主要慢病管理率課件

4.1主要慢病管理率

41主要慢病管理率4類主要慢病高血壓

糖尿病

惡性腫瘤

心腦血管病

41主要慢病管理率評分標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)≧

70%：滿分指標(biāo)<70%:

得分為（實(shí)際率/0.7）×總分41主要慢病管理率慢病的系統(tǒng)性管理

群體監(jiān)測群體行為干預(yù)個體有登記建檔個體的隨訪41主要慢病管理率高血壓患者健康管理41主要慢病管理率（一）高血壓篩查首診測壓：轄區(qū)內(nèi)≥

35歲常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時為其測量血壓，并做好記錄。41主要慢病管理率（二）高血壓患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案

2.隨訪干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，監(jiān)測血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。41主要慢病管理率高血壓患者健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。41主要慢病管理率2型糖尿病患者

健康管理41主要慢病管理率二、服務(wù)內(nèi)容（一）2型糖尿病篩查首診測糖：轄區(qū)≥

45歲常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄。41主要慢病管理率高危人群：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。41主要慢病管理率（二）糖尿病患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案2.隨訪干預(yù)將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。41主要慢病管理率2型糖尿病患者健康檢查

在患者知情選擇前題下，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢。41主要慢病管理率對社區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者進(jìn)行核實(shí)和補(bǔ)充報(bào)告信息；對首次隨訪患者進(jìn)行建檔；并對歷年惡性腫瘤現(xiàn)患病人進(jìn)行復(fù)訪；給予康復(fù)和規(guī)范治療的指導(dǎo)；督促患者按時接受醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)；給予晚期患者適當(dāng)醫(yī)療照顧；上網(wǎng)錄入隨訪結(jié)果。惡性腫瘤管理的工作內(nèi)容41主要慢病管理率

首次隨訪要求核實(shí)患者的情況并為患者建立健康檔案，同時開展健康教育和心理疏導(dǎo)，為患者和家屬提供護(hù)理、康復(fù)、治療、膳食等方面的指導(dǎo)，可以與患者建立信任，為后續(xù)隨訪打下良好基礎(chǔ)，因此，初訪必須上門隨訪。首次隨訪41主要慢病管理率根據(jù)上次隨訪的病人情況確定隨訪?？ㄊ显u分80分及以上者，至少12個月隨訪一次；50~70分以上者，至少6個月隨訪一次；40分及以下者至少3個月隨訪一次；對無法聯(lián)系的“戶口空掛”病例每年要進(jìn)行2次戶口核對。

復(fù)訪時間間隔41主要慢病管理率心腦血管病的社區(qū)管理41主要慢病管理率隨訪和管理內(nèi)容●對患者進(jìn)行健康教育1-3次/季度●對患者進(jìn)行血壓監(jiān)測1-3次/季度●對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測1-3次/季度●對患者進(jìn)行血脂監(jiān)測1-3次/季度體檢41主要慢病管理率病人教育一．

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓患者掌握以下知識：1．什么是冠心病/腦卒中？2．冠心病/腦卒中的危險因素有哪些？3．冠心病/腦卒中的主要癥狀4．冠心病/腦卒中的危害：41主要慢病管理率非藥物治療/干預(yù)

糾正不良飲食習(xí)慣