)測的生命體征，血糖，血酮，尿酮，電解質(zhì)及體重等情況，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。4.護士每天早上給進行口腔及皮膚護理。避免穿過緊的鞋襪，導(dǎo)致足部感染，每天午休起床后予以溫水泡腳。5.嚴(yán)格飲食管理，給予低鹽低脂糖尿病飲食。護理診斷：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥高血壓危象：與高血壓有關(guān)護理目標(biāo)：避免出現(xiàn)誘發(fā)因素護理措施：1.保證合理的休息及睡眠，避免太過勞累，可在護士的攙扶下進行散步，但避免時間過長的劇烈活動。2.平時對待時應(yīng)耐心、親切、和藹、周到。根據(jù)特點，針對性的進行心理疏導(dǎo)。同時護士每天訓(xùn)練她自我控制的能力可以每天堅持服藥。3.在服用降壓藥的過程中，護士協(xié)助坐起或平躺起立時，動作要盡量緩慢，特別是夜間小便時要避免突然起立，以免血壓突然降低引起暈厥。護理措施：4.護士每天給予的飲食中，減少鈉鹽、動物脂肪、刺激性食物的攝入以保持大便通暢。5.囑咐平時避免情緒激動、過度緊張、焦慮及各種不良刺激，以免引起血壓升高。6.囑咐服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。同時護士每天密切觀察療效，如果血壓下降過快，應(yīng)遵醫(yī)囑及時調(diào)整藥物劑量，在血壓長期控制穩(wěn)定后，可按醫(yī)囑逐漸減量，不得隨意停藥。

護理診斷：便秘便秘：與不活動，低纖維素飲食，認(rèn)知改變等有關(guān)護理目標(biāo)：病人能夠保持規(guī)律的排便型態(tài)護理措施：1.鼓勵少食多餐，避免進食過少或食物過于精細(xì)、缺乏殘渣、以避免對結(jié)腸運動的刺激減少。督促護理員做好排便記錄單，注意排便的量、性狀及頻率。2.多給進食高纖維素食物，也讓患者請家屬帶來些水果，有助于排便，例如：香蕉。3.督促和協(xié)助每天多飲水，每日保證喝8杯水，飲水量在1000ml-1500ml。護理措施：4.護士每天觀察非語言性的排便線索。排便的環(huán)境和姿勢盡量方便，免得抑制便意、破壞排便習(xí)慣。

5.平時還要保證排便時的環(huán)境整潔干凈，排便時，要囑咐護理員勿催促。6.每天安排護理員督促并協(xié)助患者定時排便，形成條件反射，建立良好的排便規(guī)律。進行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走向方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，還可協(xié)助其下床慢走，有利于胃腸功能的改變。如遇長時間沒有大便，可遵醫(yī)囑使用必要時應(yīng)用緩瀉劑或灌腸。護理診斷：沐浴、進食等生活自理缺陷沐浴、進食等生活自理缺陷：與認(rèn)知改變，記憶力缺陷，社會自我感知障礙等有關(guān)護理目標(biāo)：病人能夠參與自我護理，在一定程度上可生活自理或協(xié)助下完成。護理措施：1.個人衛(wèi)生：護士協(xié)助早晚漱口，飯前便后洗手，每日梳頭、洗臉、洗腳并清洗會陰。護士還定期給患者洗澡、理發(fā)、洗發(fā)、修剪指甲（洗澡是周二、五，修剪指甲是每周一、三、五，每月20日給予病人理發(fā)）。2.進食護理：每日進食時護士協(xié)助患者進入餐廳，采用集體用餐方式，調(diào)動患者進食氣氛，進餐前用勺子將其食物碾碎變小，首選自己進護理措施：

食，如果她自己完成不了的情況下給予協(xié)助。3.衣著衛(wèi)生及日常儀態(tài)護理：根據(jù)季節(jié)變化及時督促和幫助穆奶奶增減衣服，以免中暑、感冒等。護士幫助其整理衣服，保持衣著干凈，定期更衣，隨臟隨換，衣扣脫落及時縫釘關(guān)心和幫助修飾儀容儀表。護理診斷：活動無耐力活動無耐力：與長期臥床有關(guān)護理目標(biāo)：病人能夠保持最佳活動水平，表現(xiàn)為活動時心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消失。護理措施：1.將常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方，或由護理員協(xié)助。

2.現(xiàn)在可以自己下床行走了，如下床入廁、在大廳內(nèi)用助行器行走、到餐廳用餐等日?；顒?，以能適應(yīng)的范圍為主，以減少能量消耗。3.在夜間，因年齡較大，夜間如廁的次數(shù)較多，將便器放在病室內(nèi)易拿取的地方，方便護理員夜間協(xié)助如廁，以減少休養(yǎng)員下床活動的次數(shù)。護理措施：4.護士指導(dǎo)如何使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。5.鼓勵在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動，護理員每日還為休養(yǎng)員進行肢體按摩，幫助休養(yǎng)員更快的恢復(fù)肢體的活動度護理診斷：睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境陌生，不適應(yīng)等有關(guān)護理目標(biāo)：患者能夠養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,睡眠得到改善護理措施：1.患者剛?cè)朐簳r睡眠不好在4-5小時之間，予以心理疏導(dǎo)后睡眠有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在每天睡眠時間為7-9小時。2.給提供良好的睡眠條件，夜間睡覺時關(guān)閉燈光，保持環(huán)境安靜，避免外界環(huán)境的刺激。3.為使晚間舒適入睡，護士在臨睡前幫助她泡熱水腳。護理措施：4.護士每天做心理護理，減少她白天睡眠時間，防止睡眠規(guī)律倒置。5.指導(dǎo)使用一些促進睡眠的方法如睡前喝熱牛奶。如經(jīng)誘導(dǎo)無效，必要時可遵醫(yī)囑運用鎮(zhèn)靜催眠藥物。6.在入睡后，夜間巡視病房時，護士要輕手輕腳，避免打擾到患者的睡眠。護理診斷：焦慮焦慮：與知識缺乏，擔(dān)心被家人及社會拋棄等有關(guān)護理目標(biāo)：了解患者病情及發(fā)病原因護理措施：1.安排獨立病房，保持病房安靜舒適，避免干擾，囑咐其他患者盡量不要靠近的房間。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心境2.護士幫助制定了短期活動計劃，上午給她做一做手指操，下午帶她在大廳下床走一會，并和其他患者一起做一些能力范圍內(nèi)的康復(fù)活動，如折紙、八段錦來轉(zhuǎn)移她的注意力。3.對于的每日活動，護士要給予她肯定的評價，獎勵食品或是口頭表揚，以示鼓勵，來培養(yǎng)她的信心。護理措施：4.盡量不要讓獨自一人處于一處，護士在交談或接觸時發(fā)現(xiàn)患者情緒低落，有明顯的悲觀情緒波動時，主動開啟新的話題，轉(zhuǎn)移患者注意力，和患者交談一些患者感興趣的話題。5.我們與家屬達成共識，與她家屬協(xié)商多久來探望其一次，