口腔頜面外科-病例書寫及入科培訓(xùn)

口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓(xùn)

2021/6/2711、病歷書寫基本規(guī)范2、無菌操作3、手術(shù)室外科洗手4、常見手術(shù)器械及使用方法5、外科常用的縫合方法2021/6/272

一、病歷書寫基本規(guī)范2021/6/273病歷書寫的意義真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料2021/6/274病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置2021/6/275患者對(duì)病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印2021/6/276病歷書寫基本規(guī)范

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2021/6/277病歷書寫基本規(guī)范

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2021/6/278病歷書寫基本規(guī)范

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

2021/6/279門診病歷舉例（1）主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診。現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。2021/6/2710診斷：左下8冠周炎鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。全身治療抗生素應(yīng)用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒2021/6/2711門診病歷舉例（2）主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。2021/6/2712診斷：右上1牙震蕩治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。2021/6/2713

住院病歷書寫格式2021/6/2714

住院病歷排序1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（逆序）3.入院記錄（再入院或多次入院記錄）4.病程記錄（順序）5.病例討論記錄（順序）6.會(huì)診記錄（逆序）.7.手術(shù)記錄8.麻醉記錄9.麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄10.手術(shù)安全核查表11.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表12.手術(shù)患者交接單13.手術(shù)知情同意書14.各種知情同意書（或告知書）15.化驗(yàn)粘貼單（順序）16.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告(包括XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報(bào)告單)17.心電圖18.病理報(bào)告單19.其他輔助檢查單20.患者入院評(píng)估單21.護(hù)理觀察單22.住院病人入院證2021/6/2715入院記錄的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度2021/6/27162021/6/2717入院記錄的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

2021/6/27182021/6/2719入院記錄的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

2021/6/27202021/6/27212021/6/2722主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如電擊樣疼痛

2．功能障礙：吞咽困難、不能閉眼

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大、下頜骨膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

2021/6/2723主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

2021/6/2724用患者的語言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個(gè)月余”。“被工地跳板擊傷頭面部半日余”“唇裂術(shù)后畸形25年”“先天性唇部裂開8個(gè)月”

2021/6/2725主訴（三）

特殊情況：（1）患者如無癥狀，可用：攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1月。2021/6/2726現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。2021/6/2727現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。2021/6/2728現(xiàn)病史（三）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—瘺管（3）逐漸加重（4）加?。?021/6/2729現(xiàn)病史（四）

5、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。6、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

2021/6/2730包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如：“左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。2021/6/2731舉例（1）6個(gè)月前患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個(gè)月前在門診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進(jìn)一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。2021/6/2732舉例（2）26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱，影響美觀，到我院要求進(jìn)一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。2021/6/2733既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等

2021/6/2734個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。2021/6/2735家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

2021/6/2736體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：2021/6/2737體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：2021/6/2738實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查2021/6/2739病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2021/6/2740病歷書寫基本規(guī)范

住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄2021/6/2741病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。2021/6/27422021/6/2743病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2021/6/2744病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。2021/6/2745病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。2021/6/2746病歷書寫基本規(guī)范

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求---病程記錄的要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。2021/6/27472021/6/2748病歷書寫基本規(guī)范

第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2021/6/2749病歷書寫注意事項(xiàng)用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出2021/6/2750病歷書寫注意事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？2021/6/2751病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名2021/6/2752病歷書寫注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名2021/6/2753三級(jí)查房?jī)?nèi)容主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量2021/6/2754三級(jí)查房?jī)?nèi)容主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果2021/6/2755三級(jí)查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容2021/6/2756入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等2021/6/2757入院記錄書寫要求（2）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目初步治療措施初步診斷2021/6/2758病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病?；颊吒鶕?jù)病情隨時(shí)書寫，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次2021/6/2759病程記錄書寫要求（2）及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄2021/6/2760病程記錄書寫要求（3）病危患者每日的病程記錄要反映上級(jí)醫(yī)師的意見2021/6/2761三級(jí)查房記錄書寫要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等2021/6/2762主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房2021/6/2763主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑2021/6/2764主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次2021/6/2765主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求病危者——每天病重者——48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)2021/6/2766上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后2021/6/2767

二.口腔外科的無菌操作2021/6/2768無菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備

戴工作帽法

戴口罩法

2021/6/2769七步洗手法--1掌心對(duì)掌心搓擦2021/6/2770七步洗手法--2掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦2021/6/2771七步洗手法--3手指交錯(cuò)掌心對(duì)掌心搓擦2021/6/2772七步洗手法--4兩手互握互搓指背2021/6/2773七步洗手法--5拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦2021/6/2774七步洗手法--6指心在掌心中摩擦2021/6/2775無菌技術(shù)基本操作法無菌持物鉗的使用無菌容器的使用2021/6/27762021/6/2777無菌持物鉗的使用

種類

臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種目的

用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。

2021/6/27782021/6/2779注意事項(xiàng)1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無菌鉗時(shí)不能低于腰部。4打開包裝后的干鑷子.持物鉗4小時(shí)更換。5檢查包裹無破損.潮濕.3M膠帶是否變色。6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。2021/6/2780無菌容器的使用

2021/6/27812021/6/27822021/6/27832021/6/27842021/6/2785注意事項(xiàng)1打開無菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣污染。3無菌容器打開后記錄開啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為24小時(shí)。2021/6/2786

三.手術(shù)室洗手規(guī)范步驟2021/6/2787外科手消毒揉搓法時(shí)間要求外科洗手消毒整個(gè)過程不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘2021/6/2788一、儀表1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。2021/6/2789二、用物指甲剪、洗手液、消毒液、無菌毛巾或一次性消毒紙巾。2021/6/2790三、操作步驟1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。2021/6/27912、修剪指甲，流動(dòng)水下清除污垢。2021/6/27923、清洗雙手：流動(dòng)水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。2021/6/27932021/6/27942021/6/27952021/6/27962021/6/27972021/6/27985、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。2021/6/27996、擦干手、手臂：取無菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上→另一只手握住兩角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。2021/6/271007、最后再取2ml洗手消毒液。2021/6/27101⑵掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉。2021/6/27102⑶雙手沿指縫進(jìn)行搓揉。2021/6/27103⑷彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉。2021/6/27104⑸一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。2021/6/27105⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。2021/6/271067、雙手懸空置胸前。2021/6/27107

四.外科常用手術(shù)器械和使用方法2021/6/27108

手術(shù)刀2021/6/27109

手術(shù)剪

線剪組織剪拆線剪2021/6/27110正確持手術(shù)剪的姿勢(shì)

正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖

2021/6/27111

五.外科縫線的基本知識(shí)和縫合方法2021/6/27112分期時(shí)間主要生理表現(xiàn)縫線張力需求急性炎癥反應(yīng)期0-5天血漿、血小板聚集、白細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞聚集，消滅細(xì)菌。需縫線提供100%張力。纖維增生期5-14天成纖維細(xì)胞分泌的膠原開始沉積，形成纖維素，增加傷口的張力支撐，同時(shí)刺激成纖維細(xì)胞進(jìn)一步增生。纖維膠原已形成，但縫線提供張力仍很重要。纖維塑形期14-60天與前期沒有明確分界，膠原調(diào)整塑形，切口張力支撐不斷增加。縫線的張力作用逐漸下降，直至全部消失。切口愈合的分期2021/6/27113組織結(jié)構(gòu)一期二期三期舌頭0-11-33-9內(nèi)臟器官0-55-1414-60皮膚0-55-1414-60肌肉、筋膜0-77-2828-90骨骼