補(bǔ)充醫(yī)療-課件

團(tuán)體補(bǔ)充住院醫(yī)療（230）產(chǎn)品介紹團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷部

230補(bǔ)充醫(yī)療-新目錄與230有關(guān)的幾個(gè)概念保險(xiǎn)責(zé)任與投保規(guī)則方案設(shè)計(jì)探討230補(bǔ)充醫(yī)療-新

既往癥保單生效前患有的已知或應(yīng)該知道的疾病和癥狀,如已明確診斷,長(zhǎng)期治療未間斷;已明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥;未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀持續(xù)存在。免賠額為盡可能降低保費(fèi),避免處理賠款產(chǎn)生的管理費(fèi)用超過(guò)賠款額,在條款中設(shè)定免賠額，具體又分為每次免賠額和累計(jì)免賠額。

230補(bǔ)充醫(yī)療-新責(zé)任免除被保險(xiǎn)人的理賠申請(qǐng)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi),保險(xiǎn)人有權(quán)依據(jù)法律和合同約定拒絕給付保險(xiǎn)金。限額給付即最高給付限額。它可分為每個(gè)被保險(xiǎn)人的最高限額、客戶公共的最高限額等，保險(xiǎn)公司在限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

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給付比例為控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度支出,促進(jìn)被保險(xiǎn)人節(jié)約開支,通常以一定的比例給付保險(xiǎn)金,剩余未給付部分由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān),即自付額。

先期給付按照損失補(bǔ)償原則,對(duì)于在多個(gè)保險(xiǎn)人同時(shí)承保醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),應(yīng)按照份額給予分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)責(zé)任.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為基本保險(xiǎn),商業(yè)健康保險(xiǎn)一般在社保的先期給付的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充。230補(bǔ)充醫(yī)療-新

醫(yī)療的合理性醫(yī)療保險(xiǎn)承保的醫(yī)療診治是指合理和必需的診治手段和藥品開支.合理醫(yī)療是指一般醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療項(xiàng)目,時(shí)間和費(fèi)用.不包括超前的高精尖的檢查治療項(xiàng)目,也不包括正在試驗(yàn)和研究的醫(yī)療手段,檢測(cè)方法,用藥和治療。

過(guò)度醫(yī)療超出治療疾病所必需的治療,如治療方法不屬于治療相應(yīng)疾病必需的;頻繁使用超出治療的需求;超劑量用藥。230補(bǔ)充醫(yī)療-新定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量較高,管理良好,屬當(dāng)?shù)厣绫６c(diǎn),信譽(yù)較好,與本公司簽訂合作協(xié)約的醫(yī)院。

認(rèn)可醫(yī)院當(dāng)?shù)貙I(yè)水平較高的,被社保指定的,與本公司還無(wú)合作協(xié)約的醫(yī)院.在特殊情況下如急診通知公司為公司認(rèn)可的就診醫(yī)院。230補(bǔ)充醫(yī)療-新目錄與230有關(guān)的幾個(gè)概念保險(xiǎn)責(zé)任與投保規(guī)則方案設(shè)計(jì)探討230補(bǔ)充醫(yī)療-新產(chǎn)品特色與優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)更體貼、專為減輕醫(yī)保人群住院后個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)保障更全面，涵蓋了醫(yī)保政策中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)合理自付費(fèi)用充分考慮需求，為客戶量身定做不同的支付比例和支付范圍國(guó)家政策支持，保費(fèi)稅前列支投保人可以根據(jù)企業(yè)員工的需要，自主地選擇基本部分保障或加選可選部分保障。作為主險(xiǎn)可與多種險(xiǎn)種搭配，制定完善的福利保障計(jì)劃230補(bǔ)充醫(yī)療-新超過(guò)大病統(tǒng)籌封頂線部分參加大病統(tǒng)籌的被保險(xiǎn)人醫(yī)保起付線醫(yī)保封頂線大病封頂線醫(yī)保規(guī)定個(gè)人自負(fù)部分大病統(tǒng)籌自負(fù)部分

對(duì)圖中陰影部分（符合醫(yī)保規(guī)定并由被保險(xiǎn)人自付的各項(xiàng)合理醫(yī)療費(fèi)用）扣除免賠額后按約定比例賠付。保障范圍230補(bǔ)充醫(yī)療-新被保險(xiǎn)人住院進(jìn)行治療，本公司就符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用按本合同約定的支付范圍和支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付以本合同約定的保險(xiǎn)金額為限。應(yīng)客戶要求可加設(shè)公共保額，被保險(xiǎn)人累計(jì)賠付超過(guò)個(gè)人保額后進(jìn)入公共保額。保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)期限一年*不保內(nèi)容：自費(fèi)項(xiàng)目與費(fèi)用、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付費(fèi)用（含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金）230補(bǔ)充醫(yī)療-新被保險(xiǎn)人限制只有參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體員工，才可以作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的投保年齡為16—75周歲。60周歲以上人員占全體參保人員的比例小于25%。配偶、子女不得作為連帶被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)由社保局組織統(tǒng)一投保時(shí)沒(méi)有年齡和超齡人員比例限制，但須提供社保局開具的參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員清單。承保對(duì)象凡參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體都可以作為投保人為其已經(jīng)參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工投保本保險(xiǎn)。230補(bǔ)充醫(yī)療-新投保人數(shù)限制最低投保人數(shù)20人。人數(shù)少于50人的團(tuán)體,投保時(shí)需提供醫(yī)保報(bào)表。嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)表的人數(shù)承保,不得增加或減少（即不接受退休人員投保）；人數(shù)大于50人的團(tuán)體參保人數(shù)不能低于團(tuán)體實(shí)際在職人數(shù)的90%。如果是社保局統(tǒng)一投保，且要求保險(xiǎn)公司不得拒保的，需能保證參加補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員總數(shù)與參加社保的參保人員總數(shù)之比不低于80%。230補(bǔ)充醫(yī)療-新保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)本合同的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司共同書面約定的支付范圍和支付比例確定。一經(jīng)確定，在該保單年度內(nèi)不得變更。本合同的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)投保人與本公司約定的支付范圍和支付比例確定，并在本合同中載明。保險(xiǎn)費(fèi)分為年交、半年交、季交和月交。分期交納保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的交費(fèi)日期交納其余各期的保險(xiǎn)費(fèi)。230補(bǔ)充醫(yī)療-新費(fèi)率表(已參加大病統(tǒng)籌)保險(xiǎn)金額免賠額

給付比例50%80%85%90%1萬(wàn)3005585909450044667074800395961651000355256595萬(wàn)300609299104500487579838004366707410003961646810萬(wàn)30061961011085005178838780046707478100042646872230補(bǔ)充醫(yī)療-新各年齡段費(fèi)用比例年齡（周歲）加費(fèi)系數(shù)20-300.831-401.041-501.551-602.061—652.566—703.071—753.5超齡人員費(fèi)率為在職人員費(fèi)率乘以加費(fèi)系數(shù)230補(bǔ)充醫(yī)療-新對(duì)于首次投保時(shí)保險(xiǎn)期限不足一年的，可按一年期費(fèi)率的一定比例收取保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下保險(xiǎn)期限三個(gè)月四個(gè)月五個(gè)月六個(gè)月七個(gè)月收費(fèi)比例40%50%60%70%75%保險(xiǎn)期限八個(gè)月九個(gè)月十個(gè)月十一個(gè)月十二個(gè)月收費(fèi)比例80%85%90%95%100%230補(bǔ)充醫(yī)療-新健康告知投保人數(shù)\年齡16-40周歲41-50周歲51-75周歲20—50人告知告知告知51—100人免告知告知告知101—300人免告知免告知告知301人以上免告知免告知告知投保人或被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同或該被保險(xiǎn)人資格；對(duì)于本合同或該被保險(xiǎn)人資格解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。社保統(tǒng)保情況下，被保險(xiǎn)人不需提供健康告知。230補(bǔ)充醫(yī)療-新除外責(zé)任團(tuán)體單獨(dú)投保時(shí)的除外責(zé)任：投保前患有惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗蚣?jí)以上）、心肌梗塞、高血壓病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、支氣管哮喘、肺心病、腦血管疾病、慢性肝炎、糖尿病、類風(fēng)濕疾病、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、慢性腎臟疾病、先天性疾病、精神病、癲癇、特定傳染病、艾滋病、性病或投保時(shí)正患病住院的醫(yī)療費(fèi)用。社保統(tǒng)保時(shí)，以社保規(guī)定為準(zhǔn)。230補(bǔ)充醫(yī)療-新其他規(guī)則特殊病門診：如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定其屬于基本醫(yī)保支付的范疇，則特殊病門診屬于團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，賠付比例與住院賠付一致。230補(bǔ)充醫(yī)療-新保險(xiǎn)特點(diǎn)投保對(duì)象：已經(jīng)參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體保障范圍：

1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)住院治療；

2、責(zé)任在符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定內(nèi)；

3、對(duì)由被保險(xiǎn)人自付的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式：按合同約定的支付范圍和支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，以約定的累計(jì)給付保險(xiǎn)金額為限。保費(fèi)低、保障高專為減輕醫(yī)保人群住院后個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)充分考慮不同需求，為客戶量身定做不同的支付比例和支付范圍國(guó)家政策支持，保費(fèi)列入成本（財(cái)社[2002]18號(hào),財(cái)企[2003]61號(hào)）230補(bǔ)充醫(yī)療-新核保定價(jià)所需資料所需要的信息，按照保障內(nèi)容不同有所不同，一般包括：投保單位的基本情況（按照投保書的內(nèi)容）：企業(yè)性質(zhì)、行業(yè)性質(zhì)、人事管理與薪酬制度等投保單位原有醫(yī)療制度和支出情況（近三年）原有醫(yī)療保障制度：享受對(duì)象、報(bào)銷范圍與比例等等；近三年醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用支出的情況：分年度職工人數(shù)、住院人次數(shù)、住院費(fèi)用、平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)、門診總?cè)舜螖?shù)、總費(fèi)用等近三年投保單位嚴(yán)重疾病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生和使用情況上一年度醫(yī)保繳費(fèi)明細(xì)職工就診醫(yī)院的情況投保單位和參保人群對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期望230補(bǔ)充醫(yī)療-新230醫(yī)保項(xiàng)目230標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品參保人數(shù)20人以上，全員20人以上，50人以上90%保險(xiǎn)對(duì)象不受限制75歲以上拒保保險(xiǎn)責(zé)任起付標(biāo)準(zhǔn)按大連醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行可自行確定封頂線可自行確定賠付比例90%可自行確定50%-90%除外責(zé)任無(wú)有，按常規(guī)理賠方式定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算人工受理生效時(shí)間隔月1日生效可商定保費(fèi)80元/人/年按年齡段，略貴230公司標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品與230醫(yī)保項(xiàng)目產(chǎn)品的比較230補(bǔ)充醫(yī)療-新補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用：1728元——（2220—300）×90%個(gè)人自付費(fèi)用：492元——(300+192)

舉例：職工甲(35歲)，突發(fā)急病住院，送至長(zhǎng)春路醫(yī)大附屬一院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用8000元(全部符合醫(yī)保報(bào)銷范圍)，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷多少?個(gè)人自付多少?

醫(yī)院門檻費(fèi)：1200元

社保報(bào)銷比例：85%

社保報(bào)銷費(fèi)用：5780元——（8000-1200）×85%

個(gè)人自付費(fèi)用：2220元——(1200+1020)若該員工投保我司標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充醫(yī)療，免賠額300元,報(bào)銷比例90%,請(qǐng)計(jì)算自付部分.結(jié)論：該員工在此次患病治療中，個(gè)人僅承擔(dān)了492元的醫(yī)療費(fèi)用.94元的保費(fèi)為員工結(jié)省1728元.員工若投保我司大連補(bǔ)充醫(yī)療呢?230補(bǔ)充醫(yī)療-新目錄與230有關(guān)的幾個(gè)概念保險(xiǎn)責(zé)任與投保規(guī)則方案設(shè)計(jì)探討230補(bǔ)充醫(yī)療-新免賠額/起付線設(shè)置每次免賠年度免賠賠付比例設(shè)置總保額設(shè)置230補(bǔ)充醫(yī)療-新公共保額設(shè)置及收費(fèi)除外責(zé)任靈活處理可與哪些險(xiǎn)種搭配230補(bǔ)充醫(yī)療-新影響銷售的關(guān)鍵1、銷售人員的社保知識(shí)2、客戶對(duì)社保、財(cái)務(wù)政策的認(rèn)識(shí)3、對(duì)客戶需求的深層分析4、提高攻克關(guān)鍵人物的技能5、利用醫(yī)療數(shù)據(jù)充實(shí)說(shuō)服力230補(bǔ)充醫(yī)療-新目標(biāo)市場(chǎng)定位-已參加醫(yī)保的企事業(yè)單位目標(biāo)客戶需求分析改制的企事業(yè)單位（如科研院所）國(guó)有大中型企業(yè)大中型外資/三資企業(yè)中小外貿(mào)企業(yè)中小IT科技企業(yè)維持醫(yī)改前的保障水平減少自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定人才的需要完善員工福利保障制度吸引和穩(wěn)定人才需要減輕醫(yī)療費(fèi)用支出充分利用4%免稅政策固定風(fēng)險(xiǎn)/穩(wěn)健財(cái)務(wù)/減輕管理成本*謹(jǐn)慎或避免介入:機(jī)關(guān)、民企-服務(wù)業(yè)、非壟斷性國(guó)營(yíng)企業(yè)、民企-加工和普通產(chǎn)品制造業(yè)230補(bǔ)充醫(yī)療-新險(xiǎn)種組合組合特色市場(chǎng)分析230+重疾在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，可減輕重大疾病引起的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，幫助患者康復(fù)有一定的購(gòu)買需求，認(rèn)為僅購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法滿足需要，但經(jīng)濟(jì)實(shí)力一般的企事業(yè)單位230+住院安心在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，可補(bǔ)償因住院產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、雜費(fèi)等支出230+重疾+住院安心在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，既可以減輕重大疾病引起的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又可防范疾病造成經(jīng)濟(jì)損失，提供全面的醫(yī)療保障需要全面的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的企事業(yè)單位230+重疾+住院安心+意外傷害+意外醫(yī)療+一年定期壽險(xiǎn)提供含意外、疾病的綜合保障當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇意外或疾病等天災(zāi)人禍時(shí)，為家庭提供穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)保障，增強(qiáng)家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力需要全面、綜合的保障，且經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的企事業(yè)單位230補(bǔ)充醫(yī)療-新Q&A230補(bǔ)充醫(yī)療-新我市的一企業(yè)職工，因病住三級(jí)醫(yī)院40天，發(fā)生費(fèi)用總計(jì)50000元，其中床位費(fèi)1400元，藥品費(fèi)24000元（其中乙類藥品費(fèi)為20000元，目錄外自費(fèi)藥品費(fèi)為800元），檢查治療費(fèi)24600元（其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付部分費(fèi)用的診療費(fèi)為3000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可以支付的診療費(fèi)為500元）請(qǐng)計(jì)算該職工此次住院個(gè)人須承擔(dān)多少費(fèi)用？若該企業(yè)投保你設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)方案（保險(xiǎn)金額1萬(wàn)，300元免賠額，90%賠付）請(qǐng)問(wèn)該員工醫(yī)療費(fèi)用中有多少屬于補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍？該員工投保后可獲得多少賠款？案例計(jì)算注：三級(jí)醫(yī)院起付線850元，報(bào)銷比例85%，床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)30元/天，乙類藥品按20%自付后進(jìn)入統(tǒng)籌，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目按25%自付后進(jìn)入統(tǒng)籌。封頂線5萬(wàn)元。230補(bǔ)充醫(yī)療-新a.目錄外自費(fèi)藥品800元b.超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)1400-30*40=200元c.基本醫(yī)療保